変形性手指節間関節症

最終的に関節軟骨組織の完全な喪失に至る多くの関節疾患の中で、手の指節間関節の変形性関節症は最も一般的なものの一つです。この疾患の発症頻度は加齢とともに増加し、症状は周期的な中等度の痛みやこわばりから、手の機能の完全な喪失まで、実に多岐にわたります。初期段階では、薬物療法で大きな変化は見られません。[ 1 ]

疫学

現在までに、指の関節の痛みの主な原因は変形性関節症と考えられています。この病態は主に45歳以上の男性と55歳以上の女性に見られ、女性の方が罹患率が高く（約2倍）、特に女性に多く見られます。

旧ソ連諸国では、変形性関節症は人口の約 17 ～ 18% に影響を及ぼしています。

この病理は主に荷重を支える関節に影響を及ぼすため、早期の障害の主な原因となることがよくあります。

ほとんどの患者は指節間関節に複数の病変を有します。この疾患は最初に中手骨関節に発症し、人差し指の変形性関節症は中手指節関節と指節間関節に最も多く現れます。[ 2 ]

上肢の中指は通常、指節間関節のみが影響を受け、薬指は中手骨関節と第1指節間関節が影響を受け、小指は第1指節間関節が影響を受けます。[ 3 ]

原因 変形性手指節間関節症

手の指節間関節の変形性関節症は、主に55～65歳以上の人に見られることから、加齢に伴う病態と考えられています。そのため、加齢とともに発症確率は著しく高まります。手の指節間関節の病変は、加齢に伴う自然な変化による代謝プロセスの低下を背景に発生すると考えられています。[ 4 ]

小指節間関節の軟骨構造は、栄養、水分、酸素の欠乏により損傷を受け始めます。関節面にびらんの病巣が現れ、軟骨層の厚さが減少し、関節間隙が狭まります。しかし、軟骨の破壊は主な病理学的過程ですが、唯一の病理学的過程ではありません。骨頭が破壊され、関節が変形し、炎症反応が加わります。疾患の進行は、以下の要因によって促進されます。

• 頻繁な外傷性指損傷;
• 特定のスポーツをプレーすること。
• 関節構造の先天性欠陥。
• 感染症、内分泌疾患および自己免疫疾患、痛風;
• 手の低体温;
• ホルモンの変化（特に更年期を迎えた女性に多くみられる）
• 重度のストレス。

遺伝的形質の関与は今のところ理論としてのみ考えられている。[ 5 ]

危険因子

手関節の変形性関節症の発症要因としては、次のようなものが考えられます。

• 高齢（55歳以上）
• 上肢、手、指にかかる職業上のストレス。
• 劣悪な労働条件、定期的な寒さや振動への曝露など。
• 骨折、脱臼、打撲などの外傷性指損傷。
• 遺伝性の関節および結合組織疾患
• 代謝障害;
• ホルモンの不均衡;
• 体内の慢性病、感染症や炎症プロセスなど[ 6 ]

病因

軟骨の最も重要な機能の一つは、関節の機械的摩擦やストレスへの適応性です。健康な人では、軟骨は結合組織基質と軟骨細胞という二つの基本構成要素から成り、異化反応と同化反応のバランスを維持しています。変形性関節症が進行すると、このバランスが崩れ、異化反応が優勢になります。炎症性サイトカインは、軟骨細胞によるタンパク質分解酵素の産生に影響を与え、プロテオグリカンとコラーゲンの変性を引き起こし、このプロセスにおいて重要な役割を果たします。

さらに、変形性関節症では、シクロオキシゲナーゼ-2の過剰産生がみられます。これは、炎症反応の発生に関与するプロスタグランジンの産生を促進する酵素です。

これらのプロセスは、外傷や炎症による損傷、異形成（先天性疾患）によって引き起こされる可能性があります。また、遺伝的素因、肥満、加齢、職業や生活習慣の特殊性といった要因も、ある程度「寄与」します。[ 7 ]

症状 変形性手指節間関節症

手の指節間関節の変形性関節症の主な初期症状は、指の痛み、湾曲、そしてこわばりです。患者はほとんどの場合、激しい持続的な痛みが現れてから初めて医師の診察を受けますが、軽度の不快感や指の「動きの悪さ」があるだけの無症状期から治療を開始する必要があります。時間が経つにつれて、この疼痛症候群は日中の運動後だけでなく、夜間を含む安静時にも悩まされるようになります。

変形性指節間関節症の患者における疼痛症候群は、その多様性を特徴とし、発症機序も様々です。そのため、不快感は炎症反応、骨棘、靭帯または滑液包の伸展、関節周囲筋の痙攣などによって引き起こされる可能性があります。

専門家は変形性関節症における疼痛症候群をいくつかの種類に分類しています。

• 機械的疼痛は、日中の身体活動の結果として現れ、安静時には軽減します。この現象は、軟骨やその他の関連する構造の衝撃吸収性が低下することによって引き起こされます。
• 夜間の継続的な鈍痛は、軟骨下骨部分の静脈うっ血と骨内圧の上昇によって生じます。
• 長時間の安静期間（例えば睡眠後）の後、運動を開始するとすぐに、短時間（10～20分程度）の「開始時」の痛みが現れ、その後治まります。この現象は、骨や軟骨を破壊する粒子が関節面の摩擦に残留することで発生します。
• 持続的な痛みは、近くの筋肉構造の反射性痙縮および反応性滑膜炎の形成に関連しています。

遠位指節間関節の変形性関節症（いわゆるヘバーデン結節）は、エンドウ豆大の骨縁増殖を特徴とする。骨棘は、手の第一指から第三指の外側外側関節面に認められる。病理学的所見は通常、炎症反応から始まり、患者は疼痛、関節の肥厚、関節の摩耗などを訴える。

近位指節間関節の変形性関節症（いわゆるブシャール結節）は、関節外側部に限局した骨棘形成を伴い、指に特徴的な紡錘形の形態を与えます。この病態はしばしば関節リウマチと誤診されます。

近位および遠位指節間関節のびらん型の変形性関節症は、それほど頻繁には発症しません。

ステージ

現在までに、病気の経過には3つの段階があると言われています。

• 第1度の変形性手関節症は、関節構造の顕著な形態学的破壊を伴いません。問題は、滑膜の機能と、軟骨組織と半月板に栄養を与える関節内液の生化学的組成のみに影響します。関節は徐々に負荷に耐える能力を失い始めます。関節の適応が阻害され、過負荷が発生し、炎症反応が進行し、最初の痛みが現れます。
• 手の変形性関節症（グレード2）は、半月板および軟骨の破壊という初期症状を特徴とします。骨構造は、結果として生じる過負荷に「反応」し、骨端線の成長（骨棘）を形成します。これが機能障害と疼痛症候群をさらに悪化させます。
• 手の変形性関節症（Ⅲ度）は、関節面の変形が進行し、指の軸が変化する症状を呈します。靭帯は不完全・短縮し、関節は病的な可動性を獲得し、滑液包の密度が増加すると、拘縮（急激な運動制限）が生じます。

合併症とその結果

手の指節間関節の変形性関節症は、常に進行しますが、比較的ゆっくりと進行します。適切な時期に医師の診察を受け、診察をすべて受ければ、病気の進行を大幅に遅らせることができ、指の可動性を長年維持することができます。治療を怠ると、不可逆的な変化が生じる可能性があります。

• 指の重度の湾曲。
• 運動能力の低下から手の指節間関節の完全強直まで。
• 手の短縮、変形。

ほとんどの場合、1 つの関節ではなく複数の関節が影響を受けることを考慮すると、上肢の機能は著しく制限されます。

診断 変形性手指節間関節症

手の指節間関節の変形性関節症の診断は、特徴的なX線写真によって確認されます。

• 関節スペースの非対称的な狭小化。
• 辺縁骨の増殖および軟骨下嚢胞の存在。
• 軟骨下硬化症;
• まれに骨端線の湾曲がみられることがあります。

しかし、すべての機器診断が必ずしも診断に役立つわけではありません。例えば、X線検査やCTスキャンでは、病態の原因となる軟骨そのもの、つまりその異常は確認できません。軟骨組織の状態はMRIによってのみ評価できます。磁気共鳴画像法（MRI）は、病気のどの段階でも、たとえ放射線学的所見が見られなくても症状が既に現れている初期段階であっても、有益な情報を提供します。

しかし、関節鏡検査は間違いなく最も有益な診断方法です。顕微鏡と特殊なプローブを用いて、外科医は軟骨損傷の程度を正確に判定します。

• グレード 1 - プローブで触れたときに軟骨が軟化していることが認められます。
• グレード 2 - 軟骨表面に小さな亀裂や病変が観察されます。
• 度 3 - 軟骨組織粒子が 2 ～ 3 mm たるみます。
• グレード 4 - 軟骨層が完全に欠如しており、骨表面は保護されていません。

臨床検査は、手の指節間関節の変形性関節症の検出において重要な情報を提供しませんが、鑑別診断の一部として処方することができます。

差動診断

手の指節間関節の変形性関節症の診断基準：

1. 長時間の痛み、運動麻痺。
2. 2 つ以上の関節における骨の成長。
3. 中手指節関節の腫れが 2 つ未満。
4. 2 つ以上の遠位指節間関節を含む骨の成長。
5. 1 つまたは複数の関節の歪み。

手指節間関節の変形性関節症が疑われる患者では、乾癬性関節炎、関節リウマチ、ヘモクロマトーシス、痛風などを除外する必要があります。診断は、典型的な症状群に基づいて下されます。

処理 変形性手指節間関節症

手の指節間関節の変形性関節症における主な治療方針：

• 痛みの緩和;
• 患部の関節のパフォーマンスの改善、運動能力の維持。
• 病理学的プロセスの悪化の抑制、合併症の発症の予防。
• 包括的な治療には次のような方法が使用されます:
• 医薬品（非ステロイド性抗炎症薬、パラセタモール、軟骨保護剤）
• 非薬物療法（理学療法、温泉療法、物理療法、マッサージなど）
• 外科的治療法（人工関節置換術など）。

医薬品

軟膏やクリームなどの外用薬は鎮痛作用と抗炎症作用があり、激しい臨床症状の緩和と患者の状態の改善に役立ちます。局所療法の多くは血行を改善し、組織の再生を促進します。手の指節間関節の変形性関節症では、最も一般的に使用される外用薬は以下のとおりです。

• ボルタレン エマルゲル（ジクロフェナク製剤）は、痛みを和らげ、腫れを消し、患部の関節の可動性を高めます。このゲルは、手の指節間関節に1日4回まで塗布できますが、連続14日間を超えて使用しないでください。類似製品：ジクロフェナクゲル、外用剤。
• ビプロサールBは、マムシ毒をベースとした鎮痛・抗炎症剤です。軟膏は、外傷のない皮膚に1日2回塗布します。事前に、患者が薬剤の成分にアレルギー反応を起こさないことを確認する必要があります。
• ナイズジェルはニメスリドの外用剤で、痛みと朝のこわばりを軽減します。使用頻度は1日4回まで、2週間までです。副作用として、かゆみ、皮膚の剥離、一時的な皮膚の変色などが挙げられますが、薬の服用を中止する必要はありません。
• アピザルトロン - ハチ毒をベースとした軟膏。症状が持続的に緩和されるまで、1日2～3回塗布してください。禁忌：過敏症、ハチ製品アレルギー。アレルギー反応、皮膚刺激、接触性皮膚炎が起こる可能性があります。
• ニコフレックスはカプサイシンを配合し、温感作用、血管拡張作用、鎮静作用があります。成分にアレルギーがない場合は、1日1～2回、患部に局所的に塗布してください。治療期間は個人差があります。
• ブタジオン - フェニルブタゾンを配合した軟膏。1日2～3回塗布してください。全身作用はありませんが、塗布部位の皮膚に発赤や発疹を引き起こす可能性があります。

さらに、抗炎症、抗浮腫、鎮痛効果のある処方薬や経口薬も処方します。

• インドメタシン - 1回25mgを1日2～3回、噛まずに食事と一緒に経口摂取します（急性期には1回50mgを1日3回まで）。消化器系の副作用が起こる可能性があり、これは長期使用でより顕著になります。
• イブプロフェン - 短期使用に適しています。1日20～30mg/kg（6時間ごとに1～2錠）を服用しますが、24時間以内に6錠を超えて服用しないでください。用量を超えた場合、腹痛、消化不良、胃炎、潰瘍性口内炎、膵炎、穿孔が起こることがあります。
• ケトロラク - 1回10mgを1日4回まで、単回または反復（短期）経口服用。起こりうる副作用：頭痛、眠気、多動性、精神病、めまい。
• ニメスリドは、1日2回食後に100mgを推奨用量として処方されます。長期使用により、肝毒性症状（肝内胆汁うっ滞、急性肝不全）を発現する可能性があります（発現率：1万人あたり1例）。
• エトリコキシブ - 経口服用。投与量は医師が個別に決定します。最も起こりやすい副作用は、浮腫、胃腸炎、不安、食欲不振です。

指節間関節の損傷した構造の修復を促進する補助剤として、マルチビタミン複合体と軟骨保護剤を処方します。

• ストラクタムはコンドロイチン硫酸ナトリウムの製剤です。1日2回、1カプセル（500mg）を長期間服用します（蓄積効果があります）。副作用としては、めまい、下痢、発疹、浮腫などが挙げられます。
• テラフレックスは、グルコサミン硫酸塩、コンドロイチン硫酸ナトリウム、イブプロフェンを含む複合治療薬です。医師が個別に処方します。
• ドナはグルコサミン硫酸塩製剤で、長期使用により軟骨組織の修復と関節液量の増加が促進されます。投与量は個人によって異なります。

関節内の変化が激しく、臨床症状が顕著な場合は、抗けいれん薬や筋弛緩薬、グルココルチコステロイドの使用が可能である。[ 8 ]

理学療法治療

理学療法は、炎症の進行を抑制し、腫れを軽減し、患者の健康状態を改善するのに役立ちます。また、いくつかの治療法では、損傷した軟骨の修復反応を活性化し、変形性関節症の進行を遅らせることも可能です。

指節間関節の変形性関節症の患者には、UHF療法が処方されることがよくあります。この療法では、指を人工電界（パルスまたは連続）にさらします。治療セッション中、組織は加熱され、血行が改善し、栄養状態が正常化します。治療コースは12～15セッションで、変形性関節症の長期的な寛解に寄与します。

もう一つの一般的な方法はレーザー治療です。これは腫れを軽減し、痛みを取り除き、骨の成長を予防します。1回の施術時間は平均30分程度で、治療コースには最大15回の施術が含まれます。

電気泳動は、薬剤を関節組織に直接送達するのに効果的に用いられます。まず、専用のパッドを適切な薬剤溶液に浸し、患部の関節に貼り付けます。さらに、電極を用いて電界を発生させ、電流の強さを調整します。治療コースには最大15～20回のセッションが必要です。

温泉療法の一環として、ラドン、硫化水素、泥浴などが挙げられます。これらを統合的に組み合わせることで、安定した長期的な寛解状態を達成することができます。[ 9 ]

ハーブ療法

植物療法は、変形性指節間関節症の伝統的な治療法に加え、優れた治療法です。薬用植物には独自の治療効果があり、多くの薬剤の効果を高めます。事前に主治医にご相談ください。

キャベツの葉を使った湿布は効果が期待できます。葉は生のまま、または蒸して蜂蜜を塗ってから貼ることもできます。キャベツはセロハンまたはアルミホイルで包み、上からスカーフや布で固定して一晩置いておきます。治療期間は、数週間、毎日（持続的な健康状態の改善が見られるまで）です。

キャベツジュース、ハチミツ、マスタード、アルコールをベースにした、効果の高い軟膏です。すべての成分を等量ずつ混ぜ合わせます。作った軟膏は患部に優しく塗布し、保温して数時間置いておきます（夜間に包帯を作ることもできます）。

患部の指それぞれに新鮮な西洋わさびの葉を巻き付けて適用することもできます。

外科的治療

重度の変形性関節症の患者には、手の指節間関節への人工関節挿入が適応となります。

手術の禁忌は次のとおりです。

• 急性期における全身的または局所的な病理。
• 骨粗鬆症、骨破壊により人工関節の確実な固定が妨げられる。
• 介入予定部位の筋萎縮。
• 手の重度の血液障害。

外科的介入には 2 つの段階があります。

1. 外科医は指の正常な長さを復元し、脱臼や亜脱臼（存在する場合）、瘢痕組織などを除去します。
2. 専門医は、外側関節面に円弧状または波状の切開を加え、関節包を縦方向に開き、関節節骨の末端を分離することで、インプラントを作製します。次に、近位指節間関節にインプラントを作製する場合は、近位骨頭と中指骨基部を除去します。インプラントは、拡大した髄管に挿入されます。

手術の質は外科医の資格とレベルによって決まります。リハビリ期間は数ヶ月にわたります。[ 10 ]

防止

予防策としては、手の筋骨格機構に外傷を与えたり過負荷をかけたりしないような条件を整えることです。

健康的な食生活のルールに従い、毎日の食事に緑黄色野菜、ベリー類、果物、野菜、魚介類、シリアルを含めることが推奨されます。

食事に内臓、赤身の肉、アルコール飲料を大量に摂取することは望ましくありません。

関節の病変を起こしやすい場合は、指のための特別な運動を定期的に実行し、低体温を避け、定期検査のために体系的に医師の診察を受け、筋骨格系に悪影響を与える可能性のある既存の病理学的プロセスをタイムリーに治療する必要があります。

予測

指節間関節の変形性関節症は、病状が徐々に不可逆的に悪化する長い経過をたどります。しかしながら、病状の進行が緩やかなため、患者は長期間にわたり就労能力を維持することができます。重症例では、関節の完全な破壊を伴い、運動能力の喪失を伴います。多くの場合、異常な可動性を伴う強直症または新生関節症が形成されます。

手の指節間関節の変形性関節症は、長期的には障害につながる可能性があります。早期に治療を受けることで、患部の関節の状態を大幅に改善し、病気の進行速度を遅らせることができます。