食道の化学熱傷-治療

食道の化学熱傷の治療。治療方針は、病変の段階、臨床的特徴、応急処置を受けた時間、または被害者が救急室や病院に到着した時間、中毒からの経過時間、腐食性液体の量、濃度、種類（酸、アルカリなど）によって決定されます。

食道化学熱傷の治療は、医療を提供する期間に基づいて、急性期（熱傷後1日目から10日目）の緊急治療、亜急性期または狭窄形成段階前の早期治療（10〜20日）、および慢性熱傷後食道炎の後期治療（30日以降）に分けられます。

緊急治療は局所的と全身的の2つに分けられ、鎮痛剤や抗ヒスタミン剤の注射剤、解毒剤の腐食性物質を中和する液体剤の投与が含まれます。アルカリ中毒の場合は、弱い酸（酢酸、クエン酸、酒石酸）と溶き卵白の溶液を経口投与します。酸性中毒の場合は、酸化マグネシウム、チョーク、重曹溶液（ぬるま湯1/2杯につき小さじ1杯）、タンパク質液（ぬるま湯500mlにつき溶き卵白4個分）、粘液煎じ薬を使用します。これらの治療法は、食道の火傷がすぐに起こるため、中毒後4時間は効果がありません。むしろ、胃に入り、場合によっては腸にまで入った有毒な液体を中和して結合することを目的としています。食道の化学火傷に対する胃洗浄は、食道穿孔の危険性があるため、実際には推奨されませんが、何らかの理由で胃洗浄が必要な場合は、たとえば、被害者が大量の腐食性液体を飲み込んだという証拠がある場合（人が故意に自分自身に傷害を負わせた場合に発生します）、軽くて細いプローブと室温の水を被害者の年齢に応じた量で使用します。

胃腸管内の毒性物質を吸収するために活性炭が使用され、水と混合して粥の形で経口摂取され、胃洗浄の前後に大さじ1杯ずつ摂取されます。

全身中毒の場合、強制利尿療法が用いられます。この方法は、浸透圧利尿薬（尿素、マンニトール）または塩利尿薬（ラシックス、フロセミド）の使用を基本としており、利尿作用を急激に促進することで、体内の毒素排出を5～10倍に加速します。この方法は、主に腎臓による毒素排出を伴うほとんどの中毒に適応されます。この方法は、水分負荷、利尿薬の静脈内投与、電解質溶液の補充という3つの連続した手順で構成されます。重度の中毒で発生する血液量減少は、血漿補充液（ポリグルシン、ヘモデス、5％ブドウ糖溶液1～1.5リットル）を1.5～2時間かけて点滴静注することで、予備的に補われます。同時に、血液と尿中の毒性物質の濃度、ヘマトクリット値（通常、男性では0.40〜0.48、女性では0.36〜0.42）を測定し、膀胱に持続カテーテルを挿入して1時間ごとに利尿作用を測定することが推奨されます。

尿素30%溶液またはマンニトール15%溶液を、1～2 g/kgを10～15分間ジェット気流で静脈内投与します。ラシックス（フロセミド）は80～200 mgを投与します。利尿薬投与後、電解質溶液（溶液1リットルあたり塩化カリウム4.5 g、塩化ナトリウム6 g、グルコース10 g）の静脈内注入を開始します。必要に応じて、毒性物質が血液から完全に除去されるまで、これらの処置サイクルを4～5時間後に繰り返します。ただし、毒性物質の一部が実質臓器に沈着して機能障害を引き起こす可能性があることも考慮する必要があります。したがって、そのような機能障害の症状に対して適切な治療を行うことをお勧めします。投与する溶液の量は、排泄される尿量に対応し、800～1200 ml/時に達する必要があります。強制利尿中および強制利尿終了後は、血液中のイオン（カリウム、ナトリウム、カルシウム）含有量、酸塩基バランスを監視し、水電解質バランスの乱れを速やかに補う必要があります。

外傷性（痛み）ショックの兆候がある場合は、抗ショック治療が処方され（カフェインとモルヒネは禁忌）、血圧は血液、血漿、ブドウ糖、血液代替液（レオグルマン）、レオポルグルシン、ポリアミンの静脈内投与によって回復します。

急性期を過ぎた後、食道の瘢痕性狭窄の可能性を低減するために早期治療が行われます。治療は、熱傷と炎症に対する反応が最小限に抑えられ、体温が正常に戻り、患者の状態が改善し、嚥下困難が最小限に抑えられるか完全に消失した、いわゆる熱傷後の「軽度」期に開始されます。治療は食道ブジー術で構成され、これは瘢痕性狭窄が形成される前の早期段階と、狭窄が形成された後の後期段階に分けられます。

ブジーナージュ法では、特定の管状器官（食道、耳管、尿道など）に特殊な器具（ブジー）を挿入して拡張します。ブジーナージュの使用は古代から知られています。A.ギャグマン（1958）は、ポンペイの発掘調査中に、現代のものと非常によく似た青銅製の尿道ブジーが発見されたと書いています。昔は、さまざまなサイズの蝋燭がブジーナージュに使用されていました。食道のブジーナージュにはさまざまな方法があります。通常、成人のブジーナージュは、円錐形の端を持つ円筒形の弾性ブジーを使用するか、食道鏡またはオリーブを備えた金属ブジーの制御下で実行されます。ブジーナージュの早い段階で食道粘膜に損傷が見つかった場合、手順は数日間延期されます。食道ブジーナージュの禁忌は、口腔および咽頭の炎症プロセスの存在です（食道の感染予防）。食道ブジーナージュの前に、弾性プローブを滅菌し、滅菌熱湯（70〜80℃）に浸して柔らかくします。滅菌ワセリンオイルで潤滑したブジーナージュを、空腹時に座位で頭を少し傾けた状態で患者の食道に挿入します。食道ブジーナージュの10分前に、0.1％アトロピン硫酸塩溶液1 mlを患者に皮下投与し、1％ジフェンヒドラミン溶液2〜3 mlを筋肉内投与します。舌根と咽頭後壁には、5％コカイン塩酸塩溶液または2％ダカイン溶液を潤滑します。ブジー挿入の10～15分前に、ワセリン油に麻酔薬粉末を懸濁したものを、5mlあたり薬剤1gの割合で経口投与することを推奨します。麻酔効果に加え、食道壁を油でコーティングすることで、狭窄部でのブジーの前進が容易になります。

早期ブジーナージュは、熱傷後5～10日（最長14日目）から開始されます。食道と胃の予備的なX線検査が行われます。胃と食道は、食道と同時に影響を受けることが多いからです。多くの専門医によると、食道狭窄の兆候が顕著でなくても、食道ブジーナージュを行うことが推奨されています。彼らの経験から、食道ブジーナージュは、その後の狭窄の進行を遅らせ、その重症度を軽減することが分かっています。

成人の場合、ブジーナージュは24～26番のブジーから開始します。ブジーナージュは食道穿孔を防ぐため、慎重に挿入します。ブジーナージュが狭窄部を通過できない場合は、より細いブジーナージュを使用します。狭窄部に挿入されたブジーナージュは、食道内に15～20分間留置し、狭窄傾向がある場合は最大1時間留置します。翌日、同じ直径のブジーナージュを短時間挿入した後、次の番号のブジーナージュを必要な時間食道内に留置します。痛みを伴う反応、倦怠感の兆候、または体温の上昇が見られた場合は、ブジーナージュを数日間延期します。

以前は、食道狭窄の兆候がない場合でも、ブジー処置は 1 か月間毎日または 1 日おきに実施され、その後 2 か月間、週 1 ～ 2 回実施されていましたが、経験から、ブジー番号 32 ～ 34 を使用して実施することが可能です。

小児における早期ブジーナージュは、修復過程の段階で食道内腔が狭くなるのを防ぎ、患部の壁が瘢痕化するのを防ぐことを目的としています。著者によると、火傷後3〜8日以内にブジーナージュを開始することは、この期間の形態変化が粘膜層と粘膜下層にのみ及ぶため、穿孔のリスクは最小限であるため、被害者にとって危険ではありません。早期ブジーナージュの適応は、2〜3日間の正常な体温と、全身中毒の急性症状の消失です。火傷の瞬間から15日目以降は、食道の瘢痕化段階が始まり、硬くなってわずかに柔軟になり、壁がまだ十分な強度を獲得していないため、ブジーナージュは子供と大人の両方にとって危険になります。

食道ブジーは、柔らかく弾性のある鈍端ブジーとポリ塩化ビニル（絹綿布で補強し、ワニスで覆ったもの）または柔らかい胃チューブを用いて行われます。ブジーの番号は、必ず患児の年齢に合わせてください。

ブロックする前に、子供は腕と脚でシートに包まれます。アシスタントは彼を膝の上にしっかりと支え、片方の手で子供のヨギを足でつかみ、もう一方の手で子供の体を支え、もう一方の手で頭を直行（まっすぐ）の位置に固定します。ブジーは上記の方法に従って準備されます。ブジーは、暴力を許さずに食道に沿って通過させ、2分（SDテルノフスキーによると）から5〜30分、食道内に残します。子供のブジーは、病院で週3回45日間実施され、この年齢の子供の食道の正常な直径に対応するブジーのサイズを徐々に大きくしていきます。肯定的な結果が得られると、子供は外来治療のために退院します。これは、3か月間、毎週1回のブジーで構成され、次の6か月間は、最初は月に2回、その後は月に1回のブジーが実施されます。

早期の食道閉塞は、二次的合併症を防ぐ抗生物質や線維形成過程を抑制するステロイド薬の使用により、ほとんどの場合完全に回復します。

食道化学熱傷の晩期治療。早期治療が行われない場合、または不定期に実施される場合に必要です。多くの場合、食道の瘢痕性狭窄が生じます。このような患者には、晩期ブジー術が行われます。

後期食道ブジーは、患者の徹底的な全身診察、X線検査、食道鏡検査を行った後に行われます。ブジーは8～10番のブジーから開始し、徐々に直径の大きいブジーに移行します。この処置は毎日または隔日で実施し、十分な効果が得られれば、週1～2回、3～4ヶ月間、場合によっては6ヶ月以上継続します。ただし、瘢痕組織の密度と狭窄の難治性のため、ブジーを最後の番号まで使用することが常に可能であるとは限らず、液化して砕いた濃厚な食品が通過する中程度のサイズのブジーで停止し、対照X線検査時には硫酸バリウムの厚い塊を通過させる必要があることに注意してください。また、ブジーによる治療を中断すると、得られた結果に悪影響を及ぼし、食道狭窄が再び狭くなることにも注意してください。ブジーナージュで良好かつ比較的安定した結果が得られたとしても、狭窄部は狭くなる傾向があるため、食道の化学火傷を負いブジーナージュ治療を受けた患者は経過を観察し、必要に応じて治療コースを繰り返し受ける必要があります。

食道の鋭く蛇行した瘢痕性狭窄の場合、患者は口から十分な栄養を摂取できず、通常の方法では効果的なブジーナージュも不可能です。このような場合、十分な栄養補給を確保するために胃瘻が挿入されますが、これは「エンドレス」法によるブジーナージュにも使用できます。その基本は、患者が口から強力なナイロン糸を飲み込み、それを胃瘻に引き出し、ブジーをそれに結び付け、口から出てきた糸の端をもう一方の端に結び付けるという点にあります。糸の下端を牽引することでブジーを食道に挿入し、次に食道の狭窄部と胃瘻を通してブジーを引き出します。このサイクルを数日間連続して数回繰り返すと、通常の方法でブジーナージュが可能になります。

同じ方法は、ブジー術が遅れた多くの病気の小児にも適用できます。これらの小児では、流動食でも十分な栄養を摂取できるほど狭窄部を拡張することができません。このような場合、小児を救うために胃瘻が造設され、そこから栄養が供給されます。小児の状態が改善したら、長さ1mの50番絹糸を水と一緒に飲み込ませます。その後、胃瘻を開き、糸を水とともに排出します。細い糸を太い糸に交換します。糸の上端を鼻腔に通し（糸が噛まないようにするため）、下端に結び付けます。糸にブジーを結び付け、口の側面から、または瘻孔の側面から逆行的に引き抜きます。「糸による」ブジー術（「エンドレス」ブジー術）は、週に1～2回、2～3ヶ月間行われます。食道の開通性が安定すれば、抜糸し、経口ブジーを外来で1年間継続します。狭窄再発の可能性を考慮し、食道が開通している場合は抜糸後3～4ヶ月で胃瘻を閉鎖します。

熱傷後食道狭窄の外科的治療は、姑息的治療と病因的治療、すなわち形成外科的治療による狭窄の除去に分けられます。姑息的治療には胃瘻造設術があり、これはブジーナージュで望ましい結果が得られない場合に行われます。ロシアでは、1842年にV.A.バソフが初めて動物に胃瘻造設術を行いました。フランスの外科医I.セディヨは、1849年に初めてヒトに胃瘻造設術を行いました。この外科的介入によって胃瘻が形成され、食道閉塞患者に人工栄養を与えるための胃瘻が確保されます。胃瘻造設術は、先天性食道閉鎖症、瘢痕性狭窄、異物、腫瘍、咀嚼器、嚥下器、食道の新鮮熱傷や創傷、食道閉塞の整形的除去、そして「無限の」ブジー形成のための外科的介入において用いられます。栄養補給を目的とした胃瘻造設術は、以下の要件を満たす必要があります。瘻孔は、胃に挿入されたゴム製またはポリ塩化ビニル製のチューブにしっかりとフィットし、胃が満杯の状態でも漏れないこと、患者が液体だけでなく濃厚な食物も摂取できるよう、十分に太いチューブを通過できること、チューブが一時的に抜去されたり、自然に抜け落ちたりしても、胃から食物が通過しないこと。これらの要件を満たす胃瘻造設術には様々な方法があります。分かりやすくするために、LVセレブレンニコフによる胃瘻造設術の図を示します。

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