滲出性胸膜炎 - 診断

滲出性胸膜炎の検査プログラム

1. 一般的な血液と尿の分析。
2. 生化学的血液検査：総タンパク質、タンパク質分画、ビリルビン、アミノトランスフェラーゼ、コレステロール、グルコース、乳酸脱水素酵素、血清粘液、ハプトグロビン、フィブリン、シアリン酸、ループス細胞、リウマチ因子の測定。
3. 肺のX線検査と肺のコンピューター断層撮影。
4. 心臓の超音波検査。
5. 心電図。
6. 胸膜穿刺および胸水の検査：物理的および化学的特性の評価（タンパク質、乳酸脱水素酵素、リゾチーム、グルコースの測定）、細胞学的および細菌学的検査。
7. 精神科医の診察。

検査データ

1. 血液検査では、白血球組成の左方偏移を伴う特徴的な好中球増多、白血球の毒性顆粒、赤沈値の急激な上昇が認められます。多くの患者は、正色素性または低色素性の中等度の貧血を呈しています。
2. 一般的な尿検査 - 病気の最中に、軽度のタンパク尿（通常は 1 未満）、単一の新鮮赤血球、および腎臓上皮細胞が見つかる患者もいます。
3. 血液生化学的検査 - 最も特徴的な所見は、顕著な異常タンパク血症（アルブミン値の低下、α2グロブリンおよびγグロブリン値の増加）と「生化学的炎症症候群」（シアリン酸、セロムコイド、フィブリン、ハプトグロビン値の上昇、C反応性タンパク質の出現）です。軽度の高ビリルビン血症がしばしば検出され、アラニンアミノトランスフェラーゼおよびアスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ（肝臓への毒性作用の兆候として）、および乳酸脱水素酵素の上昇がみられる場合があります。

滲出性胸膜炎における機器研究

肺のX線検査

肺のX線検査は、胸腔内の胸水の存在を確実に診断できる主要な方法です。ただし、X線検査では少なくとも300〜400 ml、側方鏡検査では少なくとも100 mlの胸水量が必要であることを考慮する必要があります。胸腔内の自由胸水がある場合、ほとんどの場合、斜めの上縁が下向きと内側に伸びる均一な濃い黒ずみが検出され、縦隔が健康な側に移動します。胸水が大量にあると、肺野の大部分（2/3〜3/4、さらにはほぼ肺全体）が黒ずみます。胸水が少ない場合、黒ずみは肋骨横隔膜洞のみを占めることがあります。一方、横隔膜ドームの位置が高いことが観察されます。その後、胸腔内の胸水量が増加すると、横隔膜ドームが下がります。胸腔内の少量の液体は、ラテロスコピー法、すなわち患側を水平に撮影したX線撮影によって検出されます。遊離した非被膜性の液体が存在する場合、壁側に帯状の影が認められます。

胸膜癒着が形成されると、被包性胸水が生じ、これはX線画像で容易に診断できます。その部位に応じて、被包性胸水は、肋骨横隔膜胸水、傍肋間胸水、心尖胸水、傍縦隔胸水、横隔膜上胸水、および葉間胸水に分類されます。

被包性胸膜炎は、局所性肺炎、肺および縦隔の腫瘍、胸膜癒着、また頻度は低いがエキノコックス嚢胞と区別する必要があります。

胸水排出の前後には肺のX線検査を実施する必要があります。これにより、対応する肺における病理学的プロセス（結核、肺炎、腫瘍）の性質を特定することができます。より正確な診断のためには、胸水排出後に肺のCT検査を実施することがしばしば必要となります。

肺CT検査は、広範囲の胸膜損傷（肺炎、肺膿瘍、気管支癌など）の肺病変を検出するために用いられます。この検査法を用いることで、中皮腫による胸膜圧迫の診断が容易になります。また、被包性胸膜炎も良好に検出できます。

超音波検査

胸腔内の遊離液は超音波検査で容易に検出できます。検査は、患者が臥位だけでなく、座位や立位でも実施する必要があります。腋窩線、傍脊椎線、傍胸骨線に沿って胸部を縦断的にスキャンします。胸水貯留部位では、肋間腔に沿ってセンサーを設置し、関心領域の横断スキャンを実施します。

VI Repik (1997) は、患者が立位の状態で胸部検査を胸部基底部から開始することを推奨しています。重力の影響により、胸水はまず後外側部において肺と横隔膜の間の空間を占めます。患者を横臥位にし、胸水が右側に限局している場合は肝臓を通して、左側に限局している場合は脾臓を通して、胸腔の後下部を検査します。被包性胸水の場合は、病変が疑われる部位を徹底的にスキャンする必要があります。

胸水貯留時のエコー画像は、貯留液の量によって異なります。貯留液の量が少ない場合は、エコー陰性領域が楔形に広がります。貯留液の量が増えると、エコー陰性領域は楔形を維持しながら拡大します。胸膜シートは貯留液によって押し広げられます。均一なエコー源性構造のように見える肺組織は、胸根部（胸部の上方および中央）へと移動します。

滲出液中に形成されたフィブリン糸は、超音波検査中に、さまざまな長さと太さのエコー源性線として検出されます。

封入された液体が葉間腔に局在している場合、超音波検査が効果がないことがあります。

胸水検査

胸膜穿刺は、胸水の存在を確認するだけでなく、鑑別診断を行う上でも非常に重要である。したがって、滲出性胸膜炎の患者においては、胸膜穿刺は必須の検査とみなすべきである。採取された胸水の物理的・化学的性質を評価し、細胞学的、生化学的、細菌学的検査を実施し、鑑別診断を行う（下記参照）。

胸腔鏡検査

この方法は、体液の排出後に肺および壁側胸膜を検査することを可能にする。この方法の診断的価値は、まず第一に、胸膜の炎症過程の存在を判定できると同時に、病変の特異的性質または非特異的性質を確定できることにある。胸膜の非特異的炎症過程は、充血、出血、胸膜癒着、フィブリン沈着、そしてこれらの徴候に加えて肺組織の通気性の維持を特徴とする。灰色または黄色の結節の形態における特異的な変化は、結核性または腫瘍性過程の存在を推定することを可能にし、生検および臨床データと検査データの分析によって解明される。

胸腔鏡生検では、胸膜の最も変化した部分から胸膜生検組織を採取することができ、まず第一に結核または悪性腫瘍の正確な診断が可能になり、これらの疾患を非特異的滲出性胸膜炎と区別することができます。

胸腔鏡下胸膜生検は、人工呼吸器を装着した全身麻酔下で実施されます。

胸腔鏡検査が不可能な場合（胸膜癒着がある場合など）には、外科的胸膜生検が行われます。外科的胸膜生検は、対応する肋間腔に小さな切開を加え、胸腔鏡検査を行います。

胸膜穿刺生検は、胸水の病因診断において効果的かつ比較的簡便な方法です。この方法には実質的に禁忌はありません。非特異的滲出性胸膜炎の特徴的な症状は以下のとおりです。

• 胸膜および胸膜下層への顕著なリンパ組織球浸潤。
• 肥厚した胸膜の線維化。

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