成人の髄膜炎菌感染症の症状

髄膜炎菌感染症には潜伏期があり、一般型では1～10日、通常は2～4日です。髄膜炎菌感染症の症状は多岐にわたります。国内では、国際的な分類に近い分類が策定されています。

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髄膜炎菌感染症の形態

髄膜炎菌感染症の症状に基づいて、この疾患を分類することができます。髄膜炎菌感染症は以下のように分類されます。

ローカライズされたフォーム:

• キャリッジ;
• 髄膜炎菌性鼻咽頭炎。

一般化された形式:

• 髄膜炎菌血症：
  • 急性の合併症のない、
  • 感染性毒性ショックを伴う急性合併症（ウォーターハウス・フリードリヒセン症候群）
  • 慢性的な;
• 髄膜炎菌性髄膜炎：
  • 単純で、
  • 脱臼を伴う複雑なONGM、
  • 髄膜脳炎;
• 組み合わせた（混合形式）：
  • 単純です。
  • 複雑なITSH、
  • 脱臼を伴う複雑なONGM：
• その他の形式:
  • 関節炎、
  • 虹彩毛様体炎、
  • 肺炎。
  • 心内膜炎。

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髄膜炎菌保菌

髄膜炎菌の保有には髄膜炎菌感染症の症状は現れませんが、検査すると急性濾胞性咽頭炎の所見が検出されることがあります。

髄膜炎菌性鼻咽頭炎

髄膜炎菌性鼻咽頭炎は、髄膜炎菌感染症の最も一般的な症状です。全身型髄膜炎菌感染症に先行する場合もありますが、ほとんどの場合、独立した病態として発症します。

患者は、髄膜炎菌感染症の以下の症状を訴えます：鼻呼吸困難、少量の鼻水、軽い咳、咽頭痛、頭痛。患者の半数は、最長4日間続く発熱（通常は微熱性）を報告します。重症の場合、体温は38.5～39.5℃に達し、悪寒、筋肉痛、関節痛を伴います。診察では、皮膚は蒼白で、強膜と結膜に血管が充血しています。咽頭前壁の粘膜には病変は見られません。咽頭後壁の粘膜は充血し、浮腫状で、粘液の沈着がしばしば見られます。2～3日目には、リンパ濾胞の増殖が現れます。鼻咽頭部の炎症変化は特に顕著で、鼻腔の奥や後鼻孔に広がり、鼻呼吸を阻害します。炎症変化は数日で治まりますが、濾胞性増殖は最大2週間持続します。3歳未満の小児では、鼻水と咳が見られ、炎症変化は扁桃腺、口蓋弓、軟口蓋に広がります。

血液像の変化は鼻咽頭炎の特徴ではありませんが、より重症の場合には、好中球増多が見られ、式の左へのシフトと ESR の上昇が見られます。

髄膜炎菌血症

髄膜炎菌血症は、発熱性中毒症候群と皮膚病変の組み合わせと、幅広い重症度を特徴とします。典型的な症例では、発症は突然、または鼻咽頭炎を背景に起こります。髄膜炎菌感染症の以下の症状が現れます：悪寒、腰痛、関節痛、筋肉痛、頭痛、時には嘔吐、重度の脱力感、数時間以内に体温が39℃以上に上昇します。悪寒の発症から6〜24時間後に、髄膜炎菌血症の主要症状である多形性出血性発疹が現れます。発疹の要素は不規則で、しばしば星型をしており、大きさは点状出血から直径2〜3cm以上の大きな斑状出血まで様々です。大きな要素は触ると密度が高く、触診に敏感で、皮膚の表面より上に盛り上がっています。発疹は主に四肢の末端部、大腿部および臀部の側面に局在します。日中は発疹が増加することがありますが、その後は新たな発疹は現れません。小さな発疹は色素沈着を起こし、数日後には消失します。大きな発疹は壊死し、痂皮で覆われ、その後、びらん性潰瘍性欠損が残り、瘢痕が形成されます。発疹の出現が早いほど、また発疹が大きいほど、病状は重症です。出血性発疹が現れる前に、軽度の丘疹状またはバラ色の発疹が現れることがありますが、すぐに消失するか、出血に変化します。結膜や口腔咽頭粘膜の出血、鼻血も起こる可能性があります。

軽度の髄膜炎菌血症は、しばしば診断されないか、合併症（関節炎、虹彩毛様体炎）が現れて初めて診断されます。軽度の髄膜炎菌血症は、数時間から1日続く短期的な発熱、典型的だが小さく、量も少ない発疹、またはバラ色で丘疹状の要素のみが特徴です。

劇症型髄膜炎菌血症の進行は全く異なります。発症は激しく、ひどい悪寒を伴います。発症後数時間で顕著な中毒症状が見られ、激しい頭痛と嘔吐、めまい、腰痛、手足の痛み、頻脈、息切れなどの症状が現れます。数時間以内に体温は40℃以上になります^。発疹は、悪寒の発症後12時間以内に現れるのが一般的です。発疹は大きく、急速に壊死して青紫色になり、典型的な場所だけでなく、顔、首、腹部、胸部前面にも局在し、これらの場所にはより多く見られます。鼻先、耳たぶ、爪の指骨、さらには手足の出血性壊死が起こる可能性があります。発疹が現れる前に、目の結膜と強膜、および口腔咽頭の粘膜に大量の出血が起こります。

このような背景から、感染性毒性ショックの症状が現れます。

ショックの第一段階の症状：運動不穏、不安、自分の状態に対する批判的態度の低下、知覚過敏、皮膚の蒼白、四肢の冷え、唇と爪の指骨のチアノーゼ、息切れ。この時点では、血圧はまだ正常範囲内にあり、時には上昇さえします。ショックの第二段階は数時間後に発症します。発疹の新たな要素が現れるのを背景に、体温が低下し、血圧が正常範囲の50％（特に拡張期血圧）に低下し、心音が聞こえなくなり、息切れが増加し、利尿が減少し、チアノーゼが増加します。ショックの第三段階への移行は、血圧が正常範囲の50％未満に低下することを特徴とします。多くの場合、尺骨動脈への圧力は決定できませんが、頸動脈と大腿動脈の脈動は残っています。体温は35〜36℃に低下し、チアノーゼがびまん性になります。皮膚に青紫色の斑点が現れます。鼻出血、胃腸出血、腎臓出血、子宮出血、乏尿がみられます。患者は意識を保つことが多いものの、衰弱し、無関心な状態となり、寒気を感じます。知覚過敏は麻酔に置き換わります。意識を失ったり、痙攣を起こしたりする患者もいます。心音は不明瞭で、不整脈がみられます。肺の呼吸は、特に下半身で弱まります。予後予測において最も重篤な症例は、発疹が発症後6時間以内に現れる場合、または皮膚発疹の前にショック症状が現れる場合、そして重度の消化不良を伴う場合です。

患者は心停止で死亡しますが、まれに呼吸不全（同時発生の脳浮腫）で死亡することもあります。

治療中、ショック時には血栓出血性症候群を主体とする患者もいれば、ショック肺や急性腎不全を呈する患者もいます。高齢患者の場合、後期の死亡原因は進行性心不全（超音波検査による心筋収縮力の低下）、脳脱臼を伴う脳浮腫、二次性細菌性肺炎です。

髄膜炎菌血症患者の血液像は、1μlあたり最大3万～4万個の好中球増多、白血球組成の左方偏移、血液中の骨髄球および前骨髄球の出現、そして中等度の血小板減少症を特徴とします。ショックを伴う重症髄膜炎菌血症では、白血球増多症はしばしば認められず、白血球減少症および好中球減少症、さらには4万～5万個以下の血小板減少症がみられる可能性があります。血小板減少症は、血小板機能の急激な低下を伴います。白血球減少症および血小板減少症は、予後不良の兆候です。

尿の変化は特徴的ではありませんが、重症の場合、タンパク尿、血尿、密度の低下が認められます。止血系の変化は疾患の重症度によって異なります。合併症のない症例では、フィブリノーゲン値の上昇と線溶阻害により、凝固亢進傾向が顕著になります。重症の場合、消費性凝固障害が発現し、フィブリノーゲン値の急激な低下、血小板および血漿凝固因子の活性低下、そしてフィブリンだけでなくフィブリノーゲンの分解産物が血中に出現します。

重症例では、酸塩基平衡の変化は代謝性アシドーシス（ショックの進行に伴い代償不全）、低酸素血症、そして肺循環における血液のシャントによる動脈血酸素比の低下へと軽減されます。通常、ショックの進行時には低カリウム血症が観察され、急性腎不全の進行時には高カリウム血症に変化し、クレアチニン値の上昇を伴います。

血液塗抹標本を検査すると、特徴的な双球菌が見つかることが多く、通常は細胞外に位置し、時には密集していることもあります。

髄膜炎菌性髄膜炎

髄膜炎は、髄膜炎菌血症と同様に、急性に始まりますが、それほど激しいものではありません。髄膜炎菌感染症の症状として、悪寒、頭痛、そして初日の体温が38.5～39.5℃に達するなどの症状が現れます。頭痛は急速に悪化し、その日の終わりには耐え難いものとなり、破裂するような痛みとなります。通常は広範囲に広がりますが、主に前頭頭頂部または後頭部に局在することもあります。頭痛は、明るい光や大きな音の影響下での突然の動きによって悪化します。少し後に吐き気が起こり、その後、しばしば噴水のような嘔吐が起こります。同時に、四肢と腹部の皮膚の知覚過敏が現れます。発症日の後半、または発症2日目には、診察時に髄膜症状が明確に現れ、緊張症状（ネリ症状、ラセーグ症状）と併発することがあります。髄膜炎の進行に伴い、髄膜症候群の重症度は進行します。発症3～4日目から、患者（特に小児）は、頭を後ろに反らせ、足を体に引き寄せた横向きの「ポインター・ドッグ」姿勢（「ポインター・ドッグ」姿勢）をとることがあります。幼児の場合、髄膜炎菌性髄膜炎の初期症状としては、単調な泣き声、食事拒否、逆流、泉門の膨隆と拍動停止、レサージュ症状（浮腫）、三脚症状などがみられます。2日目からは、全般的な脳症状が悪化し、抑制、昏迷、精神運動興奮がみられます。2～3日目には、局所症状も現れることがあります。脳神経（通常は顔面神経と眼球運動神経）の麻痺、錐体路症状、時には四肢麻痺などです。骨盤障害もみられます。第8対頭蓋神経の化膿性内耳炎または蝸牛神経炎の発症は特に重篤です。同時に、耳鳴りが発生し、その後すぐに難聴が進行します（患者は「耳が聞こえなくなった」と訴えます）。内臓機能には明らかな病変は認められません。相対的な徐脈、特に収縮期血圧の上昇がみられる場合があります。

髄膜炎菌性髄膜炎の血液像は髄膜炎菌血症のものと類似していますが、白血球増多はそれほど顕著ではなく、1μlあたり15～25,000個です。尿には変化はありません。酸塩基状態を調べると、呼吸性アルカローシスの傾向が見られます。最も情報量の多い変化は脳脊髄液にあります。脊髄穿刺中、発症後数時間から脊髄液は圧力が上昇して流出しますが、頻繁な嘔吐を伴う場合は、脳脊髄液低圧症も考えられます。最初に注目されるのは、血糖値が3.5～4.5mmol / lに上昇することです。その後、このレベルは低下し、3～4日目には血糖値が検出されなくなることがあります。その後、脳脊髄液中に好中球が出現し、正常な細胞増殖が見られます。実際には、炎症が発症する前であれば、くも膜下腔内で病原体をあらゆる方法で検出できます。その後、数時間以内に脳脊髄液は膿性となり、濁り、1μlあたり3～1万個の好中球（全細胞の90%以上を占める）が含まれ、タンパク質量は1.5～6.0g / l以上に増加します。乳酸値は10～25mmol / lに増加します。沈降試験は急激に陽性となり、脳脊髄液のpHは7～7.1（アシドーシス）に低下します。脳脊髄液を検査する際には、髄膜炎を背景にしたくも膜下出血を示唆するキサントクロミーと赤血球の混入に注意することが重要です。

髄膜炎菌性髄膜炎の最も一般的な合併症は、様々な程度の脳浮腫です。全身性髄膜炎菌感染症の患者の10～20%に、脱臼症候群および脳幹絞扼を伴う重篤で生命を脅かす脳浮腫が認められます。脳浮腫は、脳膜に膿性滲出液がまだ形成されていない発症後数時間（劇症髄膜炎）から発症する可能性があり、また70歳以上の患者では、初期に脳血流が低下した時点で治療開始3～5日目までに発症することもあります。

重度の進行性脳浮腫の症状には、混乱、急速な昏睡の進行を伴う精神運動興奮、全身性間代性強直発作などがあります。

呼吸器疾患は診断において決定的な重要性を持ちます。頻呼吸、不整脈（呼吸運動の頻度と深さの両方）、横隔膜のわずかな可動域を伴う呼吸補助筋の関与を伴う騒々しい麻痺性呼吸の出現などです。このタイプの呼吸は、低酸素血症と低炭酸ガス血症の増加を伴います。これは呼吸中枢の抑制、肺の下部の低換気、そしてその後の肺炎の発症に寄与します。一部の患者では、チェーンストークス呼吸が記録されます。その後、無呼吸が発生します（心臓の活動は通常、さらに数分間続きます）。心血管系の変化は非常に示唆的です。徐脈はまれに観察され、多くの場合、1分間に120〜160回の心拍数の急激な変化を伴う頻脈性不整脈です（年齢標準の2倍の頻度）。収縮期血圧は140〜180 mmHgまで上昇し、不安定です。一方、一部の患者、特に小児では、顕著な低血圧が認められます。栄養障害の特徴として、顔面が青紫色（低血圧の場合は灰色）、発汗および皮脂分泌の増加が挙げられます。血液検査では、高血糖、低ナトリウム血症傾向、低酸素血症、pCO ₂が25mm以下に低下する低炭酸ガス血症、非代償性呼吸性アルカローシスが認められます。

髄膜炎菌感染症の混合型

髄膜炎菌感染症の最も一般的な形態は、混合型（混合型）です。髄膜炎菌血症は、発疹の出現後、短期間（数時間）の寛解を経て髄膜炎菌性髄膜炎を発症する前兆として必ず現れます。発熱が再び上昇し、頭痛が増悪し、髄膜症状が現れます。混合型は、髄膜炎菌血症と同様に、髄膜炎菌性鼻咽頭炎が先行することがよくあります。

髄膜炎菌性肺炎は通常、臨床的に肺炎球菌性肺炎と区別できないため、その頻度に関する信頼できるデータはありません。髄膜炎菌性関節炎および虹彩毛様体炎は、通常、診断されていない髄膜炎菌血症の結果として生じます。

慢性髄膜炎菌血症は、周期的な発熱を伴い、皮膚の発疹、関節炎、または多発性関節炎を伴います。数回の発作の後、心臓部に収縮期雑音が現れ、心内膜炎の発症を示唆します。患者は通常、髄膜炎菌性髄膜炎の発症によって医師の診察を受けます。

上記に加えて、髄膜炎菌感染症の全身型で最もよく見られる合併症は多発性関節炎です。これは通常、髄膜炎菌血症および混合型の患者に発症しますが、髄膜炎菌性髄膜炎で発症することは非常に稀です。多発性関節炎は、発症後数日で発症することがあります。この場合、主に手の小関節が影響を受けます。2～3週目には、大関節および中関節（膝、足首、肩、肘）の損傷を伴う関節炎および多発性関節炎が観察されることが多くなります。関節炎が進行すると、関節腔内に漿液性または化膿性の滲出液が蓄積します。感染性アレルギー性の心筋炎または心筋心膜炎を発症する可能性もあります。重症の場合、ショックや脳浮腫を合併し、ブドウ球菌、緑膿菌、クレブシエラ菌による肺炎を発症することがよくあります。これらは破壊的であり、予後を著しく悪化させる可能性があります。ショック後、特にグルココルチコイドを大量に使用した場合、敗血症を発症する可能性があります。