食道異物-治療

食道異物の治療目標

合併症の発症を防ぐために、最も穏やかな方法を使用して異物を早期に除去することが可能です。

入院の適応

食道異物と確認され、摂取が疑われる場合は、直ちに入院が必要となります。

食道異物の非薬物治療

異物を除去した後は穏やかな食事をとり、必要に応じて合併症がある場合は理学療法による治療を行います。

食道異物の薬物治療

複雑な食道異物に対して抗菌、解毒、減感作療法、体外解毒を実施します。

食道異物の外科的治療

除去方法は、食道異物の性質、部位、滞留期間、合併症、過去の内視鏡的処置の有無を考慮して決定されます。鎮痙薬投与後に異物が自然に放出・排泄されることを期待して様子見することは避けるべきです。小児では、異物は放出されにくく、頸椎の高位層にしっかりと固定されています。

異物を除去する際、医師は食道の平均的な大きさと、歯の端から食道の生理的狭窄までの距離を基準に判断します。

最初の生理的狭窄部に固定された異物は、直接下咽頭鏡検査を使用して除去されます。

食道の2番目および3番目の生理的狭窄部からの異物は、全身麻酔下、局所麻酔下、および大きく重い、非磁性で、尖っていて複雑な異物を掴んで除去する際に筋弛緩法を用いながら、ブルーニングス食道鏡を用いた食道鏡検査によって除去されます。食道鏡検査は、患者が座位、仰臥位、横臥位、膝肘位のいずれの姿勢でも行うことができます。小児の場合、食道異物は全身麻酔下のみで除去されます。

小児においては、麻酔下での硬性内視鏡検査が依然として重要な役割を果たしています。食道の解剖学的構造の特殊性により、小児では異物が食道頸部に留まる症例が圧倒的多数を占めます。この部位は粘膜のひだが高く、異物の観察が特に困難です。小児の食道頸部は狭いだけでなく、その長さも比例して長いためです。硬性内視鏡は食道を良好に観察し、固定することで、小児へのリスクを最小限に抑えながら異物を除去することができます。

食道から異物を除去するときは、以下の規則を厳守する必要があります。

1. 嘔吐を誘発するなどの方法を使用しないでください。異物を胃に押し込むという誤った目的で患者にパンの耳やその他の濃厚な食品を飲み込ませないでください。胃チューブを使用して盲目的に異物を胃に押し込まないでください。
2. 異物は自然な方法でのみ除去し、異物は食道に入ったのと同じ方法、つまり食道鏡を使用して除去するという規則を遵守します。この方法は、局所的な禁忌がない、合併症のない単純な症例では非常に効果的です。
3. 最初の試みが失敗した場合、粘膜浮腫、粘膜下膿瘍、感染性血腫が合併している場合、または食道鏡検査が不可能なその他の場合には、異物を除去するための新たな試みとして食道鏡検査を繰り返さないでください。このような場合には、外食道切開によって異物を除去する外科的処置に頼ってください。

食道から異物を除去するときは、以下の原則を遵守する必要があります。

• 食道からの異物の除去は視覚的な制御下でのみ実行されます。
• 異物を取り出す前に、周囲の組織（腫れた粘膜）から無理なく異物を解放し、粘膜を傷つけずにしっかりと掴んで取り出せるように配置する必要があります。
• 異物を除去する前に、把持器具を容易に近づけることができるように、異物の上部の空間を空ける必要があります。
• 異物を除去するために選択された鉗子は、最も確実なグリップと非外傷性の摘出のためにその形状に適合している必要があります。
• チューブの内腔に異物が入っている場合は、チューブを通して異物を除去し、その後にチューブ自体を除去します。
• 異物がチューブ内に入らない場合は、食道鏡の先端にしっかりと押し当てて食道鏡と一緒に除去します。
• 食道鏡検査および異物除去の前に、前投薬が行われます。操作の 1 時間前に、アトロピン、プロメドール、ジフェンヒドラミンが投与され、10 分前に、コカインまたはジカインの溶液を使用して、咽頭および喉頭咽頭部の塗布またはエアロゾル麻酔が行われます。

頸部が太く、短く、硬い、上顎が突出している、頸部が著しく前弯している、咽頭反射が敏感な場合、食道鏡検査は困難になることがあります。この場合、筋弛緩と人工呼吸器を用いた気管内麻酔の使用は排除されません。近年、食道からの異物除去において、後者のタイプの麻酔がますます普及しています。これは、食道鏡検査に最も好ましい条件を作り出すためです。頸部と食道の筋肉の収縮が排除され、嚥下反射が除去され、筋弛緩薬（アロフェリン、トラクリウム、ノルクロン、リスノンなど）の弛緩効果にさらされた食道の筋壁が弛緩して柔軟になり、食道鏡チューブの通過が容易になり、異物を覆い隠す可能性のある既存の食道のけいれんが通過して異物を容易に除去できます。

食道から異物を取り除く技術は、異物の硬さ（密度）、形状（球形、楕円形、尖った形、平らな形など）、表面の性質（滑りやすい、ざらざらしている、ギザギザしているなど）によって異なります。通常、食物塊（肉片、軟骨）または飲み込んだ液状食品（骨）の一部に含まれる、食道鏡チューブの直径を超える大きさの柔らかく弾力のある異物は、棒状の鉗子でつかみます。鉗子のスパイクは柔らかい異物を貫通するか、骨をしっかりとつかみ、チューブまで運ばれ、骨と直接接触すると、食道鏡と一緒に取り除かれます。このような異物は、噛む（破砕）ことによって取り除かれる場合があり、噛まれた部分はチューブを通して引き出されます。これには、鋭い顎を持つスプーン状の鉗子が使用されます。

硬くて扁平な異物（ボタン、硬貨、クリップやピン、魚の骨など）は、反応性粘膜浮腫のため、検出が困難です。このような異物は、異物の縁をしっかりと掴める特殊な鉗子、または異物を回転運動させる鉗子を用いて除去することをお勧めします。回転運動は、浮腫粘膜や食道痙攣からの異物の排出を著しく促進します。

球形および卵形の異物（ビーズ、果物の種など）は、スプーン型またはリング型のペンチ、あるいは球状の歯を持つペンチで除去します。表面を傷つけない不規則な形状の固形物は、ペンチの広がり具合と形状によって、そのような異物をしっかりと掴むことができるペンチで除去します。表面を傷つける固形物（ガラス片、鋭利な金属片、鋭利な錐状の縁を持つ骨片など）は、除去時に粘膜を傷つけない位置で除去し、非常に慎重に除去します。尖った異物（針、釘、ピン、細い鶏の骨など）は、食道に挿入された際に最も多く発生するため、非常に危険です。このような異物の鋭利な端が胃に向いている場合は、除去に特に困難はありません。鈍い端を探したり掴んだりする際に、下方に押し込んだり、食道壁を傷つけたりしないようにすることが重要です。このような異物（針など）の鋭い端が上を向いている場合、それを取り除くには特殊なタッカー鉗子が必要です。この鉗子を使用して、鋭い端を掴み、器具の軸に沿って配置し、食道鏡チューブに挿入します。

針を抜く別の方法もあります。チューブのくちばしを粘膜を貫通した針の先端に当て、チューブのくちばしの先端が針の先端より深くなるように食道壁に押し付けます。次に、この位置でチューブを前方に動かし、針の先端がくちばしの縁の後ろのチューブの内腔に入るようにします。最終段階で、カップ型の鉗子を針の先端に当てて掴み、抜き取ります。

曲がった釘（V字型、U字型、またはL字型）のような形状の異物は、食道鏡を用いて除去します。この際、鋭利な先端を食道鏡に挿入し、鈍い先端を食道内腔に残しておきます。このような異物を除去する際、鈍い先端は食道壁を傷つけることなく、食道壁に沿って滑るように移動していきます。この原理は、先端を上にして開いた状態で挿入された安全ピンを抜く際にも利用されます。

ピンの鋭い端がコリアンダーの方に向いている場合は、単歯鉗子でスプリングリングをつかみ、チューブの内腔に挿入します。ピンの端が上を向いている場合は、状況はさらに複雑になります。端を下にして回そうとすると、食道壁を傷つけ、多くの場合穿孔につながります。したがって、このような試みは固く禁じられています。この位置でピンを抜くには、まず粘膜に埋め込まれた鋭い端を見つけて放します。次に、タッカー鉗子でつかみ、チューブに挿入します。ピンの除去は食道鏡と一緒に行われ、ピン保持具の滑らかな丸い表面が粘膜に沿って滑り、食道壁を傷つけることなく外側に押し出します。

開いた安全ピンを食道から取り出す方法は他にもありますが、上記の方法に比べて利点はありませんが、食道壁を穿孔したり、取り出したピンを紛失したりするリスクがあります。ピンを仮に閉じる方法では、専用の器具が必要であり、この処置中にピンが器具の把持部から抜け落ち、食道壁の奥深くまで挿入されて穿孔するリスクがあります。ピンを断片化してチューブを通して部分的に取り出す方法でも、専用の「ニッパー」が必要であり、さらに、取り出せないピンの部分がしばらく失われるリスクや、ピンの材質である強固な鋼鉄を噛み切る際に食道壁を損傷するリスクも否定できません。

表面が粘液で覆われて特に滑りやすくなるガラスの破片を取り除くには、幅広のピンセットを使用し、その上にゴムチューブを置くか粘着テープで巻き付けて、異物が滑り落ちないようにします。

食道鏡検査で異物を取り出せない場合は、手術で除去します。手術の適応は絶対的と相対的の2つに分けられます。絶対的適応には、食道に甚大な損傷を与えずに食道鏡検査で深く埋め込まれた異物を除去することが不可能な場合、二次感染の明らかな兆候を伴う食道穿孔、食道周囲気腫の存在、出血の危険、または食道気管瘻などがあります。食道から異物を外科的に除去する相対的適応には、粘膜の広範囲な損傷、特定の医療機関に経験豊富な食道鏡検査医がいない、および客観的な理由により、患者が24時間以内に食道鏡検査による除去が可能な適切な医療機関に搬送されない場合などがあります。

対応する部位の異物を除去する外科的介入としては、頸部食道切開術が用いられます。これにより、食道の頸部を露出させ、食道切開後にその内腔を指診または内視鏡検査し、異物が検出された場合は、特に困難なく摘出することができます。頸部縦隔切開術はこの目的に用いられ、食道周囲腔の膿瘍を排出するためにも用いられます。食道異物の合併症として食道、気管、および椎前筋膜の間の空間に生じる化膿性プロセスは、多くの場合、咽頭後リンパ節から発生し、異物による食道の損傷部位からリンパ経路を介して感染が侵入し、重篤な臨床像を引き起こします。異物による食道壁の穿孔、および食道鏡検査中の器具による破裂により、頸部蜂窩織炎が急速に進行し、妨げられることなく下方に広がります。

頸部食道からの異物の外科的除去および食道穿孔の二次的合併症の治療は、一般的な規則に従って行われます。異物または蜂窩織炎の位置に応じて頸部を切開します。血管裂の蜂窩織炎および膿瘍は、胸鎖乳突筋の前縁または後縁に沿って開きます。浅筋膜（溝付きプローブに沿って）の剥離後、膿瘍または食道への穿刺は鈍的手段によって行われます。開いた化膿性腔への硬性ドレーンの挿入は、血管壁の褥瘡を引き起こす恐れがあるため、受け入れられません。頸部食道からの異物の外科的除去および化膿性合併症の外科的治療は、広域スペクトル抗生物質の処方と組み合わせて行われます。呼吸機能が重度に障害されている場合は、気管切開が行われます。頸部食道と胸部食道の両方の領域から異物を外科的に除去した後、患者は細い弾性胃チューブを通して栄養を摂取します。まれに、一時的な胃瘻造設術が行われることもあります。

食道鏡法を使用できない場合は、患者の予備検査で異物が検出されたレベルで食道を開いて、胸部および腹部の食道異物をそれぞれ胸部縦隔切開術および開腹術で除去します。

食道異物に対する内視鏡検査の適応：

• 食道の内腔をしっかりと閉塞し、硬性内視鏡検査中に鉗子で捕捉して除去するには大きさが大きすぎるためアクセスできない大きな異物（このような場合には、異物の遠位部の下に配置したポリープ切除ループまたは把持バスケットを使用することができます）。
• 食道の壁を貫通し、硬性内視鏡検査では観察および除去が不可能な、小さく特に鋭い異物。
• 病的に変化した狭窄食道内の異物（硬性内視鏡検査中に食道壁穿孔の危険性が高い）。ファイバースコープの遠位端が制御されているため、ファイバースコープを狭窄部を通過させて、異物の位置する領域または鋭利なエッジを持つ異物を除去した後の食道壁の状態を判定できます。デバイスの遠位端が制御されているため、食道の狭窄開口部をファイバー食道鏡が通過できることは、狭窄の重症度、長さ、および下限レベルを判定する上で非常に重要であり、これはその後の再建手術または保存的治療、ブジー手術の選択において決定的に重要です。
• 硬性内視鏡の挿入を妨げる体質的条件（短い首、長い歯、頸椎の硬直など）
• 食道から複雑な異物を除去した後、長期間食道内に留置されていた鋭利異物を除去した後の食道壁の損傷を特定するための内視鏡検査を実施します。
• 食道鏡検査中に胃に降りてきた異物は、胃の中に長時間留まったり、その後の消化管内での移動中に危険を及ぼしたりします。

線維食道鏡検査の禁忌：

• 患者の極めて重篤な状態。
• 血友病、白血病;
• 食道出血;
• 食道壁の穿孔の兆候;
• 異物の周囲の粘膜に顕著な炎症変化が現れる。

異物を除去するための外科的介入の後には、複数の異物を除外するためにコントロール透視検査が実施され、また食道穿孔を除外するためにヨードリポールまたはヨウ素可溶性造影剤を使用した造影検査が実施されます。

狭窄した食道から異物を除去した後、患者は胸部科に移され、食道の内腔を修復するための治療を継続します。

食道壁を貫通した異物は、側方咽頭切開術、頸部食道切開術、および縦隔切開術によって除去されます。適応があれば、同時に食道周囲蜂窩織炎が切開されます。

食道から異物を除去する際の合併症は、口腔や食道壁への軽微な損傷から患者の生命を脅かす損傷まで多岐にわたります。

術後の食道および食道周囲領域の炎症性変化は急速に進行し、重篤で、敗血症、中毒症、および皮膚炎を伴います。

重篤な合併症として、食道穿孔（症例の最大4%）があり、傍食道膿瘍（43%）および化膿性縦隔炎（16%）を発症します。この点で最も危険なのは、瘢痕を伴う狭窄した食道内の異物です。このような症例では、穿孔は狭窄部上部の狭窄嚢壁が薄くなった領域で発生します。穿孔後数時間の臨床像は、縦隔気腫、気胸、および縦隔の強力な反射区の刺激によるもので、胸骨後方の鋭い自発痛を引き起こし、背中と腹部に放散し、嚥下時に増強します。腹部への放散痛は胸部食道穿孔の特徴であり、穿孔の程度に関わらず、幼児にも見られます。縦隔炎は、穿孔形成後6時間以内に急速に進行します。食道穿孔の臨床像における年齢差の中で、年長児と成人におけるその段階的な変化に注目が集まります。ショック、偽りの平静、縦隔炎症状の悪化などです。幼児では、症状が突然悪化し、不安が生じますが、その後、無気力と無関心に変わり、皮膚は土色になります。呼吸困難と心臓活動の兆候が現れ、体温が上昇します。

手術後最初の数時間の食道穿孔のX線写真では、空気の空洞が（ほとんどの場合は縦隔の下3分の1に）見え、造影剤が食道周囲組織、縦隔、気管支に浸透していることが分かります。

縦隔炎の症状を伴わない頸部食道の小さな穿孔の場合は、保存的治療（経管栄養、経腸栄養、大量の抗菌・解毒療法）が行われます。比較的大きな穿孔の場合は、胃瘻造設、結腸切開および頸部縦隔切開による食道周囲腔および縦隔の早期外科的ドレナージ、そして可能であれば、抗生物質の局所投与および経腸投与と組み合わせた食道壁欠損部の一次縫合が適応となります。

予報

食道異物の存在を迅速に診断し、可能な限り早期に適切な除去を行うことで、合併症の発症を予防できます。乳児による異物の飲み込みは、重篤で生命を脅かす合併症を発症する可能性があり、食道の直径が小さいため異物の除去が非常に困難であるため、非常に危険です。食道異物による死亡率は依然として非常に高く、2～8%です。より一般的には、局所的な化膿性過程、特に穿通性異物や移動性異物による血管合併症や敗血症で死亡します。

食道異物の予防

子どもの余暇活動を適切に計画し、幼い子どもを保護者が見守ること。合併症の予防という観点からは、最新の検査方法を適切に活用した適切な時期の診断、穏やかな方法での異物の除去、異物除去後の患者の綿密な検査と観察が最も重要です。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]