食道異物の症状

臨床症状は、食道異物の種類、固着の程度、存在時間、および発生した合併症の性質によって、無症候性の保菌から重篤な状態まで大きく異なります。最も顕著な障害は頸部食道異物によって引き起こされます。これには、強制的に頭を前下方に傾けた姿勢になること、食事を拒否すること、嚥下時に頸静脈切痕付近に鋭い痛みが生じること、流涎過多、梨状窩に唾液が溜まること (ジャクソン症状)、咽頭部に泡状の粘液が溜まり固形物を嚥下しにくいこと、嘔吐を繰り返しても症状が和らぐこと、ゆっくりと静かに話すこと、胸骨上部を触診したときや頸部の軟部組織を押しのけたときの痛み、唾液や嘔吐物に尖った異物が混じった血液がみられることなどがあります。食道の最初の生理的狭窄における大きな異物は呼吸困難の症状を伴い、幼児の頸部食道における異物の長期存在は気管支肺病変の発症につながります。

食道異物のかみ込みの兆候は、異物の形状、大きさ、そして楔入の程度によって異なります。表面は滑らかでもかなり大きい異物は、激しい急性痛を引き起こすことはありませんが、胸の膨満感と鈍痛を伴います。尖った異物が食道壁に楔入して損傷を与えると、耐え難い急性痛を引き起こし、楔入が起こった部位の首や体の動きによって痛みが増します。

食道異物の症状は、即時型、早期型、晩期型に分類されます。前者は、異物の侵入または楔入に対する一次反応、および食道壁への機械的作用によって引き起こされます。後者は一次反応後に現れ、その後の急性期に進行します。後者は、合併症（穿孔、感染）が発生したときに検出されます。これらによって引き起こされる疼痛感覚やその他の徴候は、食道異物疼痛症候群と定義され、食道異物の臨床像全体の発達とともに進行します。

前述の通り、即時的な症状は、異物を飲み込んだ際に生じる痛みの感覚として現れます。この痛みは急速に増強し、唾液の分泌を伴います。これらの痛みは、その性質と強度に応じて、異物の詰まり、粘膜の損傷、食道壁の穿孔または破裂を示唆している可能性があります。反動（反射）によって失声が現れる場合もあります。

初期症状

初期症状は、疼痛症候群の質的徴候の出現によって特徴付けられます。したがって、疼痛の強さは、この時期の異物の侵入レベルを示す可能性があります。食道の上部は疼痛刺激に対してより敏感で、下部はより鈍感です。そのため、最も顕著な疼痛症候群は、異物が食道の上部に挟まれたときに発生します。疼痛は持続的または変動的である可能性があります。持続的疼痛は、異物が食道壁に侵入し、損傷または穿孔していることを示します。変動的疼痛は、ほとんどの場合、異物が食道腔に挟まっていることのみを示しており、頸椎および胸椎の動きによってのみ増強します。疼痛感覚は、局所的（頸部、胸骨後部、または肩甲骨間腔）、拡散性、放散性などがあります。小児および成人では、特に滑らかな壁を持つ丸い異物の場合、疼痛がない場合があります。異物が気管分岐部に挿入された場合、痛みは胸骨後部の胸腔深部、または椎前部のII～IV胸椎レベルに局在します。食道下部に異物が挿入されると、胸部の深部に圧迫感、心臓および心窩部の痛みが生じます。痛みは背中、腰、仙骨部に放散することもあります。患者が様々な部位に痛みを訴える場合、多くの場合、異物自体が胃に滑り込んだにもかかわらず、食道壁に異物が残した痕跡（ほとんどの場合、擦過傷またはさらに深い損傷）が原因です。

痛みとともに嚥下障害が生じます。特に固形食を摂取する際には顕著で、流動食や水を飲む際には軽度または全くない場合もあります。嚥下障害がない場合でも、異物が存在する可能性を否定することはできません。異物が存在する場合の嚥下障害は、ほとんどの場合、嘔吐または逆流を伴います。初期症状の期間、特に飲水が不可能な場合は、患者は激しい喉の渇きを感じ、体内の水分が補給されないだけでなく、栄養不足によっても体重が減少し始めます。

異物が食道の上部にある場合、その容積によって喉頭が前方に押し出され、咽頭の下部が広く見えることがあります（デンマイヤー症状）。異物がこのように局在している状態で喉頭が前方から圧迫されると、痛みが現れたり、痛みが増強したりします（シュリトラー症状）。唾液と粘液が梨状窩に蓄積する（ジャクソン症状）ことは、食道の完全または部分的な閉塞を示しており、これは食道への異物の存在だけでなく、腫瘍や火傷においても観察されます。

呼吸不全は、異物が食道の入り口または喉頭レベルで動かなくなったときに起こります。これらの不全は、異物の機械的作用または反射作用によって引き起こされる可能性があり、喉頭の圧迫と痙攣につながります。これらの呼吸不全は非常に重篤なため、緊急気管切開を行う必要がある場合があります。異物が分岐部より前に挟まった場合、気管の圧迫によって呼吸不全が起こることもあります。異物が分岐部より下に挟まって呼吸困難がある場合は、気管または主気管支の1つを囲む組織に炎症性浮腫が生じることで起こります。特に重篤な形態の呼吸不全は、喉頭の入り口領域の炎症性浮腫を伴い、この過程で披裂軟骨および披裂喉頭蓋ひだに影響を及ぼします。喉頭と気管の圧迫は、呼吸音（シューという音、ヒューという音、喘鳴）や制御不能な咳を伴うことがあります。喉頭レベルで異物が挟まっている場合、呼吸困難は頭位にも左右されるため、患者は頭を無理やり前屈させ、軽く横に傾ける姿勢をとります。異物が胸椎に挟まっている場合、患者は無理やり体を前屈させる姿勢をとりますが、食道の緊張が緩和されるため、痛みはいくらか軽減されます。

初期症状の期間の終わりには、キリアンが説明する 3 つの徴候 (キリアンの 3 つ) が現れることがあります。

1. 痛みが急激に増加し、異物が挟まった瞬間に感じられたレベルより下に広がる。
2. 首の軟部組織および輪状軟骨の領域に浸潤する;
3. 悪寒を伴う急激な体温上昇。

この三徴候は、炎症プロセスが食道周囲の組織に広がっていることを示しています。二次症状は一次症状の直後に現れる場合もありますが、時には「軽い」期間（1日以上続く場合もあります）の後に現れることもあります。この期間中は、嚥下障害は最小限で、固形物を摂取するときにのみ現れる場合もあれば、全く現れない場合もあります。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

後期症状

後期症状は初期症状の後に現れ、食道および食道周囲組織の局所的な炎症の兆候として最初に現れ、その後、びまん性の炎症へと広がります。食道穿孔の場合、この炎症の兆候は通常、初期症状と同時に現れます。

食道穿孔には一次性と二次性があります。前者は、異物除去時の操作の失敗や、異物を胃に押し込んだ際に生じる穿孔よりもはるかに少ない頻度です。後者は、褥瘡および食道壁の潰瘍形成、それに続く粘膜下膿瘍、筋層の融解、そして異物の鋭利部が食道周囲腔に穿通することで発生します。

頸部または胸部の縦隔炎を発症すると、患者の全身状態の急激な悪化、悪寒や高体温の出現、嚥下障害の完全な進行、自発的で耐え難い痛み、敗血症の兆候が現れます。

穿孔の兆候は、食道の損傷の程度に応じていくつかの特定の特徴によって特徴付けられます。

新鮮例における頸部食道レベルの穿孔は、最初は良性の経過をたどります。しかし、早期に傍食道組織の膿瘍が外側または食道腔内に広がり、複雑化します。最初の症例では、このプロセスは頸動脈三角領域の腫れの出現として現れ、この領域の首の起伏が滑らかになります。首の動きが非常に敏感になり、痛みを伴います。喉頭は健側に移動します。頸部領域の食道穿孔の特徴的な症状は、穿孔側の頸部の皮下気腫であり、これは空気を飲み込んだときに発生し（空嚥下）、顔面および前胸部表面に広がります。嫌気性微生物によって生成されたガスが大気中に混入する可能性があります。

2番目の症例では、食道壁の穿孔により頸部蜂窩織炎が急速に進行し、後縦隔へと自由に広がります。後食道腔からの膿は、血管神経束に沿って胸骨上腔および前縦隔へと下降することもあります。臨床症状としては、膿瘍が著しく広がると、非常に早期に呼吸困難が現れます。食道、気管、椎前筋膜間の膿瘍は、ほとんどの場合、咽頭後リンパ節から発生し、上部食道の感染異物によって感染が起こります。これらの膿瘍は、主に呼吸困難と嚥下困難により、重篤な臨床像を引き起こします。

適切なタイミングでの外科的介入は、ほとんどの場合、大量の抗生物質療法を背景に良好な転帰を予測しますが、そうしなければ化膿性炎症プロセスは急速に進行し、縦隔へと広がります。縦隔への膿の侵入は、患者の状態を一時的に改善させます（体温の低下、疼痛の強度低下、頸部の腫脹の消失）。この偽の「回復」は、切迫した縦隔炎の兆候であり、その予後は極めて深刻です。

胸部食道レベルの穿孔は、初期には悪性の臨床経過を呈し、急性化膿性縦隔炎の症状が早期に発現する特徴があります。食道穿孔直後に感染症が発生すると、縦隔炎はびまん性蜂窩織炎の様相を呈し、敗血症を発症します。炎症過程のこの段階での予後は、絶望的ではないにしても、非常に深刻です。穿孔の初期症状が現れる時期からびまん性縦隔炎が発現する時期までの間に、短期間の限定的な縦隔炎が生じる場合があり、外科的介入によって患者の命を救うことができます。

腹部食道レベルの穿孔は、腹膜炎の発症を伴う「急性」腹症の症状として現れます。この種の合併症も緊急の外科的介入を必要とします。

異物が食道の胸部に留まると、症状はそれほど顕著ではありません。胸骨の痛みが特徴的で、嚥下しようとすると痛みが増し、肩甲骨間部や腕に放散します。嘔吐の頻度は減少し、食道の上部3分の1に異物が蓄積するため、唾液分泌もそれほど顕著ではありません。

食道の横隔膜部に異物が入ると、上腹部に帯状痛が生じます。唾液の分泌はまれです。固形物を飲み込もうとすると嘔吐が起こります。食道内腔が部分的に閉塞すると、液状の食物が胃に流れ込むことがあります。

臨床症状は、異物を飲み込んだ翌日に最も顕著になります。2日目には、食道の反射性痙攣が軽減し、痛みは治まります。患者は粗い食べ物を避けようとし、健康であると錯覚します。2日目以降は、食道炎や食道周囲の合併症の発症により、症状は急激に悪化します。

乳児および幼児では、臨床症状は非典型的です。初期症状はすぐに消失し、その結果生じる狭窄現象は急性呼吸器疾患の兆候とみなされます。新生児における異物は、乳児の不安、授乳中の嘔吐、流涎、呼吸不全、誤嚥性肺炎の早期発症、食道壁および食道周囲組織の炎症性変化、高体温、中毒症、食道炎、非経口消化不良を引き起こします。

合併症

食道異物の場合、10～17%に合併症が発生し、特に小児期に多く見られます。小児の年齢が低いほど、合併症の可能性が高くなり、発症時期も早く、重症度も高くなります。

食道炎は異物を飲み込んでから数時間以内に診断され、カタル性、化膿性、びらん性線維性（この病型では、頭を回したり頸部を触診したりする際の痛み、吐き気、吐血、頭位の異常、発熱反応を伴う）の症状を呈します。胸骨裏の不快感、嚥下時の中等度の痛み、軽度の流涎が見られます。内視鏡検査では、異物局在部位に、灰色の壊死を伴うびらん面と過剰な顆粒増殖が認められます。透視検査では、粘膜損傷部位の食道内腔に「気泡症状」と「気矢症状」が認められます。

食道周囲炎の発症は、全身状態の悪化、胸骨後部の痛みの増加、体温の上昇、頸部の軟部組織浮腫および皮下気腫の出現、頸部筋の緊張の顕著な増加、頭位の強制、顎下リンパ節炎、咽頭後リンパ節炎、頸部リンパ節炎を伴います。喉頭の外輪および声門下腔の反応性浮腫、肺炎により、呼吸狭窄性疾患を発症する可能性があります。X線検査では、食道傍組織内の気泡を伴う気管後腔の拡大、生理的前弯の矯正、喉頭および気管の気柱の前方変位が明らかになります（軟部組織ストゥスの症状）。激しい痛みによる頸部食道の矯正は、GMゼムツォフの症状です。

食道周囲組織の膿瘍の場合、食道周囲組織内に水平方向の液面と複数の気泡が観察されます。

縦隔炎は、食道壁の穿孔や褥瘡の形成により、穿孔性異物や大きな嵌頓異物を伴って発症することが多い。化膿性中毒の症状が増強し、病状が急激に悪化し、高体温が認められる。下行性縦隔炎の結果、痛みは増強し、下方へと下降する。典型的には、脚を腹部に引き寄せた半座位または横臥位の強制的な体位となる。呼吸困難で、うめき声をあげる。皮膚は蒼白になり、話したり深呼吸したりすると痛みが増強する。縦隔炎は、胸部食道の下部3分の1に穿孔が生じると最も重症化する。

食道異物によるその他の合併症には、壊死を伴う蜂窩織炎性食道周囲炎、食道壁の壊疽、胸膜炎、気胸、肺膿瘍、敗血症、線維素性化膿性心膜炎、隣接組織への膿の破裂を伴う気管周囲膿瘍、下喉頭神経、IX-XII頭蓋神経の損傷、および大血管と縦隔からのびらん性出血のリスクなどがあります。

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]