滲出性胸膜炎 - 症状

滲出性胸膜炎の臨床症状は、胸水の種類に関わらずほぼ均一です。胸水の性質は最終的に胸膜穿刺によって判定されます。

患者の訴えは非常に典型的であり、病気の発症の種類によって異なります。滲出性胸膜炎の発症に先立って急性線維性（乾性）胸膜炎がみられた場合、以下の時系列の主観的症状を確定することができます。最初に、患者は胸部の急性で激しい痛みに悩まされ、呼吸と咳とともに痛みが増します。胸腔内に滲出液が出現すると、胸膜シートが胸腔内に出現した液体によって分離されるため、胸痛は弱まるか、完全に消失します。同時に、胸の重苦しさ、息切れ（かなりの量の滲出液を伴う）が特徴的であり、乾いた咳（その反射的発生が想定される）、体温の大幅な上昇、発汗が認められる場合があります。

患者によっては、滲出性胸膜炎が線維性（乾性）胸膜炎の先行なく発症するため、疼痛症候群はなく、数日後（まれに2～3週間後）に、軽い衰弱と体温の上昇期間を経て、上記のような特徴的な症状（息切れ、胸の詰まり感、重苦しさ）が急速に現れます。

滲出性胸膜炎の発症のこのような変異体に加えて、病気の急性発症の可能性もあります。体温は急速に 39～40°C まで上昇し (悪寒を伴うこともあります)、脇腹に鋭い刺すような痛みが現れ (吸入すると痛みが増します)、息切れが起こります (胸膜腔に滲出液が急速に蓄積するため)、中毒の顕著な症状 (頭痛、発汗、食欲不振) が現れます。

滲出性胸膜炎の患者を診察すると、この病気の極めて特徴的な兆候が明らかになります。

• 強制体位 - 患者は患側に横になることを好みます。これにより、縦隔の健側への変位が制限され、健常肺がより積極的に呼吸に参加できるようになります。胸水が非常に多い場合、患者は半座位をとります。
• チアノーゼおよび頸静脈の腫れ（胸腔内に多量の液体が溜まると、頸静脈からの血液の流れが困難になる）
• 息切れ（速くて浅い呼吸）
• 患側の胸郭容積の増加、肋間腔の平滑化または隆起。
• 患側の胸部の呼吸運動の制限;
• 健側と比べて、患側の胸の下の部分が腫れ、皮膚のひだも厚くなる（ウィントリッチ症状）。

肺の打診により、胸膜腔内に液体が存在することを示す次のような重要な症状が明らかになります。

• 滲出液領域に鈍い打診音が聞こえる。打診では、胸腔内の液体の量が300～400 ml以上であれば存在を確認できると考えられており、肋骨1本分の鈍音レベルの増加は、液体の量が500 ml増加することを意味する。極めて顕著な打診音の鈍音（「大腿骨鈍音」）が特徴的で、下方に向かうにつれて増加する。鈍音の上縁（ソコロフ・エリス・ダムアソ線）は、脊椎から上方に外側に向かって肩甲骨または後腋窩線まで伸び、その後斜め下方に伸びる。滲出性胸膜炎では、滲出液の粘着性により、両方の胸膜シートが液体の上縁でくっつくため、患者の体位が変わっても、鈍音の形状とソコロフ・エリス・ダムアソ線の方向はほとんど変化しない。胸腔内に胸水貯留液がある場合、15～30分後には線の方向が変わります。胸腔前方では、鎖骨中線に沿って胸腔内の胸水量が約2～3リットルに達した時点で初めて鈍音が確認されますが、胸腔後方では、鈍音の上縁は通常、肩甲骨の中央に達します。
• 健側における打診音の鈍音は、直角のラウフス三角形を呈する。この三角形の斜辺は、胸部の健側半分におけるソコロフ・エリス・ダモワゾー線の延長線上にあり、一方の辺は脊椎、もう一方の辺は健側肺の下縁である。この三角形の領域における打診音の鈍音は、胸部大動脈が健側へ変位することにより生じ、その結果、打診時に鈍音が生じる。
• 患側ガーランド直角三角形の領域で明瞭な肺音。この三角形の斜辺は、脊椎から始まるソコロフ・エリス・ダモワゾー線の部分であり、一方の辺は脊椎、もう一方の辺はソコロフ・エリス・ダモワゾー線の頂点と脊椎を結ぶ直線である。
• 鼓室音域（シュコダ域）は滲出液の上縁より上に位置し、高さは4～5cmです。この域では肺が圧迫され、肺胞壁が潰れて弛緩し、弾力性と振動能力が低下します。その結果、この域で肺を打診すると、肺胞内の空気の振動が壁の振動よりも優勢になり、打診音に鼓室音のような色合いが加わります。
• 左側の滲出性胸膜炎では、トラウベ腔（胃のガス泡によって引き起こされる胸部の左半分の下部の鼓室炎の領域）が消失します。
• 心臓は健側へ偏位します。右側滲出性胸膜炎では、縦隔が左へ偏位し、相対的心音鈍音および心尖拍動の左縁が腋窩線まで偏位することがあります。左側滲出性胸膜炎では、相対的心音鈍音の右縁が鎖骨中線を越えて偏位することがあります。心臓が右へ偏位すると、下大静脈が屈曲し、心臓への血流が阻害される可能性があるため、非常に危険です。

肺の聴診では以下のデータが明らかになります。

• 胸水の量が多い場合、肺が胸水によって圧迫され、呼吸運動が著しく弱まるか、あるいは完全に消失するため、肺胞呼吸は聴取されません。胸腔内の胸水の量が少ない場合は、肺胞呼吸が著しく弱まることがあります。
• 大量の胸水があると、肺が非常に圧迫されて肺胞の内腔が完全に消失し、肺実質が緻密になります。気管支の開存性が保たれると、気管支呼吸が聞こえ始めます（気管支呼吸は、その発生源である喉頭から伝わります）。しかし、気管支呼吸はややこもっており、その程度は胸膜腔内の液体層の厚さによって決まります。気管支呼吸は、肺の炎症過程の存在によっても引き起こされる可能性があり、その場合、捻髪音と湿性ラ音が聞こえます。大量の液体があると、気管支呼吸が聞こえない場合があります。
• 滲出液の上縁部では、呼吸時に炎症を起こした胸膜層が滲出液と接触することで、胸膜摩擦音が聴取されることがあります。滲出性胸膜炎における胸膜摩擦音は、滲出液の吸収が始まったことを示唆する場合もあることを考慮する必要があります。胸膜摩擦音は、滲出液の上縁部を触診する際に手で知覚できます。
• 滲出液の領域より上では、声帯振動は著しく弱まります。

このように、滲出性胸膜炎の場合、非常に特徴的な打診および聴診データが得られます。ただし、状況によってはこれらのデータを誤って解釈する可能性があることに留意する必要があります。たとえば、以前に滲出性胸膜炎を患った後、または頻度は低いものの線維性胸膜炎の後に残っている可能性のある非常に重大な胸膜線維性沈着がある場合、肺上の鈍い打診音、および胞状呼吸および声帯振盪の急激な弱化が観察されることがあります。胸部のほぼ半分にわたる顕著な鈍い音と胞状呼吸の急激な弱化は、完全肺炎によっても引き起こされる可能性があります。滲出性胸膜炎とは異なり、完全肺炎の場合、縦隔は健側に移動せず、声帯振盪は弱化せず、むしろ増大し、気管支音が明瞭に聞こえます。さらに、胸膜腔内の滲出液の有無は、超音波検査によって簡単に証明できます。

心臓の聴診では、心音が鈍っていることに注意が向けられます (もちろん、左側の滲出性胸膜炎ではこれがより顕著になります)。心拍リズムにさまざまな障害が生じる可能性があります。

血圧は低下する傾向があり、胸腔内に大量の胸水が貯留すると、著しい動脈性低血圧が発生する可能性があります。

滲出性胸膜炎の経過

滲出性胸膜炎は、滲出期、安定化期、吸収期の3つの段階に分けられます。滲出期は約2～3週間続きます。この段階では、前述した滲出性胸膜炎の臨床像全体が展開し、胸腔内に徐々に液体が蓄積していきます。特に胸部組織の可動性と柔軟性が高い若年者では、滲出液の量は6～10リットルに達することがあります。

安定化期には、胸膜腔への滲出液は徐々に減少しますが、同時に滲出液の吸収は実質的に阻害されるか、最小限に抑えられます。この期の開始時期とその期間を正確に特定することは非常に困難であり、ほぼ不可能です。確認できるのは、滲出液量の安定化（超音波検査、X線検査による）と、病状の臨床像のある程度の安定化のみです。

吸収期は約2～3週間続きますが、衰弱した患者や重篤な併存疾患を有する患者ではさらに長くなります。滲出液が吸収される吸収期の期間は、滲出性胸膜炎の発症を引き起こした基礎疾患の臨床的特徴にも左右されます。患者の年齢も非常に重要です。高齢者や衰弱した患者では、滲出液は数ヶ月で吸収されることもあります。

ほとんどの患者では、滲出液が吸収された後も、特に滲出液が多量であった場合は、癒着（結合）が残ります。場合によっては、癒着の数が非常に多く、広範囲に及ぶため、肺換気障害を引き起こすことがあります。

滲出性胸膜炎を発症すると、胸痛を感じることがあります。この痛みは天候や気象条件の変化に伴って増悪します。特に癒着が進行すると、胸痛は顕著になります。

癒着により滲出液が被包化（被包性胸膜炎）する症例もあり、これは長期間治癒せず、化膿することがあります。しかし、多くの患者様は完全に回復します。

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