腎臓がん - 症状と診断

腎臓がんの症状

腎臓がんの臨床症状は多岐にわたります。血尿、腫脹、疼痛という三徴候は、病気が進行した段階で現れます。多くの場合、無症状で、患者が他の理由で医師の診察を受けた際や健康診断の際に偶然診断されることもあります。三徴候のうち1つか2つの症状が現れることもあります。

腎がんの最も一般的な症状の一つは血尿です。この症状は患者の60～88%に発生します。腎腫瘍における血尿のメカニズムは完全には解明されていません。最も一般的な見解は、激しい血尿は腫瘍による血管の破壊の結果であるということです。また、骨盤と交通していない腎がんにおける血尿の発生は、腎臓の血行動態の異常によって説明されます。

腫瘍性血尿には、いくつかの特徴があります。常に血尿であり、突然現れ、しばしば健康な状態、あるいは腎臓周辺の多少なりとも激しい痛みを伴って現れます。血尿に続いて、典型的な腎疝痛発作が起こることもありますが、これは凝血塊の排出後に軽減します。激しい血尿に続いて急性疼痛が発生するのは、腎腫瘍に典型的です。血尿を伴う他の疾患（腎結石症、ネフローゼ、水腎症）では、通常、痛みが血尿に先行します。また、これらの疾患における出血はまれに激しく、凝血塊の排出を伴わないのが一般的です。

血尿は、1回の排尿時に現れる場合もあれば、数時間または数日間続いた後に突然消失する場合もあります。次の出血は数日後、あるいは数ヶ月後、あるいは数年後に起こる場合もあります。

血尿の繰り返し間隔は短くなる傾向があります。腎がんにおける血尿はしばしば大量であるため、血栓が尿中に排出されることも少なくありません。排尿痛や排尿困難が膀胱内の血栓の蓄積によって引き起こされる場合を除き、血尿のみが排尿痛や排尿困難を伴わない唯一の症状となることも少なくありません。血栓による膀胱タンポナーデにより急性尿閉が発生することがありますが、これは血栓が自然に排出または排出された後に解消されます。

したがって、腎臓がんの血尿の特徴は、突然の発症、多量であること、血栓が存在すること、断続的であること、そして多くの場合は痛みを伴わない経過であることです。

痛みは腎臓がんの症状の中で2番目に多いものです。多くの研究者によると、患者の50%に痛みが見られます。痛みは鈍痛、鋭痛、持続痛、発作性など、様々な種類があります。鈍痛は、神経終末が密集した腎臓の線維性被膜の伸展や陥入、増殖する腫瘍リンパ節による周辺臓器、神経幹、または腰椎神経根への圧迫などが原因で発生することがあります。また、腎茎部の血管の変位や緊張によっても鈍痛が生じることがあります。

急性疼痛は、血栓による腎盂または尿管閉塞により腎内圧が急激に上昇することで発生することがあります。また、腎実質や腫瘍組織への出血も急性疼痛の原因となることがあります。

腎臓がんの3つ目の症状は、触知可能な腫瘍です。小さな腎臓がんは超音波検査で診断されるため、この症状は現在では稀です。ただし、触診で腫瘍を特定できない場合もあることに注意が必要です。触診で腫瘍が最も発見しにくいのは腎臓の上極ですが、腎臓が下方に変位しているため、下極は変化していないため、触診で腫瘍が発見できる場合が多くあります。

腎がんの大きさと進行期の間に相関性はありません。原発巣リンパ節の直径が2～3cm以下の遠隔転移が存在する場合もあります。

腎臓がんは、泌尿器科的性質とは異なる症状を伴うことが多く、これらは腫瘍随伴症状と呼ばれます。これらの症状は、腎臓がんの典型的な兆候より数ヶ月、時には数年も前に現れることがあります。

これらの症状の中で、発熱は、病気の唯一の症状である場合、最も顕著な特徴を示します。腎腫瘍における体温上昇は、病気の初期段階と進行段階の両方で観察されます。腫瘍に壊死および炎症過程がある場合、体温上昇は腎癌の崩壊産物などの吸収によって説明できます。初期段階では、高熱は中毒の結果、または異物タンパク質に対する発熱反応の結果です。

腎臓がんの発熱の性質は様々ですが、ほとんどの場合、持続性または断続性です。このような発熱を伴う場合、通常は膿瘍の有無が調べられ、様々な検査と抗菌療法が行われます。そして、長期にわたる発熱を背景に血尿やその他の腎臓がんの症状がみられる場合にのみ、泌尿器科医に紹介されます。

腎腫瘍における発熱に伴う最も一般的な症状は、赤沈値の上昇です。これは腎腫瘍の唯一の徴候である可能性があるため、患者は泌尿器科的検査も受ける必要があります。

腎臓における腫瘍の進行過程における非常に特異な症状の一つは、腎性多血症、すなわち二次性赤血球増多症です。赤血球増多症の原因は、ほとんどの場合、明細胞癌です。

二次性赤血球増多症は、悪性腫瘍だけでなく、良性腫瘍や腎嚢胞、水腎症、腎動脈狭窄においても認められます。腎疾患におけるヘモグロビンおよび赤血球数の増加の原因は、赤血球産生に対する反応性機能刺激です。腫瘍または腎実質によるエリスロポエチン産生の増加により赤血球増多症が発生することが知られています。

腎癌の切除後、赤血球増多症が持続的に消失することは、良好な予後を示す兆候です。同時に、この症状が再び出現する場合は、腫瘍の再発または転移を示唆します。

A. Ya. Pytel (1966) によると、腎癌は症例の15～20%で動脈性高血圧を伴う可能性がある。腎腫瘍における高血圧のメカニズムは依然として不明である。高血圧の発生機序として内分泌疾患を重視する研究者もいれば、血管の硬化性変化の影響や腫瘍が腎門付近に位置していること、そして腫瘍摘出後に血圧が正常化したことなどから、腫瘍が血管収縮物質を産生している可能性を指摘する研究者もいる。

腎臓がんは高カルシウム血症を伴うことがあります。高カルシウム血症は腎臓がんの唯一の症状であることもあり、根治的腎摘出術後に消失しますが、転移や腫瘍の再発によって再び現れることがあります。

腎腺癌と高カルシウム血症を呈する患者の腫瘍組織を用いた免疫学的研究により、腫瘍内に副甲状腺ホルモンと抗原的に異なる物質が発見されました。高カルシウム血症を伴う腎癌は急速に進行し、一般的に予後不良です。

腎臓がんの最初の症状は、遠隔転移（肺、骨、脳など）である場合があります。この疾患の最初の臨床症状である転移は、ほとんどの場合、骨格系と肺に限局していることに留意する必要があります。

腎臓腫瘍は、乳腺、膀胱壁、尿管壁、喉頭、甲状腺、外耳道、心筋、前頭骨、膣壁などの臓器への「特徴的でない」転移として最初に現れることがあります。

腎腫瘍の重要な症状の一つは静脈瘤です。腎癌においては、以下の原因によって引き起こされる可能性があります：腫瘍による腎静脈の圧迫または浸潤、腫瘍または転移リンパ節による下大静脈または精巣静脈の直接的な圧迫、下大静脈血栓症、腎臓の下方移動による腎静脈の屈曲、腎静脈内の腫瘍血栓。これらの状況下では、腎静脈または下大静脈の圧力が上昇し、対応する側の精巣静脈に沿って側副血行路および静脈流出が生じ、精索静脈瘤が発生します。

腎腫瘍における静脈瘤の発生率は様々です。通常、腎腫瘍の臨床経過の後期に現れる症状です。

静脈流出障害を示すその他の徴候には、下大静脈の急性および慢性血栓症に起因する症状が含まれます。腫瘍血栓は、腫瘍が腎静脈および下大静脈に増殖することで発生し、場合によっては心臓に達することもあります。

腎静脈または下大静脈から採取した血栓の組織学的検査では、血栓には腫瘍細胞とともに血栓塊が含まれていることが示されています。

急性下大静脈血栓症はまれな現象であり、患者の全身状態の急激な悪化を伴う激しい発症を特徴とします。この症例では、下肢、腹部臓器、骨盤に突然の重度の循環障害が認められます。血栓症が広範囲に及ぶと、腎臓と副腎に重篤な機能障害が生じます。両腎静脈の閉塞は無尿を招き、急速な死に至ります。血栓症が徐々に進行する場合は、側副血行路を通じて静脈血流が回復し始め、患者の苦痛は軽減されます。

下大静脈の部分血栓症の場合、症状はゆっくりと徐々に進行します。下肢の浮腫は、腫瘍塊によって下大静脈が膨張し、腎臓がんの手術可能性が疑われることを示す重要な兆候です。

慢性下大静脈血栓症の最も特徴的な症状は、下肢の腫脹です。腫脹は上方に向かって拡大し、前方では腹壁をへその高さまで、後方では腰部、時には胸部まで広がります。腫脹は性器にまで広がることも少なくありません。

腎臓がんは、急性腹症の臨床像を呈することがあります。これは、腎周囲組織の急激に拡張した静脈の破裂による急性出血、または腫瘍組織への大量出血が原因です。線維性被膜の完全性が損なわれると、血液が腎周囲組織に流入し、広範囲にわたる腎周囲血腫を形成します。

患者の全身状態は長期間良好な状態が続くことが多く、基礎疾患の重症度とは必ずしも一致しません。全身倦怠感、食欲不振、悪液質などの症状は、通常、広範囲に及ぶ病状の兆候です。

腎臓がんの診断

上部尿路腫瘍の診断は非常に困難です。その理由は、一方では、この疾患がまれであることと、医師の腫瘍学的注意力が不十分であること、他方では、腎臓がんの臨床的および検査的症状が他の泌尿器科疾患や腫瘍学疾患の症状と類似していることにあります。

診断方法の改善により、発見される腎臓がんはサイズが小さく臓器内に限定されているため、身体検査法では発見されないようになりました。

超音波検査（US）は現在、腎臓における腫瘍の進行過程を認識する上で主導的な役割を果たしています。この検査法は情報量が非常に多く、事前の準備も不要で、安全です。

腫瘍が存在すると、腎臓の輪郭が変形し、腫瘍内部に複数のエコー信号が現れます。ドップラーセンサーを用いることで、腎がんに特徴的な血管増生の有無を判定できます。超音波検査は、腎臓における腫瘍の進行過程と他の病理学的変化との鑑別診断において非常に重要です。超音波スキャンを用いて、局所転移領域の状態を判定します。

X線コンピュータ断層撮影（XCT）は、腎臓がんの主な診断方法です。腎臓がんは、腎臓皮質および腎腔を変形させる、または臓器外に転移するリンパ節と定義されます。この方法の精度は95%です。XCTを用いることで、腫瘍の進行過程が周囲の血管にどの程度広がっているかを判定することが可能です。

磁気共鳴画像法（MRI）は、腎腫瘤の診断において非常に重要です。重度の腎機能障害、ヨウ素含有造影剤に対するアレルギー反応、および電離放射線の禁忌を有する患者に適応となります。MRIの利点は、腫瘍血栓を診断し、その上限値を決定できることです。

MRIの禁忌には、閉所恐怖症、金属プロテーゼ、外科用金属ステープルの存在などがあります。また、MRI検査の費用が高いことも制約となります。

マルチスパイラルコンピュータ断層撮影 (MSCT) により、腫瘍プロセスの有病率だけでなく、腎盂および血管も評価できるようになります。

現在、血管造影検査は、腎動脈の数、腎臓の血管構造に関する正確な情報が必要な場合、および主要血管の関与が疑われる場合にのみ実施されています。

排泄性尿路造影検査は、腫瘍に侵された腎臓の機能的・形態学的特徴、ならびに対側の腎臓の状態を明らかにすることができます。この検査法では、腎臓における容積変化を推測することはできますが、病期分類の問題を解決できないため、現在ではほとんど用いられていません。

患者の検査アルゴリズムは変化しました。超音波検査で腫瘍が検出された後、MSCT（多核球性CT）を実施することで、排泄性尿路造影検査や複雑な血管検査が不要になります。MSCTとMRIはどちらも腫瘍の静脈血栓の存在と範囲を判断することができ、傍腎からの信号抑制MRIは腎線維性被膜への浸潤の有無を判断することができ、T1a、T1b、T3aステージの鑑別診断を容易にします。

断層撮影の大きな可能性にもかかわらず、場合によっては（良性腫瘍構造の疑い、臓器所属が不明、重度の併発背景など）、手術前に腫瘍の形態学的構造を確立する必要があります。 これは、情報量が 90% に達する生検でのみ実行できます。 生検の情報量を増やすために、テロメラーゼ活性が決定されます。 テロメラーゼ酵素は、DNA テロメアの末端配列を合成するリボ核タンパク質複合体です。 テロメアは、染色体の末端を酵素による破壊から保護し、染色体が互いに融合するのを防ぎ、細胞分裂中に遺伝物質を倍増するために必要です。 高い酵素活性は、ヒトの生殖細胞、幹細胞、性細胞、およびマクロファージと白血球で観察されます。 テロメラーゼ活性はほとんどの体細胞には存在しませんが、この酵素に関する情報はすべての細胞の DNA にエンコードされています。悪性細胞が形質転換する過程ではテロメラーゼが活性化され、悪性細胞は無制限に分裂する能力を獲得します。多くの悪性腫瘍はテロメラーゼ活性の上昇を特徴としており、腎臓がんも例外ではありません。

腎癌の生検には腹腔鏡検査が用いられます。腫瘍に対する腎生検の高い診断価値を裏付ける研究は数多くあります。臓器の観察は、超音波検査だけでなく、腹腔鏡や後腹膜鏡によるアクセスによっても可能です。経腹膜腹腔鏡検査では腫瘍の観察を行い、腫瘍内容を吸引して細胞診を行います。

腎臓がんの患者で測定すべき最も重要な臨床検査値は、予後因子となるヘモグロビンとESR、腎臓の機能状態を評価できるクレアチニン、肝臓や骨への転移の存在を示す可能性のある増加したアルカリホスファターゼ、および高カルシウム血症を除外するための血清カルシウムです。

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