社会恐怖症

「恐怖症」とは、特定の物体、状況、または状況に対する不合理な恐怖を意味します。恐怖症は、恐怖を引き起こす物体または状況の性質に応じて分類されます。DSM-IVでは、恐怖症を3つのタイプに分類しています。パニック障害と密接に関連する広場恐怖症、限局性恐怖症、そして社会恐怖症です。

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病因

パニック障害と比較すると、社交恐怖症の病因に関する研究ははるかに少ない。研究の大部分は、社交恐怖症患者におけるパニック障害の生物学的マーカーの探索に費やされている。これらの研究により、パニック障害と社交恐怖症は、患者個人レベルだけでなく、その家族レベルにおいても密接な関連があることが明らかになっている。

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パニック障害の生物学的マーカー

多くの生物学的パラメータにおいて、社会恐怖症患者はパニック障害患者と精神的に健康な人の中間的な位置を占めています。つまり、社会恐怖症患者は二酸化炭素吸入に対して健康な人よりも強い不安反応を示しますが、パニック障害患者ほど強くはありません。社会恐怖症患者はクロニジン投与時に成長ホルモン分泌曲線が平滑化しますが、この現象の重症度という点では、やはり健康な人とパニック障害患者の中間的な位置を占めています。自律神経理論では社会的刺激に対する心臓反応の増加が予測されますが、予備的な研究結果はその逆を示しており、社会恐怖症患者は社会的刺激にさらされた場合の心臓反応が低下しています。神経内分泌検査の結果は、社会恐怖症におけるセロトニン作動系の機能不全を示しています。しかし、これらの割合を健康な人、パニック障害、社会恐怖症、およびうつ病患者で比較するには、さらなる研究が必要です。

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社会恐怖症の具体的な変化

系譜学的研究および長期的前向き研究は、社交恐怖症の伝染に特異な形態があることを示しており、これはこの疾患自体の特殊性と関連している可能性があります。実際、社交恐怖症はあらゆる不安障害の中で最も早期に発症し、多くの場合、思春期に発症します。

子供の気質と社会恐怖症

不安障害と、馴染みのない状況における控えめな行動との関連性については、信頼できるデータがあります。新しい状況、特に他人がいる状況では、特殊な気質を持つ子どもたちは静かになります。これらの子どもたちは、見知らぬ人と話すのに長い間ためらい、集団ゲームに参加せず、表情も抑制されます。これらはすべて、社会恐怖症の症状に似ています。研究によると、控えめな行動は強い遺伝的根拠を持っていますが、外的要因の影響も受けます。控えめな行動は、扁桃体の興奮閾値が異常に低いことが原因であると考えられていますが、この仮説を裏付ける証拠は間接的なものしかありません。どうやら、控えめな行動と社会恐怖症の関連性はそれほど明確ではないようです。控えめな行動は、社会恐怖症よりもパニック障害とより密接に関連しているという証拠があります。それでもなお、幼児期の控えめな行動と青年期の社会恐怖症との関連性に関するデータは蓄積され続けています。

脳の機能的非対称性

前頭葉機能の非対称性は行動特性と関連していると考えられています。右半球の前頭葉が優位な場合、ストレスの多い状況（社会的状況を含む）において、人は受動的な行動戦略を選択する可能性が高くなります。一方、左半球の前頭葉の活動が活発な場合、人は能動的な対処戦略を選択します。抑制的な行動を示す子どもでは、右前頭葉の優位性が明らかになり、それが受動的な戦略の選択を決定づけています。この理論の主な限界は、その特異性の欠如です。この理論は社会恐怖症だけでなく、幅広い不安障害や情動障害の素因を説明できます。

ステージ

社会恐怖症は、通常、思春期および若年成人期に発症します。一般型は慢性化する傾向がありますが、他の不安障害と同様に、このテーマに関する前向き疫学研究からのデータは不十分です。後ろ向き疫学研究と前向き臨床研究の両方において、社会恐怖症は患者の生活の様々な領域、例えば学業、仕事、社会生活の発達に長年にわたり極めて悪影響を及ぼす可能性があることが示されています。

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診断 社会恐怖症

• 見知らぬ人がいる、または他人の注目を集める可能性のある、1つ以上の社交的な状況にいることに対する顕著な、または持続的な恐怖。患者は、その恐怖を明らかにしたり、恥ずかしい思いをしたり屈辱を感じたりするような行動をとったりすることを恐れている。注：小児は、年齢相応に身近な人々との社会関係を発達させるべきであり、この不安は成人だけでなく、同年代の友人との関係でも現れるべきである。
• 患者が恐怖を感じるような社会的状況に陥ると、ほぼ必ず不安を経験します。これは、状況性または条件付き状況性（状況的に素因がある）パニック発作の形をとることがあります。注：小児の場合、見知らぬ人とコミュニケーションをとる際に、不安は泣き出したり、イライラを爆発させたり、固まったり、硬直したりといった形で表れることがあります。
• 患者は自分の恐怖が過剰で不合理であることを理解しています。注：この症状は小児には見られません。
• 患者は、恐怖を感じるようなコミュニケーションや人前で話す状況を避けようとしたり、強い不安や不快感を克服しようとしたりします。
• 患者を怖がらせるコミュニケーションやパフォーマンスの状況の回避、不安な予期、または不快感により、日常生活、仕事、勉強、社会活動、他の人々との関係が著しく複雑になるか、または恐怖症があるという事実自体が重度の不安を引き起こします。
• 18 歳未満の人の場合、症状は少なくとも 6 か月間持続する必要があります。
• 恐怖や回避は、外因性物質（依存性薬物や医薬品を含む）の直接的な生理学的影響や一般的な病状によって引き起こされるものではなく、別の精神障害（広場恐怖症を伴うまたは伴わないパニック障害、分離不安障害、身体醜形障害、広汎性発達障害、または統合失調型人格障害）の存在によってより適切に説明されるものでもありません。
• 一般的な病気やその他の精神障害がある場合、基準 A に該当する恐怖はそれらの病気や精神障害とは関係がありません (たとえば、恐怖は吃音やパーキンソン病の震え、神経性無食欲症や過食症の病的な食習慣を発見することへの恐怖によって引き起こされるものではありません)。

ほとんどの社会的な状況で恐怖が生じる場合は、一般的なタイプの社会恐怖症と診断されます（社会恐怖症は恐怖性人格障害を伴うことがあります）。

社交恐怖症の診断には、強い不安の存在が求められます。この不安は、患者がコミュニケーションをとったり、公衆の面前で特定の行動をとったり、注目の的になったり、気まずい状況に陥ったりする状況において、状況性パニック発作という形で現れることがあります。恐怖は特定の状況（例えば、他人の前で書く、食事をする、話すなど）でのみ生じる場合もあれば、人前で恥をかくことへの恐怖という形で、より漠然とした一般的な性質の場合もあります。DSM-IVは、患者がほとんどの社会的状況に対して恐怖を感じる特殊な全般型社交恐怖症を特定しています。このような患者は、様々な状況でのコミュニケーション、社交行事への参加、そして権威者との接触を恐れます。社交恐怖症の診断には、恐怖が患者の生活を妨げているか、深刻な不快感を引き起こしていることが求められます。また、患者が自身の恐怖の過剰さと不合理性を認識し、社交的な状況を避けるか、困難を伴いながらも不快感を克服していることも必要です。

多くの人が人前で多少の不安や気まずさを感じますが、これは社会恐怖症の基準を満たしません。社会学的調査によると、人口の3分の1以上が、社会的な状況において他の人よりも不安を感じていると考えています。しかし、そのような不安が社会恐怖症の兆候となるのは、計画された行動の実行を妨げたり、行動を実行する際に著しい不快感を引き起こしたりする場合のみです。より具体的な形態の社会恐怖症を持つ人々にとって、恐怖は特定の社会的な状況にのみ関連しています。例えば、人前で話すことへの恐怖は非常に顕著で、職務を遂行することが困難になる場合があります。これは、特定の社会恐怖症の最も一般的な亜型の一つです。

他の不安障害と同様に、社交恐怖症は他の不安障害や情動障害と併発することがよくあります。社交恐怖症とパニック障害、そしてうつ病との関連性は最も注目されています。また、社交恐怖症と薬物依存症、そして小児の服従障害との関連性も指摘されています。

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差動診断

社会恐怖症の患者は、様々な状況で症状を経験することがあります。よくあるケースの一つは、特定のタスクや雑用をこなすことができないため、仕事や社会環境に適応できないというものです。また、社会恐怖症ではそれほど一般的ではないものの、友人や家族との交流を強く望んでいるにもかかわらず、社会的な孤立感を克服できないというケースもあります。

社会的孤立は様々な精神疾患によって引き起こされる可能性があるため、そのような場合の社会恐怖症の診断は非常に困難です。特に難しいのは、社会恐怖症と広場恐怖症の鑑別診断です。どちらの疾患も混雑した状況への恐怖を伴うためです。重要な違いは恐怖の方向にあります。社会恐怖症の患者は人と接触することを恐れますが、広場恐怖症の患者は人とコミュニケーションをとることを恐れるのではなく、逃げることが難しい状況に陥ることを恐れます。さらに、広場恐怖症の患者は、滞在場所の性質上、他の人がそこから出ていくのを阻止できない場合、他の人と一緒にいる方が落ち着くことがあります。一方、社会恐怖症の患者は、あらゆるコミュニケーションを避けます。

社会恐怖症と、うつ病や精神病の初期症状に起因する社会的孤立との鑑別診断も困難です。この場合、2つの状況を念頭に置く必要があります。第一に、社会恐怖症における社会的孤立は、社会状況に関連する不安や恐怖によって引き起こされますが、うつ病や精神病の初期段階にある患者は、他の理由で引きこもりがちです。第二に、社会恐怖症の症状は社会状況に関連する恐怖に限定されるのに対し、他の障害では、社会的孤立は社会恐怖症の特徴とは異なる精神病理学的症状を伴うことがあります。

パニック障害とは異なり、社交恐怖症は身体性不安障害との鑑別診断を必要とすることはほとんどありません。二次性不安障害は通常、顕著な身体症状を背景に発症し、特定の社会的状況とは関連がありません。しかしながら、パニック障害の診断と同様に、社交恐怖症の症状を示す患者には、詳細な病歴聴取と徹底的な身体検査が必要です。

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