食道異物 - 診断

食道異物の診断は、病歴、食道異物の様々な固定レベルにおける臨床的特徴、食道および周囲組織のX線検査および内視鏡検査に基づいて行われます。乳幼児では、無症状の穿刺や、親の不在時に飲み込まれた異物が食道に存在する可能性があるため、食道粘膜の感度不足、頸部組織の放射線不透過性の低下、検査中の小児の不安などを考慮すると、診断が著しく困難になります。小児科医は、小児のしゃっくり、嘔吐、嚥下困難などの症状の原因は、小児の栄養不良、消化不良、回虫の侵入であると考えています。

食道異物の診断は、問診と診察から始まります。異物摂取の典型的な兆候として、患者は、液体（通常は食物）または食塊を飲み込んだ瞬間に「刺すような」痛みと胸骨の後ろの膨張感を感じたと訴えます。しかし、この症状は、異物が食道内に留まっていることを確実に示すものではありません。痛みの強さが治まらず、むしろ首や体幹を動かすと自然に強くなり、悪化する場合は、異物が体内に入った可能性が考えられます。安静時に頭部と体幹が無理な姿勢になることや、嚥下運動中に頭部が特徴的に動く場合は、異物の存在が疑われます。唾液や飲み込んだ食物の逆流も異物の存在を示している可能性がありますが、食道の反射性けいれんによって引き起こされる場合もあります。これは、胃を通過した通過異物によって食道壁が損傷された結果として発生します。これらの身体的徴候やその他の身体的徴候は、食道に異物が存在することを確認できない間接的（二次的）な症状にすぎません。X線検査によって信頼性の高い診断結果が得られます。ただし、食道異物を特定するこのかなり客観的な方法によっても、常に信頼性の高い結果が得られるとは限りません。食道腔内に視覚化された、識別可能な形状の放射線不透過性異物（安全ピン、釘、義歯など）がある場合にのみ、異物の存在を確認できます。

既往歴では、異物の性質、食道内での異物の存在期間、合併症の可能性を示す臨床データの出現順序、過去に受けた医療処置やその他のケアの内容と程度（親が異物を自分で除去しようとして指で咽喉頭に重度の外傷を負わせることがある）が明らかになります。異物除去時の合併症を予防するためには、異物摂取に先立つ食道疾患（先天性逆流症、食道憩室、化学熱傷、食道に対する過去の外科的介入など）に関する既往歴が非常に重要です。

生理学的検査

頸部の触診、食道の単純X線撮影および造影X線撮影。造影剤異物は、単純透視および胸部X線撮影で確認できます。非造影異物を飲み込んだ疑いがある場合は、造影剤を用いた検査が行われます（患者に小さじ1杯またはデザートスプーン1杯の濃厚なバリウム懸濁液を与え、2～3口の水を飲みます。通常は水でバリウムが洗い流されますが、異物がある場合は造影剤の一部が異物に残ります - SVイワノワ・ポドベド法）。異物が頸部食道に局在している場合は、GMゼムツォフ投影法で咽喉頭の側面X線撮影を行い、食道周囲領域の同時炎症変化の診断も可能にします。非造影異物が食道の胸部および横隔膜部に局在する場合、「キャスト症状」が確認されます。これは、造影剤懸濁液の振り子のような動き、つまり異物に固定された造影剤を飲み込むときに上向きに動くことです。

狭窄性食道内の異物の診断は、以下の点によって容易になります。食道の狭窄部上部の拡張部が、弛緩により蠕動運動が非常に弱い状態で拡張していることの視覚化。過去の手術歴、火傷、外傷。先天性閉鎖の矯正、食道異物の探針検査および繰り返しの滞留。瘢痕性食道狭窄の予備診断の根拠は、通常は食道を自由に通過する異物または物体（小さな食物片、小さな硬貨）が食道内に繰り返し滞留すること、および食道損傷の既往歴における兆候です。大きな異物は、その局在部位より上部の食物閉塞を伴い、椎前軟部組織の局所的拡張の形をとり、その上部に三角形の形で空気のある水平方向の液体レベルが形成されます。

食道異物の診断では、パンの耳を飲み込んで痛みの反応を調べる、水を一口飲むテスト（患者にコップ半分の水を一気に飲んでもらい、困難や痛みがなければ異物がないと結論付ける）、バリウム懸濁液に浸した綿球を使用してX線検査（いわゆるフランケルテスト）を行うなどの方法は受け入れられません。

実験室研究

炎症現象の重症度を明らかにするために一般的に受け入れられている臨床検査。

機器研究

咽頭鏡検査、鏡喉頭鏡検査、内視鏡検査（硬性内視鏡検査および線維内視鏡検査）。

造影効果のない異物が食道に挿入された場合、特に小さな異物、魚の骨、薄いプラスチック板などが食道に詰まった場合、X線診断の結果に疑問が生じることがあります。X線診断を行う際には、このような異物の大部分（70～80%）が咽喉頭および頸部食道に詰まっていることを念頭に置く必要があります。より大きな異物は、食道の中部に留まります。

放射線不透過性異物の検出には、異物のレベルに応じて様々な方法が用いられます。例えば、頸部食道異物の検出には、SI Ivanova (1932) が提案した方法が比較的信頼性の高い結果をもたらします。患者は、透視検査中に（できれば内視鏡医の同席下で）中濃度硫酸バリウム懸濁液を1～2口飲むように指示されます。嚥下動作と食道に沿った造影剤の動きの両方が観察されます。検査は、第1および第2の斜投影で実施されます。異物が存在する場合、異物の大きさ、形状、位置に応じて、造影剤が完全にまたは部分的に残留することが観察されます。一方、放射線不透過性異物は造影剤に包まれて可視化されます。その後、水を少しずつ飲むと、食道壁から造影剤混合物は容易に洗い流されますが、一部は異物に残るため、異物の位置を特定することができます。この方法では、凹凸のある表面で造影剤を保持する多少なりとも大きな異物を検出することができますが、針状の魚の骨などの小さく滑らかな線状の物体は、通常この方法では検出されません。このような場合は、無造影法を使用して頸部のX線撮影を行うことをお勧めします。その基本は、X線管をフィルム（13×18 cm）から150 cmの距離に設置し、下顎の下端から肩先までの高さで首に当て、肩幅の距離に置くことです。画像は、80〜90 kVの陽極電圧と50〜60 mAの電流で、0.5〜1秒の露出時間で息を止めて撮影します。著者によると、この方法は、喉頭、咽頭、頸部食道にある最小の魚の骨やその他の低コントラストの異物を検出できます。著者は、造影剤なしの放射線写真を解釈する際には、喉頭軟骨の石灰化部分を異物と間違えないように、喉頭の年齢と性別の特徴を考慮する必要があると指摘している。これは通常、男性では40歳以降、女性ではそれ以降に発生する。

咽頭、喉頭、または頸部食道の盲目的銃創の場合、V・I・ヴォヤチェクは、異物の位置を特定するために、創傷部に「金属ランドマーク」、すなわちプローブを挿入することを提案した。頸部食道異物、および頸部軟部組織への銃弾のX線診断では、いくつかの要因を考慮する必要があるが、そのうち最も重要なのは2つである。すなわち、異物の影が食道の影に重なる点と、頭部を回転させた際に異物とその影が移動する点である。これらの現象を考慮し、K・L・キロフ（1951）は、前述の斜投影IおよびIIに加えて、手術中の患者の体位に合わせて、創傷部に放射線不透過性の「プローブ」を挿入し、3枚目の画像を撮影することを提案した。この技術を用いることで、咽頭、喉頭、気管、食道といった頸部臓器における異物の位置を特定することができます。この方法により、手術中に誘導プローブを使用することが可能になり、創傷部に挿入された金属異物が近づくと音響信号を発します。最新のビデオ手術技術と術中透視法およびドップラー法を組み合わせることで、テレビモニター画面上で視覚的に異物を検出し、除去することが可能になります。

交通性瘻孔または創傷経路が存在する場合に非金属異物を検出するには、1897年にA. Graffによって初めて提案された瘻管造影法（瘻管のX線検査法）の使用が推奨されます。この方法では、グリセリン中の10％ヨウ素溶液を造影剤として使用しました。この方法の主な目的は、瘻管の方向、大きさ、形状、分岐を特定し、病巣（膿瘍腔、骨髄炎病巣、化膿性プロセスを伴う腐骨、異物、隣接臓器）とのつながりと関係を確立することです。瘻管造影では、通常、有機ヨウ素化合物またはその水溶性化合物（単成分薬：Trazograph、Omnipaque、Ultravist-240、複合薬：Urografin）の油溶液が造影剤として使用されます。指示された準備のいずれかで瘻管を満たす前に、調査対象領域の調査放射線撮影が少なくとも 2 つの投影で実行されます。

その後、瘻孔開口部の縁を5～10%のヨウ素アルコール溶液で潤滑し、その中に含まれる病理学的内容物を瘻孔管から吸引します。造影剤は、検査直前にX線検査室で患者を横臥位にし、投与します。造影剤は37℃に予熱し、瘻孔管に力を入れずにゆっくりと注入します。この際、シリンジのプランジャーが余分な力を加えずに均等に動くことを確認します。これにより、造影剤が偽管を形成せず、病理学的空洞のみに挿入されていることが示されます。造影剤投与中に著しい疼痛が生じた場合は、瘻孔造影検査を局所麻酔下で実施する必要があります。そのためには、2%ノボカイン溶液1～2mlまたはウルトラカイン1mlを瘻孔管に10分間注入し、その後、残りの麻酔薬を吸引して造影剤を投与します。瘻孔の開口部を注射器カニューレ（針は使用しない）で密閉するには、SDテルノフスキーの専用チップを取り付けるか、粘着テープを巻いて直径を広げる必要があります。瘻孔管がしっかりと充填されたら、粘着テープで開口部を閉じます。瘻孔がしっかりと充填された瞬間に造影剤が突然容易に導入される場合、これは瘻孔管の壁が破裂して造影剤が間質腔に浸透したか、造影剤が病変の空洞に到達して浸透し始めたことを意味している可能性があります。現代の状況では、瘻孔造影法はCTおよびMRIで使用できます。

レントゲン撮影により、食道周囲炎や食道周囲組織の蜂窩織炎などの食道穿孔の合併症を診断することが可能です。

食道異物の診断に役立つ診断透視検査の後、食道鏡検査が行われます。食道鏡検査は、異物が検出された場合に除去するために行われます。そのため、食道鏡検査の準備には、この手術に必要な器具一式を揃えておく必要があります。

食道異物に対する食道鏡検査は、食道壁の穿孔または破裂の確実な兆候がある場合にのみ禁忌となります。異物の疑いがある場合は、食道異物除去の十分な経験を持つ医師が、細心の注意を払って食道鏡検査を実施します。若い医師は、食道鏡検査を始める前に、この複雑で責任の重い手技について、専用のダミーを用いて訓練を受けることをお勧めします。食道鏡検査を実施する際には、以下の4つの主なエラーの可能性を考慮する必要があります。

1. 存在する異物を認識できないこと。
2. 異物の誤認「検出」。異物は損傷した粘膜の破片であると誤認されることが多い。
3. 食道異物を気管異物と誤認すること。この間違いの理由は、大きな異物は気管を圧迫し、気管異物特有の症状（呼吸困難）を引き起こす可能性があるためです。
4. 食道穿孔の認識の失敗。このエラーは、患者の徹底した臨床検査と放射線学的検査によって皮下気腫と縦隔気腫が明らかになることで回避できます。

胃異物の脱出が疑われる患者には、下剤の使用は厳禁です。このような患者は病院で経過観察を受けます。異物の消化管通過を促進するため、植物繊維を多く含む食事が推奨されます。金属異物の消化管通過は、異なる時期に複数回連続してX線検査を実施することでモニタリングされます。また、異物が排出されたことを確認するために、患者の便を検査することも必要です。

鑑別診断

この手術は、食道の先天異常、食道腔の外傷後変形、食道および隣接臓器の腫瘍に対して行われます。

他の専門医に相談する適応

食道周囲合併症、硬性内視鏡検査または線維内視鏡検査中に異物の除去が困難な場合、特に食道切開による異物除去が必要な場合は、胸部外科医の診察が必要です。重篤な合併症の場合は、解毒療法の内容と範囲について蘇生担当医と協議します。

患者が内臓や器官系の関連疾患を患っている場合、セラピストや麻酔科医と相談した上で、麻酔ケアの種類が決定されます。

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