ショックの治療

小児におけるショック状態の治療は、組織への酸素供給を回復させ、組織灌流と代謝組織の必要量とのバランスを最適化することを目的としています。そのためには、血液の酸素化の改善、心拍出量とその分布の増加、組織の酸素消費量の減少、そして代謝障害の改善が必要です。ショック状態の患者に対する集中治療プログラムには、以下の医療行為が含まれます。

• BCC 不足を補い、負荷前後の最適な状態を確保する。
• 心筋収縮機能の維持;
• 呼吸サポート;
• 鎮痛鎮静;
• ステロイドホルモンの使用;
• 抗生物質療法;
• 再灌流障害の予防;
• 止血障害（低血糖、高血糖、低カルシウム血症、高カリウム血症、代謝性アシドーシス）の矯正。

BCC 不足の補充と、最適なレベルの前負荷および後負荷の提供を常に実行する必要があります。絶対的または相対的な BCC 不足は、CVP の制御下での点滴療法と 1 時間ごとの利尿 (通常は少なくとも 1 ml/kg h) によって解消されます。前負荷が適切で、血液量減少によって循環不全が生じない場合は、CVP は 10～15 mm Hg である必要があります。点滴療法の強度と強心薬を使用する必要性は、肝臓の大きさの増大、湿性咳嗽の出現、頻呼吸の増加、肺の湿性喘鳴などの症状の出現によって制限される場合があります。前負荷が正常値を下回ると、ほぼ確実に心拍出量の減少と循環不全の兆候の出現につながります。出血に対する子供の神経内分泌反応は成人の生物に対応しているという事実にもかかわらず、中等度の（血液量の15％）失血を伴う低血圧と心拍出量の低下の程度は子供の方が比較的大きいため、中等度の失血でさえも補償が重要な役割を果たします。 注入剤の量とそれらの相互関係は、医療の段階とショックの段階に大きく依存します。 BCCの補充は静脈還流の増加につながり、それに続いて血圧と心拍出量が増加し、それが今度は組織の灌流と酸素化を増加させます。 注入量と注入速度は、予想される血液量減少の程度に依存します。 生理食塩水のボーラス投与を用いて輸液療法を開始することをお勧めします。 最初のボーラス（20 ml / kg）は5〜10分で投与され、その後、その血行動態効果の臨床評価が行われます。循環血液量減少性ショック、分布性ショック、閉塞性ショックの場合、最初の1時間の輸液量は最大60ml/kg、敗血症性ショックの場合は最大200ml/kgまで可能です。心原性ショックおよび中毒（β遮断薬およびカルシウムチャネル遮断薬）の場合、初回ボーラス投与量は5～10ml/kgを超えず、10～20分前に投与してください。

20～60 ml/kg の用量で等張晶質液を導入した後、水分投与が必要な場合は、特に膠質浸透圧が低い小児（ジストロフィー、低タンパク血症）ではコロイド溶液を使用することができます。

出血性ショックでは、赤血球（10 ml/kg）または全血（20 ml/kg）を輸血して失血を補います。輸血によりヘモグロビン濃度が上昇し、頻脈と頻呼吸が減少します。

点滴療法による良好な効果は、心拍数の減少、血圧の上昇、ショック指数 (HR/BP) の減少によって示されます。

持続性低血圧により死亡率は1時間ごとに2倍に増加します。

この速度で最初の1時間の終わりまでに効果が得られない場合は、点滴を継続し、同時にドーパミンを処方する必要があります。 場合によっては、溶液のジェット注入に頼る必要があります。これは、5 mlDkg x分を超える速度と見なされます。 また、広範囲の血管痙攣を背景に、疼痛因子を含む病的な求心性インパルスの影響により、BCC欠損の単純な補償が困難な場合があることも考慮する必要があります。 この点に関して、0.25％ドロペリドール溶液を0.05〜0.1 ml / kgの用量で神経栄養遮断を行うことが示されています。 ジピリダモール（クランチル）2〜3 mg / kg、ペントキシフィリン（トレンタール）2〜5 mg / kg、ヘパリン300 U / kgなどの抗血小板剤を導入することによっても、微小循環の正常化を確実にすることができます。

小児の心筋機能の改善には、後負荷の軽減が重要です。ショック状態の分散循環段階では、高い全身血管抵抗、末梢灌流の低下、心拍出量の低下が、後負荷の軽減によって補われます。このような後負荷への影響と変力作用を組み合わせることで、損傷した心筋に最適な作業環境を提供できます。ニトロプルシドナトリウムとニトログリセリンは血管拡張を引き起こし、後負荷を軽減し、内皮を弛緩させる因子である一酸化窒素を生成し、換気・灌流障害を軽減します。小児に対するニトロプルシドナトリウムの投与量は、0.5～10mcg/kg×分、ニトログリセリンは1～20mcg/kg×分です。

先天性心疾患、呼吸窮迫症候群、敗血症などに起因する肺高血圧症と併発するショック時の血行動態異常を有する患者において、肺血管床は病態形成において重要な役割を果たします。血管拡張薬を用いて肺血管抵抗を低下させる際には、循環血液量の綿密なモニタリングと維持が不可欠です。ニフェジピンやジルチアゼムなどのカルシウム拮抗薬は肺血管抵抗を低下させる可能性がありますが、小児における使用経験は現時点では限られています。

ショック状態の治療における最も重要な問題の1つは、心筋の収縮機能を維持することです。心係数は、心臓性ショックでは少なくとも2 l / min x m ²）、敗血症性ショックでは3.3〜6 l / min x m ²である必要があります。現在、心臓の変力機能に影響を及ぼすさまざまな薬剤が、この目的で広く使用されています。これらの薬剤の中で最も合理的なのはドパミンであり、これはα、β、およびドパミン作動性交感神経受容体を刺激し、さまざまな効果をもたらします。少量（0.5〜2 mcg / kg x min）では、主に腎臓血管を拡張し、腎臓灌流を維持し、組織内の動静脈シャントを減らし、末梢血流を増加させ、冠状動脈と腸間膜循環を改善します。少量の効果は肺循環に作用するときに維持され、肺高血圧症の解消に役立ちます。平均用量（3〜5 mcg / kg x分）では、その変力作用は拍出量と心拍出量の増加として現れ、心筋収縮力が向上します。この用量では、ドーパミンは心拍数をわずかに変化させ、心臓への静脈還流を減少させ、つまり前負荷を軽減します。血管収縮作用を持つドーパミンは、末梢および腎臓の灌流を減少させ、心筋への後負荷を増加させます。収縮期血圧と拡張期血圧の上昇が優勢です。これらの効果の発現の程度は個人差があるため、ドーパミンに対する患者の反応を評価するには注意深いモニタリングが必要です。ドブタミンは変力性血管拡張薬としても使用され、1〜20 mcg / kg x分の用量で使用されます。ドブタミンは、正の変力作用と変時作用を持つβ1アドレナリン拮抗薬です。ドブタミンは、体循環および肺循環の末梢血管を拡張させ、低酸素症に対する肺血管痙攣を減弱させます。特に2歳未満の小児では、10μg/kg/分を超える用量で、_β2を介したシナプス前ノルアドレナリン放出の遮断により後負荷が著しく減少し、低血圧を引き起こす可能性があります。ドブタミンは選択的腎灌流刺激薬としての性質を持たず、現在「純粋変力薬」の概念に最も適した薬剤と考えられています。

エピネフリン（アドレナリン）0.05～0.3 mcg/kg/分は、α1、_{β2アドレナリン受容体}を刺激し、全身性交感神経反応を引き起こします。これにより、心拍出量、血圧が増加し、酸素消費量が増加し、肺血管抵抗が増加し、腎虚血が発生します。

エピネフリンは心筋の収縮力を高め、停止した心臓を収縮させます。しかし、アナフィラキシーショックや心肺蘇生など、多くの副作用があるため、極端な場合の使用は制限されます。大量のアドレナリンは心臓の血液循環を遅くしたり、心筋への血液供給を悪化させたりすることがあります。副交感神経刺激薬（アトロピン）は、特に徐脈相を通して心臓活動を回復させる際に、内因性および外因性カテコラミンに対する感受性を高めますが、小児のショック治療には通常役に立ちません。現在、アトロピンはケタミン投与時の気管支漏を軽減するために使用されています。最近まで伝統的に蘇生の現場で使用されていた活性カルシウム製剤（塩化カルシウム、グルコン酸カルシウム）による心臓活動刺激は、現在では疑問視されています。低カルシウム血症の場合にのみ、カルシウム製剤は明確な変力作用をもたらします。正常カルシウム血症の場合、カルシウムの静脈内ボーラス投与は末梢抵抗の増加のみを引き起こし、脳虚血を背景とした神経障害の悪化に寄与します。

ジゴキシン、ストロファンチン、スズラン配糖体（コルグリコン）などの強心配糖体は、心拍出量と変時作用へのプラス効果により、ショック時の血液循環パラメータを改善することができます。しかし、ショック時に急性心不全や不整脈を発症した場合、強心配糖体は心筋酸素需要を増加させ、組織の低酸素症やアシドーシスを引き起こす可能性があるため、第一選択薬として使用すべきではありません。これらの薬剤は、治療効果を著しく低下させ、中毒の可能性を高めます。強心配糖体は、初期のショック療法と恒常性の回復後にのみ処方できます。このような場合、薬剤の半分の量を静脈内、残りの半分を筋肉内に投与する迅速デジタライゼーションがより頻繁に使用されます。

代謝性アシドーシスの改善は、心筋やその他の細胞の機能を改善し、全身血管抵抗と肺血管抵抗を低下させ、代謝性アシドーシスに対する呼吸性代償の必要性を減少させます。代謝性アシドーシスは疾患の症状の一つに過ぎないことを忘れてはなりません。したがって、病因因子の除去、血行動態の正常化、腎血流の改善、低タンパク血症の解消、そしてグルコース、インスリン、チアミン、ピリドキシン、アスコルビン酸、パントテン酸、パンガミン酸の投与による組織酸化プロセスの改善に全力を尽くすべきです。ショック治療中に組織灌流不足の兆候を伴うアシドーシスが持続する場合は、治療の不十分さ、または出血が続いていること（出血性ショックの場合）を示唆している可能性があります。緩衝液の投与による酸塩基平衡の補正は、pH 7.25 未満の非代償性アシドーシスがある場合、および腎臓および消化管からの重炭酸塩の大量喪失を伴う低アニオンギャップの代謝性アシドーシスの場合に、血液量減少および低血糖が解消された後にのみ行う必要があります。ショック状態では、重炭酸ナトリウムによるアシドーシスの補正は慎重に行う必要があります。アシドーシスからアルカローシスへの変化は、酸素ヘモグロビン解離曲線の左へのシフトにより血液の酸素運搬特性を悪化させ、特に腎灌流の低下により体内のナトリウム蓄積を促進するためです。特に新生児および未熟児では、頭蓋内出血を引き起こす可能性のある高浸透圧症候群を発症するリスクがあります。生後数ヶ月の乳幼児では、ナトリウム負荷はナトリウム利尿の増加によって補償されず、ナトリウム貯留は脳浮腫を含む浮腫の発症につながります。重炭酸ナトリウムは、1～2 mmol/kgの用量でゆっくりと静脈内投与されます。新生児には、血液浸透圧の急激な変化を避けるため、0.5 mmol/mlの濃度の溶液が使用されます。多くの場合、患者は深部アシドーシスを是正するために10～20 mmol/kgを必要とします。重炭酸ナトリウムは、機械的人工呼吸器を装着した状態での混合性呼吸性アシドーシスと代謝性アシドーシスに処方されます。細胞外および細胞内のアシドーシスを除去する効果的な緩衝剤であるトロメタミン（トリスアミン）は、代謝性アシドーシスの是正にも適応があります。トロメタモールは体内からのナトリウムとカリウムの排泄を促進するため、溶液に塩化ナトリウム、塩化カリウム、およびブドウ糖を添加して10 ml/kg/時の用量で使用されます。新生児には、ブドウ糖のみを添加したトロメタモールが投与されます。トロメタミンは、中枢性呼吸器疾患および無尿には適応がありません。

ステロイドホルモン療法は長年にわたりショックの治療に広く用いられてきました。最も一般的に使用されている薬剤は、ヒドロコルチゾン、プレドニゾロン、デキサメタゾンです。グルココルチコイド（GC）治療の理論は、これらの薬剤の心拍出量増加作用を含む様々な作用に基づいています。これらの薬剤は、リソソーム酵素の活性安定化作用、血小板凝集抑制作用、酸素輸送への好影響を有します。降圧作用、膜安定化作用、抗浮腫作用、微小循環への作用、リソソーム酵素放出抑制作用は、抗ショック作用と多臓器不全の発症予防能力の基礎を形成しています。グルココルチコイドの使用適応を決定する際には、ショックの病因を評価する必要があります。したがって、アナフィラキシーショックは、アドレナリンおよび抗ヒスタミン薬投与後のグルココルチコイド療法の絶対的な適応です。出血性ショックおよび敗血症性ショックにおいては、特異的な治療を背景にグルココルチコイドが用いられます。これらのタイプのショックには、コルチコステロイドの補充療法またはストレス投与が必要となります。副腎機能不全の場合、生理的ヒドロコルチゾン（12.5 mg/kg×日）またはストレス投与量（150～100 mg/kg×日）のヒドロコルチゾンが用いられます。ショック状態における相対的禁忌は最小限であり、適応症は常に生命に関わる性質のものであるためです。ステロイド療法の成功は、その開始時期によって大きく左右されます。ステロイドホルモンによる治療を早期に開始するほど、多臓器不全の症状は軽減されます。しかしながら、敗血症性ショックにおいては、ステロイド療法の好ましい効果とともに、その作用のマイナス面も現在指摘されています。多形核球の阻害により細胞外空間への遊走が遅くなるため、大量のステロイド療法は血管外感染因子の発現に寄与することが指摘されています。また、ステロイド療法は、消化管出血の発生に寄与し、ショック状態の患者の体のブドウ糖負荷に対する耐性を低下させることも知られています。

敗血症性ショックの治療における免疫療法的アプローチは絶えず進歩しています。解毒を目的として、高力価の抗エンドトキシン抗体を含むポリクローナルFFP、免疫グロブリン製剤（正常ヒト免疫グロブリン（ペンタグロビン、イントラグロビン、イムノベニン、オクタガム））が使用されます。ペンタグロビンは、新生児および乳児に灌流器を用いて1.7 ml /（kg・h）の用量で静脈内投与されます。年長児には、72時間以内に15 ml / kgの用量に達するまで、0.4 ml / kg・h）を連続投与します。

ヒトインターロイキン-2（rIL-2）の組換えアナログ、特に酵母組換えアナログである国内産のロンコロイキンは、重症化膿性敗血症性疾患における免疫療法の有効な手段として実証されています。小児では、ロンコロイキンは点滴で静脈内投与されます。ロンコライシンの使用法は小児と成人で同じです。この薬剤は等張塩化ナトリウム溶液で希釈して注射します。小児における単回投与量は年齢によって異なり、新生児では0.1 mg、14歳以上の小児では0.5 mgです。

この標的免疫補正により、最適なレベルの免疫保護を実現できます。

小児のショック状態は細網内皮系の抑制を伴うため、治療複合体に抗生物質を含める必要がありますが、標的免疫療法と比較して、緊急措置の最初の数時間での抗生物質の投与はそれほど重要ではないことを覚えておく必要があります。治療は、第3世代セファロスポリン（セフォタキシム100〜200 mg / kg×日）、セフトリアキソン50〜100 mg / kg×日）、セフォペラゾン/スルバクタム40〜80 mcg /（kg×分））とアミノグリコシド（アミカシン15〜20 mg / kg×日）の併用から始まります。多臓器不全につながる一般的な反応性炎症症候群は腸に関連しているため、ショック時の腸の損傷は特に重要です。腸の選択的除染法と腸管吸着法は、抗菌療法の変種として使用されます。ポリミキシン、トブラマイシン、アムホテリシンの腸内混合液を用いた選択的除染は、院内感染を選択的に抑制します。スメクタイト二面体（スメクタ）、コロイド状二酸化ケイ素（ポリソルブ）、ウォーレン、キトサンなどの薬剤を用いた腸管吸着は、窒素性老廃物の活性だけでなく、エンドトキシン血症の程度も低下させます。

鎮痛と鎮静は、疼痛因子と中枢神経系の活動亢進が重要な役割を果たしている多くの種類のショックに対する治療プログラムの必須要素です。これらの場合、吸入麻酔薬と非吸入麻酔薬の使用が適応となります。非吸入麻薬の豊富な武器庫から、オキシバナトリウム（オキシ酪酸ナトリウム）とケタミンが使用されます。これらの薬の利点は、抗低酸素効果と血液循環への抑制効果がないことです。オキシバナトリウムは、一定酸素療法を背景に75〜100 mg / kgの用量で投与されます。2〜3 mg / kg [その後0.25 mg / kg h]の用量のケタミンは、解離性麻酔を引き起こします。これは、脳の一部の領域が抑制され、他の領域が興奮する状態です。ショックの治療において、このプロセスの発現は、浅い睡眠と血液循環の促進と相まって、顕著な鎮痛効果として現れることが重要です。さらに、内因性ノルエピネフリンを放出するケタミンは、心筋に変力作用を及ぼし、インターロイキン-6の産生を阻害することで全身性炎症反応の重症度を軽減します。フェンタニルとドロペリドールおよびメタミゾールナトリウム（バラルギン）の併用も、疼痛症候群の第一選択薬として使用されます。オピオイド鎮痛薬：オムノポンおよびトリメペリジン（プロメドール）は、小児のショックにおける鎮痛方法として、頭蓋内圧の上昇、呼吸中枢および咳嗽反射の抑制能力のため、適応症よりもはるかに多くの制限があります。パパベリンを鎮痛剤混合物に含めることは避ける必要があります。パパベリンは不整脈や動脈性低血圧を引き起こす可能性があります。

ビタミンE（トコフェロール*）、レチノール、カロチン、アロプリノール、アセチルシステイン、グルタチオンなどの抗酸化物質がショックの集中治療に高い効果を発揮することが明確に実証されています。

ショック療法の主な目標の 1 つは、最適な酸素供給を確保することです。混合静脈（肺動脈）飽和度は、酸素消費量を評価する理想的な方法として認識されています。上大静脈の静脈飽和度が 70% を超えると、混合静脈飽和度が 62% に相当します。上大静脈の血液飽和度は、酸素供給の代理マーカーとして使用できます。その値が 70% を超え、ヘモグロビンが 100 g/L を超え、動脈圧が正常で、毛細血管再充満時間が 2 秒未満であれば、十分な酸素供給と消費を示している可能性があります。ショック状態の小児では、組織灌流障害の結果として低酸素症が発生するだけでなく、呼吸筋機能の低下による低換気と低酸素血症、呼吸窮迫症候群による肺内シャントによっても低酸素症が発生します。肺への血液充填が増加し、肺血管系で高血圧が発生します。血管透過性亢進を背景とした静水圧の上昇は、血漿の間質腔および肺胞への移行を促進します。その結果、肺コンプライアンスの低下、サーファクタント産生の低下、気管支分泌物のレオロジー特性の異常、そして微小無気肺が生じます。あらゆる病因によるショックにおける急性呼吸不全（ARF）の診断の本質は、以下の3つの診断課題を一貫して解決することです。

• 急性呼吸不全の程度の評価。これによって治療方針や緊急性が決まる。
• 呼吸不全の種類の判定（講じるべき措置の性質を選択する際に必要）
• 脅威的な状態の予後を予測するための主要な対策に対する反応の評価。

一般的な治療計画は、痰と気管支洗浄液のレオロジー特性を改善することで気道開存性を回復し、一定の呼気陽圧と組み合わせた酸素供給によって肺のガス交換機能を確保することです。呼吸不全の他の治療法が効果を発揮しない場合は、人工呼吸器が適応となります。人工呼吸器は、外部呼吸機能の完全な代償不全の場合に使用される補充療法の主要な構成要素です。患者が最初の1時間以内に動脈性低血圧を解消できない場合は、FiO2 ₌ 0.6の人工呼吸器に移行する適応となります。この場合、ガス混合物中の高濃度酸素は避けるべきです。不適切な呼吸療法は、重篤な神経疾患を発症する潜在的な脅威となることにも留意することが重要です。例えば、pO2_とpCO2をモニタリングせずに高濃度酸素を用いた長時間の換気は、高酸素症、低炭酸ガス血症、呼吸性アルカローシスを引き起こし、脳血管の重度の痙攣とそれに続く脳虚血を引き起こす_可能性があります。低炭酸ガス血症と代謝性アルカローシスの併発により、この状況は著しく悪化します。この症状の発現は、フロセミド（ラシックス）の不当な頻繁使用によって促進されます。

鎮静法や人工呼吸器の使用も酸素の消費量を減らします。

閉塞性ショック、アナフィラキシー性ショック、神経性ショックなどのショックの種類の治療の特徴に注意する必要があります。閉塞性ショックの原因を特定し、除去することが、輸液と並んで治療の主な課題です。心タンポナーデにおける心嚢穿刺と心嚢腔のドレナージ、緊張性気胸における胸腔穿刺とドレナージ、肺塞栓症における血栓溶解療法（ウロキナーゼ、ストレプトキナーゼ、またはアルテプラーゼ）後には、一回拍出量と組織灌流が回復します。動脈管依存性心疾患のある新生児では、プロスタグランジンE1またはE2を24時間体制で即時持続注入することで動脈管の閉塞を防ぎ、このような疾患を持つ新生児の命を救うことができます。機能性動脈管で動脈管依存性の異常が疑われる場合、プロスチンの投与は0.005～0.015 mcg/(kg x 分)の低用量から開始する。動脈管閉鎖の兆候がみられる場合、または動脈管が確実に閉鎖している場合は、最大用量である0.05～0.1 mcg/(kg x 分)から点滴を開始する。その後、動脈管が開通した後、投与量を0.005～0.015 mcg/(kg x 分)に減量する。アナフィラキシーショックの場合は、まずアドレナリン10 mcg/kg、抗ヒスタミン薬（H2ヒスタミン受容体遮断薬とH3ヒスタミン受容体遮断薬の併用がより効果的）、およびグルココルチコイドホルモンを筋肉内投与する。気管支痙攣を緩和するために、サルブタモールをネブライザーで吸入します。低血圧を解消するには、点滴療法と強心薬の使用が必要です。神経性ショックの治療では、いくつかの具体的な点が強調されます。

• 患者をトレンデレンブルグ体位にする必要があること
• 点滴療法に反応しないショック状態における血管収縮薬の使用;
• 必要に応じて温めたり冷やしたりします。

治療目標

小児ショックに対する集中治療の原理と方法は、臨床現場で開発・実践されており、治療結果の最適化と改善に貢献しています。ショック療法における当面の目標は、血圧、末梢脈拍の頻度と質の正常化、四肢末端部の皮膚温の上昇、毛細血管充満時間の正常化、精神状態の正常化、静脈血飽和度の70%以上、1ml/(kg/h)以上の利尿作用の発現、血清乳酸値および代謝性アシドーシスの減少を達成することです。