髄膜炎菌感染症はどのように診断されますか？

髄膜炎菌性鼻咽頭炎の単独症例では、病徴がみられないため臨床診断は困難であり、常に細菌学的確認、すなわち鼻咽頭粘液からの髄膜炎菌培養の採取と分類が必要となります。

髄膜炎菌感染症および髄膜炎菌血症の典型的な症例における臨床診断はそれほど難しくありませんが、出血性発疹や中枢神経系障害を伴う多くの疾患と多くの類似点が見られる場合があります。髄膜炎菌性髄膜炎は、他の化膿性原発性髄膜炎との臨床的な鑑別が困難であるため、全身性髄膜炎菌感染症の診断は検査によって確定診断することが重要です。特に、血液中の急性炎症性変化は、ウイルス感染症との鑑別診断において重要です。髄膜炎菌性髄膜炎の診断には、脳脊髄液検査が不可欠です。

髄膜炎菌感染症の臨床検査は、微生物学的手法、RLA法、PCR法を用いて行われます。髄膜炎菌は血液および脳脊髄液から細菌検査で検出できますが、細菌検査のデータは概算です。髄膜炎菌の培養分離は最も信頼性の高い方法ですが、その結果は多くの要因に左右されます。

• 脳脊髄液および血液を採取する前に抗生物質を使用すると、播種率が 2 ～ 3 倍減少します。
• 材料は採取後すぐに（冷蔵せずに）研究室に届けることが重要です。
• 高品質の栄養培地を使用する場合、実際に肯定的な結果が出る頻度は 30 ～ 60% です。

脳脊髄液中の髄膜炎菌抗原の検出に使用される RLA により、陽性結果の頻度が 45 ～ 70% に増加し、最終的に PCR により 90% 以上の患者で診断を確定することができ、抗生物質は陽性結果の頻度に影響を与えません。

病原体の培養を行うことで、抗菌薬に対する感受性を判断し、必要に応じて病因療法を修正することができます。

髄膜炎菌感染症の免疫学的診断（RPHA）は、抗体が発症後3～5日目以降に検出されるため、補助的な重要性しかありません。ペア血清検査は信頼性が高く、患者の40～60%で4倍の力価上昇が検出されますが、3歳未満の小児では20～30%以下です。

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他の専門医に相談する適応

神経科医との相談 - 頭蓋内合併症が疑われる場合は CNS 病変の性質を明らかにし、疑わしい症例では診断を明確にします。

脳内の容積測定プロセスとの鑑別診断が必要な場合（膿瘍、硬膜上炎、腫瘍など）は、脳神経外科医に相談してください。

視覚器官の損傷または中枢神経系の容積形成の疑いがある場合（眼底検査）は、眼科医に相談してください。

聴覚分析器の損傷（第 VIII 脳神経の神経炎、迷路炎）の場合、耳神経科医に相談してください。

重度の心臓障害（心内膜炎、心筋炎、心膜炎）の臨床的および心電図的兆候がある場合には、心臓専門医に相談してください。

生命維持機能に支障がある兆候がある場合、中心静脈カテーテル挿入が必要な場合は、蘇生担当者に相談してください。

髄膜炎菌感染症および敗血症の重症度の診断と評価

敗血症を引き起こす小児感染症の中で、髄膜炎菌血症は特に顕著です。髄膜炎菌性敗血症の疑いがある場合、早期発見と治療が死亡率の低下につながります。

1966年以来、髄膜炎菌感染症の重症度を判定するために、25以上のスコアリングシステムが提案されてきました。いずれも、髄膜炎菌感染症が疑われる小児の入院時に評価できるよう設計されています。そのほとんどは、幅広い小児集団に合わせて開発・適応されています。これらのスケールで使用される指標には、臨床変数、検査値、またはその両方が含まれます。

以下に、死亡した患者のグループで有意に多く見られた臨床基準と検査基準を示します。

死亡率に関連する臨床的および生理学的変数（Leteurtre S. et al., 2001）

臨床的特徴	検査指標
髄膜炎なし	BE - 過剰塩基 ↓
1歳	C反応性タンパク質（CRP）↓
点状出血の有病率	血小板 ↓
発疹要素間の間隔X	カリウム↑
機械的人工呼吸器の必要性	白血球（4 x 10 9 /l）↓
冷たい肌	血小板対好中球比 < 40
心拍数T	グルコース↓
昏睡（GCS < 8）	フィブリノーゲン（E5R）↓
最近数時間で悪化	乳酸↑
オリ・グリア	PTまたはAPTT（正常範囲の1.5以上）
難治性低血圧	プロカルシトニン↑
チアノーゼ	正常な髄液値
皮膚温度と体幹部温度の差が3℃を超える	インターロイキン-6↑
PRISM 2と	PG I活性化阻害剤↑
	クレアチンキナーゼ↑
	トロポニン↑
	副腎皮質刺激ホルモン↑

最近公開された比較分析では、さまざまな尺度が一般的に使用されている PRISM 尺度と比較され、PRISM 尺度が最も優れていることが判明しました (Leteurtre S. étal、2001)。

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グラスゴー髄膜炎菌性敗血症予後指数

グラスゴー髄膜炎菌性敗血症予後スコア（GMSPS）

（Leclerc F.他、1987年；Sinclair JF、1987年；Thomson APJ、1991年）

グラスゴー髄膜炎菌性敗血症予後スコア（GMSPS）は、髄膜炎菌性敗血症を患い、死亡リスクが高く、より集中的な治療を必要とする小児を特定できる。

インジケータ	意味	ポイント
収縮期血圧	4歳未満の場合は75 mmHg未満、4歳以上の場合は85 mmHg未満	3
	4歳未満の場合は75 mmHg以上、4歳以上の場合は85 mmHg以上	0
皮膚と直腸の温度差	>3°С	3
	<3°С	0

インジケータ	意味	ポイント
修正昏睡評価尺度	<8または悪化 >3ポイント/時間	3
	8点以上、悪化が3点未満	0
評価前の1時間に悪化	食べる	2
	いいえ（評価の1時間前に安定）	0
髄膜炎の欠如	食べる	2
	いいえ（髄膜炎があります）	0
発疹	上行性紫斑または全身性斑状出血	1
塩基欠乏（毛細血管性または懸濁性）	>8	1
	<8	0

グラスゴー髄膜炎菌性敗血症予後スコア = 7 つのパラメータ スコアの合計。

修正コマスケール

インジケータ	意味	ポイント
目を開く	自発的	4
	声に	3
	痛みの場合	2
	不在	1
最高の口頭での応答	完全に方向づけられた	6
	言葉	4
	音	3
	泣く	2
	不在	1
より良いモーター反応	コマンドを実行する	6
	痛みの部位を特定する	4
	痛みの刺激に向かって移動する	1
	不在	0

修正昏睡スケール = (開眼スコア) + (最良言語反応スコア) + (最良運動反応スコア)

解釈：

• 最小 OMBRZ インジケーター: 0。
• 最大 OMBRE インジケーター: 15。

注意: 致命的な結果の可能性を予測するには、入院時または入院中に評価を実施する必要があります。

致命的な結果の最終スコア	感度	特異性	肯定的な推測率	否定的な推測 率
>8	100%	95%	74%	100%
9	100%	95%	74%	100%
>10	100%	98%	88%	100%

ロッテルダム髄膜炎菌性敗血症性ショックスケール

ロッテルダムスコア（髄膜炎菌性敗血症性ショック）（Komelisse RF et al., 1997）

ロッテルダムスコアは、髄膜炎菌性敗血症性ショックを患う小児の死亡の可能性を予測するために使用されます。

検査データ:

1. 血清カリウム。
2. 塩基の過剰/不足。
3. 血小板レベル。
4. C反応性タンパク質。

ロッテルダムスコア = 1.01 + (1.21 x 血清カリウム、mol/L) - (0.29 x 塩基過剰/欠乏、mol/L) - (0.024 x 血小板レベル) - (3.75 x log10 C反応性タンパク質、mg/L)、ここで

• 血小板レベル×109/l
• 前述のログは 10 を底とする自然対数を示していませんが、それでもテストされた情報セットは自然対数が低すぎる値を与えることを示しています。

死亡確率 = exp(ロッテルダム スケール)/(exp(ロッテルダム スケール) + 1)。

意見：

• 予測死亡率は71％、生存率は90％でした。
• 得られた結果は患者の86％で正しく認識されました。3.

髄膜症状のある小児における細菌性髄膜炎のリスク評価

髄膜炎徴候を有する小児の細菌性髄膜炎リスクスコア（Oostenbrink R. et al., 2001; Oostenbrink R. et al., 2002）

R. Oostenbrinkら（2001, 2002）は、臨床パラメータと検査パラメータに基づき、髄膜炎症状を有する小児のリスク評価尺度を開発しました。この尺度は、小児における腰椎穿刺の必要性を判断するのに役立ちます。

パラメータ:

• 苦情の期間（日数）
• 吐瀉物;
• 髄膜炎症の兆候;
• チアノーゼ;
• 点状出血;
• 意識障害（痛みに対してのみ反応するか、まったく反応しない）
• 血清C反応性タンパク質（CRP）。

インジケータ	意味	ポイント
苦情の期間（日数）		日数；各ポイント
吐瀉物	はい	1
	いいえ	0
髄膜刺激の兆候	はい	1
	いいえ	0
チアノーゼ	はい	1
	いいえ	0
点状出血	はい	1
	いいえ	0
意識障害	はい	1
	いいえ	0
C反応性タンパク質（CRP）、mg/l	0-9	0
	10-19	1
	19歳以上	2

注記:

• 1 歳未満の乳幼児における髄膜刺激の兆候としては、緊張した泉門、診察時の易刺激性、陽性のブルジンスキー徴候およびケルニッヒ徴候、三脚徴候、項部硬直などがあります。
• 1 歳以上の小児における髄膜炎症の兆候としては、首の痛み、ブルジンスキー徴候とケルニッヒ徴候の陽性、三脚徴候、項部硬直などがあります。

合計スコア = (訴えの持続時間に対するポイント) + (2 x 嘔吐に対するポイント) + (7.5 x 髄膜刺激の兆候に対するポイント) + (6.5 (チアノーゼに対するポイント) + (4 x 点状出血に対するポイント) + + (8 x 意識障害に対するポイント) + (CRB に対するポイント)。

解釈：

• 最小スコア: 0.5。
• 最高得点: 31。

スコアが9.5未満の場合は細菌性髄膜炎のリスクは低いと判断されましたが、9.5以上の場合は髄膜炎のリスクは44%でした。スコアが高いほど、髄膜炎のリスクが高くなります。

総合評価	細菌性髄膜炎指数
<9.5	0%
9.5～14.9	15～16%
15.0～19.9	44～63%
20歳以上	73～98%

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小児髄膜炎菌血症の予後尺度

（小児髄膜炎菌血症におけるLeclercらの予後スコア）（Leclerc F. et al., 1985）

Leclerc ら (1985) の予後尺度により、重度の髄膜炎菌血症による敗血症性ショックの小児の生存を予測することができます。

髄膜炎菌血症による死亡率の上昇に関連する要因には以下が含まれます。

• ショック。
• コマ。
• 斑状または壊死性紫斑。
• 体温<36℃。
• 髄膜炎がない。
• 白血球数<10,000/µl。
• 血小板数<100,000/µL。
• フィブリノーゲン<150mg/dL。
• カリウム > 5.0 meq/L。
• 脳脊髄液中の白血球レベルは 1µl あたり 20 個未満です。

ショック状態は髄膜炎菌血症の主な予後因子の 1 つであるため (患者の 42% がショック状態で死亡し、6% の患者はショック状態を経ずに病気が進行しました)、ショック状態にある小児に対する予後尺度が開発されました。この尺度は、以下のパラメータの評価に基づいています。

• 年。
• カリウム濃度。
• 血液中の白血球のレベル。
• 髄膜症の臨床症状。
• 血小板レベル。

インジケータ	意味	ポイント
年	1年未満	1
	1～2年	2
	2年以上	3
カリウム濃度	5 mEq/L未満	0
	>5 mEq/L	1
白血球レベル	10,000以上	0
	10,000未満	1
髄膜症の兆候	いいえ	0
	はい	1
血小板レベル	>100,000/µl	0
	<100,000/µl	1

ショック状態の小児の予後指数 = (1.7 x カリウム濃度) - (年齢) + (0.7 x 白血球数) - (1.3 x 髄膜症の兆候) + (血小板濃度) + 1.9。

解釈：

• スコアが -1 未満の 88% が生き残りました。
• スコアが 0 未満の 75% が生き残りました。
• スコアが0を超える39%が生存しました。
• スコアが1を超える24%が生存しました。

スコア	生存
-3	100%
-2	81～100%
-1	81～86%
0	60～67%
1	19～48%
2	0～29%
3	0%

小児における髄膜炎菌感染症の転帰予測因子

（小児髄膜炎菌感染症におけるAlgrenらの転帰予測因子）（Algren J. T、Lai S. et al.、1993）

Algrenら（1993）の予後予測ポイントは、急性髄膜炎菌感染症を患い、臓器不全や死亡のリスクがある小児を特定するために使用できます。小児死亡リスクスコア（PRISM）は、累積死亡率を正確に予測することが確認されています。

患者包含基準:

• 5 年間にわたりケンタッキー州ルイビルの Kosair 小児病院に入院した急性髄膜炎菌感染症の小児患者。
• 遡及的研究に続く前向き（計画的）研究。
• 分析対象となった遡及的患者の年齢は 1 か月から 16 歳まで、将来的（計画的）患者の年齢は 3 か月から 16 歳まででした。

臓器不全を予測する要因:

• 循環不全。
• 白血球数が低いまたは正常（<10,000/µL）。

凝固障害の場合:

• 循環不全 = 脈拍数の低下、毛細血管再充満時間 > 3 秒、収縮期血圧の低下 (< 70 mmHg または年齢の 5 パーセンタイル未満)。
• 凝固障害 = PT > 正常値の 150%、PTT > 正常値の 150%、血小板数 < 100,000/µL。

臓器不全:

• 心血管系：20 mL/kgを超える等張液ボーラス投与および/または中等度から高用量の変力薬もしくは昇圧薬の注入（例：ドパミン > 5 mcg/kg/分）を必要とする持続性または再発性低血圧。
• 呼吸器系: Pa02/Fi02値が200未満、または24時間を超える人工呼吸器が必要。
• CNS: グラスゴースコア < 5。
• 血液学: WBC < 3,000/μL、ヘモグロビン < 5 g/dL、または DIC (PT および PTT > 正常値の 150%、血小板 < 100,000/μL かつフィブリノーゲン分解産物 > 20 mcg/mL またはプロタミン硫酸塩試験陽性)。
• 尿路系: クレアチニン > 2 mg/dL または BUN > 100 mg/dL。

循環 不全	白血球数 < 10,000	凝固障害	臓器不全の確率
いいえ	いいえ	いいえ	00,001%
いいえ	いいえ	食べる	00,002%
いいえ	食べる	いいえ	25%
いいえ	食べる	食べる	60%
食べる	いいえ	いいえ	99.99%
食べる	いいえ	食べる	99.99%
食べる	食べる	いいえ	100%
食べる	食べる	食べる	100%

死亡に関連する要因:

• 全身臓器不全の存在。
• 脳脊髄液中の白血球数は 20/μl 未満です。
• 白血球数<10,000/µl。
• 昏迷または昏睡（グラスゴー昏睡スケールで 8 ポイント）。
• 紫斑の存在。
• 代謝性アシドーシス（血清重炭酸塩<< 15 mEq/L）。
• 凝固障害。

小児死亡リスクスコア（PRISM）は累積死亡率を正確に予測できます。

• PRISM スケールでは計算前に 8 ～ 24 時間のモニタリングが必要であるため、患者の管理に関する初期決定を行う際にはあまり役に立たない可能性があります。
• PRISM スコアが 50% を超える場合、生存者はいません。
• PRISMによる死亡リスクが27～49％であれば、生存者数と死亡者数は比例することになる。
• PRISM死亡率> 50%を死亡の指標として使用した場合、感度は67%、特異度は100%でした。

その他の調査結果:

• 点状出血が 12 時間未満続く場合、臨床的に重要ではありません。

ステップワイズ論理回帰値:

• X = 4.806 - (10.73 x 循環不全)

（0.752 x 凝固障害）- （5.5504 x 白血球 < 10,000/µl）、ここで：

• 循環不全 = 存在する場合は -1、存在しない場合は +1。
• 凝固障害 = 存在する場合は -1、存在しない場合は +1。
• 白血球数 < 10,000 = はいの場合は -1、いいえの場合は +1。

臓器機能不全の確率 = (exp(X)) / (1 + exp(X)):

• Y = (-12.73) - (6.800 (脳脊髄液白血球レベル))

（7.82（昏迷または昏睡））ここで：

• 髄液白血球レベル < 20 = はいの場合は -1、いいえの場合は +1。
• 昏睡または昏睡 = 存在する場合は -1、そうでない場合は +1。

死亡確率 = (exp(Y)) / (exp(Y))。

髄膜炎菌感染症の鑑別診断

髄膜炎菌感染症の鑑別診断は、臨床病型に基づいて行われます。髄膜炎菌性鼻咽頭炎は、急性呼吸器感染症、インフルエンザ、扁桃炎と鑑別されます。髄膜炎菌血症は、発熱中毒症候群および出血性発疹を特徴とする他の感染症（リケッチア症、出血熱、レプトスピラ症）と鑑別が必要となる場合もあります。敗血症、出血性インフルエンザ、中毒性アレルギー性（薬剤性）皮膚炎、出血性素因、急性白血病とも鑑別が必要です。髄膜炎菌性鼻咽頭炎とリケッチア症の混合型もまた、敗血症、レプトスピラ症、リケッチア症と鑑別されます。

髄膜炎菌性髄膜炎の鑑別診断は、他の原発性および続発性化膿性髄膜炎、漿液性ウイルス性髄膜炎、結核性髄膜炎、急性発熱性疾患における髄膜症、外因性および内因性中毒、脳血管障害、中枢神経系の容積測定プロセスなどとともに行われます。

髄膜炎菌血症の主な特徴は、発症初日に出血性の発疹が現れることですが、他の感染症では発症後2～4日目以降に現れることもあります。グラム陰性微生物によって引き起こされることが多い敗血症では、発疹の外観が球菌性発疹に類似し、感染性中毒性ショックを発症することもあります。しかし、ほとんどの場合、侵入口（例えば性器）と一次病変（尿路、胆道など）が存在します。特徴的な徴候としては、脾臓の腫大、多臓器病変、そして発疹の発症が遅れること（3～5日目）などが挙げられます。現在でも、病院到着前に出血性インフルエンザと診断されるケースがあります。インフルエンザでは、出血性発疹を含む発疹は発生しないことを強調しておく必要がありますが、衣服が擦れる場所に小さな点状出血が発生する可能性があり、子供の強い咳では強膜、まぶた、額、首に出血が起こる可能性があります。

中毒性アレルギー性発疹は、まれに出血性であったり、2～4日目に出血性の特徴を呈したりすることがありますが、発熱、悪寒、その他の中毒症状は見られません。発疹は豊富で、しばしば融合しており、特に関節周辺、頬、腹部、臀部の凸部に多く見られます。口内炎と舌炎が認められます。発熱と中毒症状は出血性血管炎の特徴ではなく、発疹の要素は大きな関節付近にあり、斑状、規則的な円形の丘疹の外観を呈し、2～3日目に出血性の特徴を呈します。文献に記載されている劇症型の毛細血管中毒症は存在せず、すべての臨床基準と検査基準によれば、劇症型髄膜炎菌血症に相当します。血小板減少性紫斑病（ウェルホフ病）は、粘膜出血の増加、皮膚への定期的な出血、および発熱中毒症候群の欠如を特徴とします。

急性白血病では、発疹が現れる前に 2 ～ 3 週目以降に現れる病気の他の症状 (全身倦怠感、鼻血、皮膚の蒼白、壊死性扁桃炎、発熱) を背景に出血性の発疹が現れることがあります。

心内膜炎および脳血栓塞栓症を伴って発生する、急性敗血症（ほとんどの場合、ブドウ球菌性）を伴う髄膜炎菌感染症の鑑別診断は非常に困難です。これらの症例では、発疹は発症2～3日目に現れることもありますが、出血とともに膿疱性および膿疱性出血性の要素が現れることがよくあります。手のひら、足、指の出血性発疹は特に特徴的です。心雑音がよく聞かれます。髄膜症状に加えて、肉眼的局所症状が検出されます。脳脊髄液の検査では、2～3桁の好中球または混合性髄液細胞増多が明らかになります。初期段階では、心臓の超音波検査では弁膜沈着物を検出できないことに注意する必要があります。

髄膜炎菌性髄膜炎に加えて、肺炎球菌性髄膜炎および血友病性髄膜炎も一次性（化膿性炎症巣を伴わない）となる可能性があることを強調することが重要です。この場合、臨床的差異は本質的に定量的であり、細菌学的確認なしに鑑別診断を行うことはできません。二次性肺炎球菌性髄膜炎の特徴である肺炎、中耳炎、副鼻腔炎を特定することが重要です。さらに、肺炎球菌性髄膜炎は、主に胸部側面に局在する小さな出血性発疹を特徴とする肺炎球菌性敗血症（肺炎球菌血症）の兆候である可能性があります。二次性の化膿性髄膜炎は、化膿性病巣または敗血症の存在下で発症するため、鑑別診断は難しくありません。

漿液性ウイルス性髄膜炎との鑑別診断は、多くの場合、以下の点に基づいて病院前段階で可能です。

• ウイルス感染の臨床症状（カタル性呼吸器症候群または消化不良症候群、おたふく風邪）
• 発症3～5日目以降に髄膜炎の兆候が現れる。
• 病気の良性の所見（中等度または軽度の髄膜症候群、37.5～39℃の発熱、意識障害なし）。

病気の初期段階で脳脊髄液を検査する際には、いくつかの困難が生じます。このような場合、好中球性髄液細胞増多がしばしば発現します（好中球90％）。この場合、原則として、脳脊髄液は透明で、細胞数は1μlあたり200個を超えず、グルコース含有量は基準値の上限に相当するか、または増加しています。疑わしい場合は、24～48時間以内に再度穿刺を行う必要があります。細胞増多がリンパ球性になった場合はウイルス性髄膜炎ですが、細菌性髄膜炎の場合は、髄液中に膿が認められるか、好中球性細胞増多が持続します。近年、結核の増加により、結核性髄膜炎はより一般的になっています。原則として、感染症専門医は、結核と診断されていない患者、または髄膜炎が唯一の臨床症状である患者を診察します。特徴的な症状としては、高熱、数日かけて徐々に強まる頭痛、続いて発症5～7日目に嘔吐と髄膜症状が現れること、早期の脳神経麻痺などが挙げられます。髄液検査では、リンパ球数または混合細胞数の低下（1μlあたり最大200～300個）、発症2週目からの血糖値の低下、タンパク質含有量の増加が認められます。結核性髄膜炎が少しでも疑われる場合は、結核菌の微生物学的検査、ELISA法およびPCR法による髄液検査、肺のX線検査、眼底検査（粟粒結核！）が必要です。結核性髄膜炎が臨床的に除外できない場合は、臨床検査による診断確定を待たずに、特異的な治療を開始する必要があります。髄膜炎症候群は、多くの発熱性疾患（インフルエンザ、肺炎、サルモネラ症、丹毒など）で発症する可能性があります。このような場合、患者は感染症専門病院に緊急入院する必要があります。最終的な診断は、脳脊髄液の検査に基づいて行われます。髄膜症は、一部の中毒（例えば、アルコール代替品）や昏睡（糖尿病性、尿毒症性、肝性）でも発生する可能性があります。これらの症例では、顕著な発熱はなく、全身の脳症候群が優勢であり、それぞれの病態の兆候が見られます。

くも膜下出血の場合、発症3～4日目に無菌性髄膜炎が発症することが多く、発熱と髄膜症状の悪化を伴います。脊髄穿刺で採取した脳脊髄液は血液で染色され、遠心分離後にはキサントクロミア（黄色色素沈着）が認められます。顕微鏡検査では赤血球が認められ、白血球数は1μlあたり100～400個に達し、タンパク質レベルは著しく上昇しています。髄膜炎菌性髄膜炎の主な問題点は、髄膜炎が膿性出血性となる可能性があることです。そのため、既往歴が非常に重要です。くも膜下出血は、突然の頭痛（「頭を殴られたような」）、嘔吐、髄膜症状の早期出現を特徴とします。発熱は発症2～3日目に現れます。疑わしい場合には、追加検査（脳波検査、CT、MRI）が必要です。

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