僧帽弁逸脱症の治療

僧帽弁逸脱症の治療は、心臓痛、動悸、疲労感、不安感などの症状を取り除くことです。多くの場合、コーヒー、アルコール、喫煙をやめ、身体活動量を正常化し、心理療法と鎮静剤を投与するだけで十分です。心臓痛、動悸、上室性および心室性期外収縮の薬物療法は、βアドレナリン受容体遮断薬の処方に基づいています。マグネシウム欠乏が心臓および神経精神症状の発症に病因的役割を果たしていることを考えると、僧帽弁逸脱症の患者にはマグネシウム製剤の使用が推奨される場合があります。起立性低血圧の症状は、水分と食塩の摂取量を増やす（循環血液量を増やす）ことで改善されますが、弾性ストッキングの着用（下肢の圧迫）が推奨される場合があります。僧帽弁逸脱症の患者は、失神、制御不能な頻脈性不整脈、QT 間隔の延長、左心室の中等度の拡張および機能不全、大動脈基部の拡張がみられる場合は、スポーツ活動を禁止されます。

さらなる医療戦略は、僧帽弁逸脱症の合併症を予防することを目的としています。

アメリカ心臓協会によると、合併症のリスクの程度に応じて、MVP 患者は 3 つのグループに分けられます。

1. 低リスク群には、聴診で僧帽弁逆流の収縮期雑音が聴取されない患者、弁の構造変化、腱索、乳頭筋、僧帽弁線維輪、および心エコー検査による僧帽弁逆流が認められる患者が含まれます。患者には、僧帽弁逸脱症の経過は良好であり、身体活動を制限する必要がないことを伝える必要があります。この群の患者には、3～5年間隔で聴診による動態観察が適応となります。
2. 中等度リスク群には、僧帽弁弁尖の肥厚および/または過度の拡大、ドップラー心エコー図法による腱索の菲薄化および/または延長、僧帽弁逆流症に伴う断続的または持続性の収縮期雑音、ドップラー検査による軽微な僧帽弁逆流症を伴う MVP 患者が含まれます。軽微な僧帽弁逆流症の場合、臨床像が安定している限り、定期的な心エコー図法検査は不要です。同時性心血管疾患に伴う症状を呈する MVP 患者には、ダイナミック心エコー図法が適応となります。僧帽弁逸脱症における僧帽弁逆流症の程度を悪化させる動脈性高血圧症の合併による悪影響のため、このような患者には血圧の注意深いモニタリングと適切な降圧治療の指示が必要です。
3. 合併症のリスクが高いグループには、中等度または重度の僧帽弁逆流症の患者が含まれます。このような患者は、心エコー検査による年1回の検査と、降圧薬の処方による血圧の慎重なモニタリングが必要です。

僧帽弁逸脱症の薬物治療

脳血管障害を発症し、同時に僧帽弁逆流症、心房細動、または左房内血栓を有する僧帽弁逸脱症患者には、ワルファリンの長期使用が推奨されます。INRを2.0～3.0の範囲に維持する必要があります。

心房細動を伴う僧帽弁逸脱症の治療にはワルファリンが使用されますが、これは以下の場合に適応となります。

• 年齢65歳以上。
• 関連する僧帽弁逆流症。
• 動脈性高血圧
• 心不全

それ以外の場合には、アスピリンの使用で十分です。

症状のある僧帽弁逸脱症患者の治療ガイドライン（ACC/AHA、2006年）

推奨事項	クラス	証拠レベル
アスピリン*（75～325 mg/日）は、症状のあるMVPおよび一過性脳虚血発作の既往歴のある患者に適応となる。	私	と
ワルファリンは、動脈性高血圧、僧帽弁逆流雑音、または心不全の兆候がある 65 歳以上の MVP および心房細動の患者に適応されます。	私	と
アスピリン*（75～325 mg /日）の使用は、僧帽弁逆流症、動脈性高血圧症、心不全の兆候のない65歳未満のMVPおよび心房細動患者に適応されます。	私	と
MVPおよび急性脳血管発作（ACVA）の既往歴のある患者は、僧帽弁逆流症、心房細動、または左房血栓症がある場合、ワルファリンによる治療が適応となる。	私	と
僧帽弁逆流症、心房細動、左房血栓症のない MVP および CVA の病歴がある患者では、心エコー検査で僧帽弁の弁肥厚 (> 5 mm) および/または弁弁の拡大 (冗長性) の兆候が認められる場合、ワルファリンが適応となります。	II A	と
僧帽弁逆流症、心房細動、左房血栓症のないMVPおよびCVAの病歴があり、僧帽弁肥厚（> 5 mm）および/または弁尖拡大（冗長性）の心エコー所見がない患者には、アスピリンの服用が推奨されます*	II A	と
ワルファリンは、MVP患者およびアスピリン投与中に一過性脳虚血発作を発症した患者に適応されます*	II A	と
アスピリン*（75～325 mg /日）の使用は、抗凝固薬の服用が禁忌である僧帽弁逸脱症および急性脳血管発作の既往歴のある患者に適応されます。	II A	で
心エコー検査データによると合併症のリスクが高い場合、MVPおよび洞調律の患者にはアスピリン*（75～325 mg /日）の使用が推奨されることがあります。	II B	と

* 推奨事項の重みと証拠に基づく分類：クラスI - 手順または治療法が有用かつ効果的であるという証拠および/または一般的な合意が存在する。クラスII - 介入の有用性または有効性に関する証拠および/または専門家の意見が相反する。（クラスIIA - 介入を支持する証拠または意見が多い、クラスIIB - 介入の適切性はそれほど明白ではない）。証拠レベルC（低） - 推奨事項は主に専門家の合意に基づいている。

僧帽弁逸脱症の外科的治療

僧帽弁逸脱症の外科的治療は、僧帽弁の断裂または顕著な伸長がある場合、および心不全の症状を伴う重度の僧帽弁逆流がある場合、また心不全は起こっていないが左心室の重度の機能不全および肺動脈の収縮期血圧が50 mm Hgを超える場合に適応されます。

最も一般的な外科的介入は僧帽弁形成手術であり、手術死亡率が低く、長期予後が良好であることが特徴です。

ロシアの代表的な専門家（Storozhakov GI およびその他）は、僧帽弁逸脱症の患者の管理に関するリスク層別化と戦略について、以下の推奨事項を提案しました。

僧帽弁逸脱症患者のリスク層別化と管理戦略

グループ		基準		経営戦術
低 リスク		単独の収縮期クリック音の存在。 僧帽弁の深さが10mm未満、粘液腫性変性度が0度、臨床症状がないか、精神栄養障害症候群によって引き起こされる。		心臓病理の良性性質の説明、精神栄養障害の矯正が推奨され、3～5年ごとの予防検査、動態心エコー検査のモニタリングは適応とならない
中程度の リスク		単独の収縮期クリック音の存在、 僧帽弁突出の深さが10 mm以上、グレードI～IIの粘液腫性変性、僧帽弁逆流がないまたは軽微、年齢45歳以上、動脈性高血圧の存在、慢性感染症の病巣、片頭痛		感染性心内膜炎および血栓塞栓症の予防（アスピリンの服用）が推奨されます。3～5年ごとの心エコー検査を含む動態モニタリングが適応となります。高血圧の改善、慢性感染巣の衛生管理
高 リスク		収縮期クリック音および収縮期後期雑音の存在、僧帽弁突出の深さが12 mmを超える、II～III度の粘液腫性変性、 中等度および/または重度の僧帽弁逆流、年齢が50歳以上、心房細動の存在、動脈性高血圧、 収縮力指数の有意な低下を伴わない心腔の中等度の拡張、心不全（I～II FC）		適度な身体活動の制限、感染性心内膜炎の予防、血栓塞栓症の合併症（間接抗凝固薬の服用を含む）、心不全の治療が推奨されます。
非常に高いリスク		収縮期クリック音および後期収縮期雑音または単独収縮期雑音の存在、粘液腫変性症III度、重度の僧帽弁逆流症、心房細動、心腔拡大、心不全III-IV FC、心筋収縮力の低下、一過性脳虚血発作または脳卒中の既往、感染性心内膜炎の既往		感染性心内膜炎および血栓塞栓症の予防（間接抗凝固薬の服用）、定期的な臨床的モニタリングおよび心エコー検査が推奨されます。適応があれば外科的治療を行います。

僧帽弁逸脱症を予防するには？

僧帽弁逸脱症の予防法は開発されていない。

MVPの診断が確定した場合、特に逆流を伴う場合は、菌血症を伴う処置を行う際には感染性心内膜炎の予防が適応となります。米国心臓協会（2006年）によると、以下の症状を伴うMVP患者には感染性心内膜炎の予防が適応となります。

1. 弁逆流の聴診所見（収縮期雑音）
2. 心エコー検査による弁の肥厚（粘液腫性変性の兆候）
3. 僧帽弁逆流症の兆候の心エコー検査。

僧帽弁逆流がなく、心エコー検査で僧帽弁弁肥厚の兆候が認められない MVP 患者には、感染性心内膜炎の予防は適応とならない。

欧州心臓病学会 (2007) によれば、僧帽弁逆流症および/または僧帽弁弁尖の著しい肥厚がある場合には、MVP における感染性心内膜炎の予防が適応となります。

しかし、感染性心内膜炎の予防は個別化されるべきです。なぜなら、MVP患者の3分の1では、運動後に弁逆流の聴診所見が現れ、安静時にも断続的に現れることがあるからです。さらに、心エコー検査で僧帽弁逆流の所見がなく、弁尖肥厚や弁尖肥大の兆候が認められないMVP患者（特に45歳以上の男性）は、感染性心内膜炎を発症しやすい傾向があります。感染性心内膜炎の予防策を処方する際には、予定されている侵襲的介入の種類と解剖学的部位、そして過去の心内膜炎の既往も考慮されます。

僧帽弁逸脱症の予後

僧帽弁逸脱症の無症状の患者のほとんどは予後良好ですが、僧帽弁逆流症の患者は心血管系の合併症や死亡のリスクが高くなります。