サラセミアはどのように治療するのですか？

輸血療法

輸血療法開始の適応：

• β-サラセミアの主な形態である異常ヘモグロビン症H（ヘモグロビン値が70g/l未満）
• β-サラセミアの中間型および重症型、ヘモグロビン値が70～90 g/lの異常ヘモグロビン症Hで、身体発達の顕著な遅れ、骨の変化の存在、および脾臓の著しい増加がみられます。

サラセミアにおける赤血球輸血は、ヘモグロビン濃度を約120g/lに維持するために必要であり、これにより二次性脾機能亢進症、骨格変形、そして無効赤血球産生の抑制による血液量過多症の発生を予防します。輸血間隔は平均2～6週間ですが、患者が一定の頻度で通院できるかどうか、また利用可能な赤血球量によって異なります。

併存疾患がない場合、輸血後のヘモグロビン濃度の減少率は1週間あたり約10g/Lです。輸血する赤血球の量は、輸血間隔と利用可能な赤血球の濃度に応じて決定されます。

平均して、患者のヘモグロビン値を10g/L上げるには、赤血球Htが70%の場合、患者の体重1kgあたり3mlの赤血球が必要です。輸血前のヘモグロビン値が90～100g/Lで、輸血間隔が2週間を超える場合、鉄は体内に最もゆっくりと蓄積されます。

二次性（輸血後）鉄過剰症に対するキレート療法

鉄過剰は、輸血された赤血球の量、鉄によるトランスフェリン飽和度、またはSFのレベルから推定できます。これらのパラメーターは、体内の総鉄貯蔵量と肝臓の鉄含有量（原子吸光分光法による肝生検の乾燥物質中の鉄量の直接測定）の両方と相関しています。大型β-thalの患者は、平均して年間165（140）mgの赤血球質量/kgを投与されており、これは年間180（160）mg Fe/kgまたは1日あたり0.49（0.44）mg Fe/kgに相当します（脾臓摘出患者の値は括弧内に示す）。過剰な鉄は貪食性マクロファージ系の細胞に蓄積し、その容量は約10〜15 gの鉄です。その後、鉄がすべての実質臓器と皮膚に沈着し、生命を脅かす合併症の発症につながります。

• 肝硬変;
• 心筋症;
• 糖尿病;
• 甲状腺機能低下症;
• 副甲状腺機能低下症;
• 性腺機能低下症。

臓器および組織の損傷を防ぐ唯一の方法は、キレート剤の長期投与です。輸血依存患者において鉄バランスを負にするには、1日あたり0.4～0.5 mg/kgの鉄を排泄する必要があります。

標準的なキレート療法は、薬物デフェロキサミン（デスフェラル - DF）を、小児では1日20～40 mg/kg、成人では1日40～50 mg/kgの用量で、週5～7日間、8～12時間皮下投与するか、または7日間24時間連続静脈内投与し、その後皮下投与に移行します。

デフェラルの投与は、血清フェリチン（SF）値が100 ng/mlを超えるか、肝鉄が3.2 mg/g乾物を超える場合に開始します。小児におけるデフェラルの開始用量は、週5日、25～30 mg/kgです。治療は治療係数（CPI）の管理下で行われ、CPIは少なくとも0.025に維持する必要があります。5歳未満の小児では、35 mg/kgを超えるデフェラルの使用は望ましくありません。成長期終了前は、50 mg/kgを超えるデフェラルの使用は避けてください。3歳未満でキレート療法を開始する場合は、骨の成長と発達のプロセスを注意深くモニタリングする必要があります。

治療係数 = 平均1日投与量（mg/kg）/ SF（ng/ml）

デフェロキサミンの静脈内投与の適応症：

絶対：

• 重度の鉄過剰症：
  • SFは常に2500mcg/lを超えています。
  • 肝臓中の鉄は乾物あたり15mg/g以上である。
• 重大な心臓障害：
  • 不整脈;
  • 心不全;

追加：

• 定期的な皮下注入が困難であること
• 妊娠期間;
• 計画されたBMT;
• 活動性ウイルス性肝炎。

デフェラシロクスは、サラセミア患者における輸血誘発性鉄過剰症の第一選択単剤療法として現在使用されているもう一つの経口キレート剤です。重症型サラセミア患者への推奨開始用量は20mg/kg、1日1回で、40mg/kgまで増量可能です。

脾臓摘出術

サラセミア症候群における脾臓摘出の適応：

• 年間200～220 ml/kgを超える赤血球輸血（血液濃度75%の場合）の必要性が増加。
• 左季肋部の痛みおよび/または脾臓破裂の危険を伴う脾腫。
• 脾機能亢進症の現象。

サラセミア症候群における脾臓摘出術は、髄膜炎菌、肺炎球菌、インフルエンザ菌b型、B型肝炎ワクチンを含む予防ワクチン接種の完了後（ワクチン接種後2週間以上）5歳以上で、非常に厳格な適応症に従って実施する必要があります。

サラセミア患者は凝固亢進の傾向があるため、手術直前に止血を検査し、アセチルサリチル酸（1日80 mg/kg）の予防投与または術後早期に直接作用型抗凝固剤を処方する必要があります。

外来観察

月に一度、一般的な臨床血液検査。

四半期に一度 - 鉄代謝検査、生化学血液検査（グルコース濃度、尿酸、尿素、クレアチニン、アルカリホスファターゼ活性、γ-GTP、ALT、AST、LDH）。

6 か月に 1 回 - ECG、心エコー検査（心室容積、心筋収縮力、駆出率、収縮期および拡張期指標の測定）。

年に1回 - ウイルス検査：

• B型肝炎、C型肝炎、HIVのマーカー。
• 乾物鉄含有量の測定を伴う肝生検
• 内分泌腺機能の評価：遊離T4 _、 TSH、副甲状腺ホルモン、卵胞刺激ホルモン、黄体形成ホルモン、テストステロン、エストラジオール、コルチゾールの濃度の測定、ブドウ糖負荷試験、濃度測定、血液中の総カルシウムおよびイオン化カルシウムのレベルの測定。

基準からの逸脱が検出された場合は、適切な治療を実施する必要があります。

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