若年性全身性強皮症の症状

若年性全身性強皮症にはいくつかの特徴があります。

• 皮膚症候群は、非典型的な変異体（局所的または線状病変、半月状）によって表されることが多い。
• 内臓の損傷やレイノー症候群は成人に比べて一般的ではなく、臨床的にもそれほど顕著ではありません。
• 全身性強皮症に特有の免疫学的マーカー（抗トポイソメラーゼ AT - Scl-70および抗セントロメア抗体）は、あまり検出されません。

若年性全身性強皮症の一般的な症状

全身性強皮症の発症時には、患者においてレイノー症候群が長期間にわたり単独で観察されることがあります。体重減少、筋力低下、身体活動への耐性低下などが認められます。急性期には体温上昇が特徴で、一部の患者では高熱がみられます。

皮膚病変

皮膚症候群はほぼすべての患者に認められ、正確な診断において重要な役割を果たします。

皮膚病変には3つの段階があります。

• 浮腫期 - 皮膚に血管のうっ滞領域が現れ、その周辺に特徴的な紫色のハローを伴う斑点が現れます。浮腫の程度に応じて、皮膚の色は白色から青みがかったピンク色まで変化します。
• 硬化期 - 皮膚が厚くなり、生地のような硬さになり、皮膚は下層組織としっかりと癒着し、ひだ状にまとまらなくなります。色は白黄色でワックス状になり、象牙色になることもあります。
• 硬化期および萎縮期 - 初期には皮膚が緻密で厚くなり、特徴的な光沢と黄色みを帯びます。皮脂腺と汗腺の機能が低下します。皮膚付属器も影響を受け、脱毛、毛包の萎縮、爪の異栄養が認められます。後期には皮膚が薄くなり、羊皮紙のような外観になり、色ムラや乾燥が見られます。皮下血管が薄くなった皮膚を通して光り輝き、独特の血管パターンを形成します。骨突出部では、皮膚に潰瘍が生じ、粗い栄養障害や二次感染を伴うひび割れが生じます。

小児の全身性強皮症では、病変の有病率と性質に応じて、皮膚症候群のいくつかの亜型が区別されます。

• 全身性強皮症は、びまん性皮膚病変を伴う、急速に進行する皮膚の完全硬化性病変です。体幹の皮膚が侵されると、患児は「コルセット」または「鎧」のような感覚を覚え、場合によっては胸郭の可動域が制限されることがあります。
• 全身性強皮症の末端硬化型では、四肢末端部（手、まれに足）が最初に侵されます。指は腫脹と硬結により密度が高まり、握りこぶしを握るのが困難になります（強指症）。拘縮が生じ、手は「鉤爪状」の外観を呈します。レイノー症候群の特徴は、手指と足指の末端指骨の栄養障害、指の瘢痕形成、そして患者の3分の1に壊死前病変が認められることです。強皮症の典型的な顔面皮膚の変化としては、まつ毛、眉毛の喪失、仮面様顔貌、口角低下、耳介、鼻（「鳥鼻」）、唇の薄化、口を開けにくくなる、口の周りにしわができる（「巾着口」）などが挙げられます。
• 全身性強皮症の近位型は、中手骨と中足骨の関節より上の体幹と四肢近位部の皮膚の病変です。
• 片側強皮症 - 片方の四肢に損傷が生じ、体幹と同側の四肢にも片側性の損傷が生じます。患部が首や顔面の半分の皮膚に広がることもあります。患部の深部栄養障害は、しばしば四肢の体積減少や成長障害を引き起こし、小児の障害につながります。
• 全身性強皮症の非定型形態 - 消失した、または局所的な皮膚病変。

毛細血管拡張症（毛細血管と小血管の局所的拡張で、しばしばクモ状静脈に似ている）は、全身性強皮症の限られた皮膚病変の特徴であり、病気の後期段階の患者の 80% に見られます。

全身性強皮症の硬結型は、軟部組織、特に外傷を受けやすい関節周囲（指、肘関節、膝関節など）に小さな石灰化が形成されることを特徴とします。皮下石灰化はティビエルジュ・ヴァイゼンバッハ症候群と呼ばれます。石灰化（C）に加えて、レイノー症候群（R）、食道運動障害（E）、強指症（S）、毛細血管拡張症（T）が現れる症状は、全身性強皮症の特殊な形態であるCREST症候群の特徴です。

レイノー症候群

若年性全身性強皮症患者の75%に認められるこの症状は、左右対称の発作性血管痙攣によって引き起こされる、指の皮膚の変色（稀に手足の皮膚に現れる場合もありますが、鼻先、唇、舌先、耳介に現れる場合もあります）を特徴とする三段階の現象です。第一段階では、皮膚が青白くなり、冷感や痺れを感じます。第二段階ではチアノーゼが現れ、第三段階では、指が赤くなり、熱感、蟻が這うような感覚、痛みを感じます。

レイノー症候群が長期間続くと、線維化が増加し、指の末端指骨の容積が減少し、指先に潰瘍が現れて瘢痕が残り、場合によっては壊疽が発生することがあります。

まれに、若年性全身性強皮症は、内臓（心臓、肺、腎臓、消化管）、脳、視覚器などの動脈のけいれんによって引き起こされる「全身性レイノー症候群」を伴うことがあります。臨床的には、血圧の上昇、冠状動脈の血流障害、頭痛、突然の視覚障害および聴覚障害として現れます。

筋骨格系障害

若年性全身性強皮症患者の50～70%は筋骨格系に障害を呈し、ほとんどの場合、対称性の多関節性病変が典型的です。患児は関節痛、カリカリとした感覚、手（時に足）の小関節、手首、肘、足首、膝関節の可動域制限の進行を訴えます。歩行障害、セルフケアや書字の困難もしばしば現れます。

初期には、関節に中等度の滲出性変化が認められます。最も特徴的なのは偽関節炎です。これは、関節周囲組織の線維性硬化過程により、関節の形状が変化し、拘縮が生じるものです。

栄養障害により、指の爪指骨の骨溶解が起こり、指骨が短縮し変形することがあります。強指症では、指の皮膚とその下層の組織が肥厚し、手指の末節骨が細くなり短縮しますが、脚に現れることも稀です。

「サーベル打撃」型に従って顔面および頭部に強皮症病変が局在する場合、骨の後退および菲薄化を伴う顔面頭蓋の顕著な骨変形、および機能的および美容上の著しい欠陥の発現を伴う歯槽骨の片側萎縮が形成されます。

初期には、平均30%の患者に中等度の筋肉痛が認められます。場合によっては、多発性筋炎（主に近位筋）を発症し、中等度の筋力低下、触診時の痛み、CPKの上昇、筋電図の変化がみられます。筋萎縮がみられる場合もあります。

消化管の損傷

これは患者の 40 ～ 80% に見られ、食物を飲み込む困難、消化不良、体重減少などの症状が現れます。

病気の初期段階では、食道が関与するケースが最も多く見られます。食道を通過する食物の通過障害が観察され、痛み、げっぷ、食事中に大量の水分を摂取する必要があるなどの症状が伴うことがあります。バリウムを用いた食道X線検査では、食道上部の拡張と下部の狭窄を伴う低血圧、バリウム懸濁液の通過遅延を伴う運動障害が明らかになります。また、食道胃十二指腸鏡検査（EGDS）では、胃食道逆流症と食道炎の兆候が診断され、時にはびらんや潰瘍の形成も見られます。

胃や腸が影響を受けると、食物の消化と吸収が阻害されます。患者は腹痛、吐き気、嘔吐、鼓腸、下痢、便秘などの症状を訴えます。

肺の損傷

肺病変の根本原因は間質性肺障害（びまん性肺胞線維症、間質性線維症、気管支周囲線維症）であり、若年性全身性強皮症患者の28～40%に発症します。肺胞壁の肥厚、弾力性の低下、肺胞中隔の破裂により、嚢胞状の空洞と水疱性気腫の病巣が形成されます。線維化はまず肺底部で進行し、その後びまん性に広がり、「蜂巣肺」を形成します（図28-2、カラー挿入図参照）。肺線維症の特徴は、血管損傷と肺高血圧（二次性肺高血圧症）の発症ですが、肺硬化症がなくても肺高血圧症（原発性肺高血圧症）を発症する可能性があります。小児では肺高血圧症はまれであり、患者のわずか 7% に発生し、予後不良の兆候であると考えられています。

乾いた咳や運動中の息切れは、肺の損傷を示唆しています。多くの場合、肺機能の臨床症状は現れず、機器検査でのみ変化が認められます。X線画像所見が現れる前に、外呼吸機能が低下します。肺活量と拡散能は低下し、末期には拘束性肺疾患となります。胸部X線写真では、肺の陰影の対称的な増強と変形、両側の網状または線状結節影が認められ、特に肺の基底部で顕著で、時には全体的に「曇った」背景が見られます。高解像度CTは肺の状態を評価する上で非常に重要であり、肺の初期変化、すなわち「すりガラス状」症状を検出することができます。

心不全

小児では一般的ではありませんが、初期段階では患者の8%に発生し、罹病期間が長くなるにつれて増加します。心筋、心内膜、心膜の線維化に伴う変化がみられます。心筋障害は主に心筋硬化症を特徴とします。小児において、弁膜硬化症に至る線維性心内膜炎という形で心内膜に変化が生じることはまれで、心内膜炎は通常は表在性です。乾性線維性心膜炎を発症することもあり、これは機器検査において心膜の肥厚と胸膜心膜癒着として現れます。

病変の初期段階では、心エコー検査により、浮腫、心筋構造の圧密、ぼやけが明らかになります。病変が進行すると、進行性の調律障害、伝導障害、心筋収縮力の低下といった心硬化の兆候が現れます。心不全を発症する場合もあります。

腎臓の損傷

全身性強皮症の小児では、腎臓が侵されることは稀です。慢性強皮症腎症は患者の5%に認められます。これは微量のタンパク尿または微量尿症候群を特徴とします。腎機能障害と血圧上昇を伴う腎炎様変化が認められる場合もあります。

真の「強皮症腎」（強皮症腎クリーゼ）は、患者の1%未満に発症します。臨床的には、急激なタンパク尿の増加、悪性動脈性高血圧、そして小葉間細動脈および皮質小動脈の損傷と虚血性壊死の進行に伴う急速に進行する腎不全として現れます。

神経系の損傷

小児における神経系の病変は、末梢性多発神経炎症候群や三叉神経障害といった形で稀に観察されます。強皮症の病変が頭部に局在する場合（「サーベルブロー」）、痙攣症候群、片麻痺性片頭痛、脳の局所的変化を伴うことがあります。

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