若年性皮膚筋炎はどのように治療するのですか？

入院の適応

若年性皮膚筋炎患者の一次検査および治療は、必ずリウマチ専門病院で行われます。

若年性皮膚筋炎の非薬物治療

若年性皮膚筋炎の患者には、重度の筋ジストロフィー、拘縮、骨粗鬆症の発症を防ぐため、早期の活動化が推奨されます。疾患活動が治まるにつれて、適度な運動療法（LFK）が処方されます。筋肉の炎症活動が完全に治まるまでマッサージは行いません。寛解期には、拘縮の重症度を軽減するために、特別な療養所（硫黄浴、ラドン浴、塩水浴）でのリハビリテーション療法が可能です。

若年性皮膚筋炎の薬物治療

病因的（基礎的）免疫抑制および抗炎症療法が適応となります。

若年性皮膚筋炎の主な治療は、皮膚、筋肉、その他の臓器における自己免疫性炎症の抑制を目的としています。若年性皮膚筋炎の病態生理学的治療の基本はグルココルチコステロイドであり、必要に応じて細胞増殖抑制薬が処方されます。

対症療法は、微小循環および代謝障害の除去、内臓機能の維持、病気および治療の合併症の予防を目的としています。

病因治療の原則：

• 早期任命;
• 臨床症状、活動性、病気の経過の性質を考慮して、最も合理的な治療計画を選択するための個別のアプローチ。
• 継続性（病気の進行段階を考慮し、薬剤の抑制量と維持量を適時に変更すること）
• 治療の有効性と安全性の継続的なモニタリング。
• 治療の期間および継続性
• 徐々にゆっくりと投与量を減らすこと。
• 中止は、臨床的および検査上の寛解が持続している場合にのみ認められます。

若年性皮膚筋炎をはじめとする多くのリウマチ性疾患の治療の基本は、全身性グルココルチコステロイドです。グルココルチコステロイドは経口投与されますが、嚥下障害がある場合は経管投与、重度の嚥下障害の場合は経腸投与されます。若年性皮膚筋炎の治療は、短時間作用型グルココルチコステロイド（プレドニゾロン、メチルプレドニゾロン）を用いて行われます。

若年性皮膚筋炎の治療は、早期に発症すればするほど良好な転帰が得られ、最終的には完全に治癒する可能性があるため、診断後直ちに開始されます。若年性皮膚筋炎に対するプレドニゾロンの最大抑制量は1mg/kgです。疾患活動性が高く、危機的な状態にある場合は、より高い用量を処方できますが、1.5mg/kgを超えてはなりません。プレドニゾロン1mg/kgを経口投与し、他の治療法と併用することが望ましいです。1日用量は分割し、午前中の早い時間帯に投与します。若年性皮膚筋炎には、交互投与（1日おき）は効果がありません。

最大用量は6～8週目（疾患の活動性によって異なります）に処方され、その後、維持用量まで徐々にゆっくりと減量していきます（プレドニゾロンは、ミネラルコルチコイドの作用が低いメチルプレドニゾロンに置き換える必要があります。プレドニゾロン5mgはメチルプレドニゾロン4mgに相当します）。プレドニゾロンの用量が少ないほど、減量は遅くなり、これは服用を遅らせることで行われます。グルココルチコステロイドに対する反応が良好な場合は、プレドニゾロンの用量を、治療開始6か月後には少なくとも0.5 mg/kg、治療開始1年後には初期用量（1 mg/kg）から少なくとも0.25～0.3 mg/kgに減量します。プロセスの停滞の兆候がある場合は、グルココルチコステロイドの投与量の減少速度が遅くなり、ステロイド耐性を克服するための追加の治療法が使用されます。

グルココルチコステロイドの投与期間は、個々の患者におけるこの種の治療の有効性に応じて個別に計算されます。有効性は、臨床症状の緩和と寛解の達成時期、再発の有無、適切な治療開始時期によって決定されます。しかし、グルココルチコステロイドを早期に投与し、治療への良好な反応を示し、再発がない場合でも、治療期間は少なくとも3年（平均3～5年）かかり、進行が遅い場合や再発する場合は3年以上かかります。グルココルチコステロイドは、臨床的および臨床検査上の寛解が長期（1年以上）持続した場合にのみ中止されます。

疾患活動性が高い場合（活動性II～III度、クリーゼ）、生命を脅かす疾患、特別な適応がある場合、追加の治療法によって治療が強化されます。これには、血漿交換療法、細胞増殖抑制薬、静脈内免疫グロブリンとの併用を含むグルココルチコステロイドパルス療法が含まれます。

パルス療法は、超高用量の薬剤を静脈内投与する治療法です。この治療法を用いることで、炎症活動の激しい状態を可能な限り速やかに緩和することができ、経口グルココルチコステロイドの高用量投与を回避できます。メチルプレドニゾロンは、10～15 mg/kgの単回投与で、平均して1日2～5回または1日おきに投与します。この薬剤は、生理食塩水または5%ブドウ糖溶液100～250 mlに希釈し、35～45分かけて投与します。公開試験では、急性活動性疾患の患者におけるパルス療法の有効性が示されており、早期投与により機能不全の程度と将来の石灰化の発生率を低減できます。メチルプレドニゾロンを用いたパルス療法は、若年性皮膚筋炎の軽度増悪において優れた効果が実証されており、プレドニゾロンの投与量を増やすことなく、疾患活動の亢進を緩和することができます。しかし、若年性皮膚筋炎の重度の増悪では、経口グルココルチコステロイドの投与量を常に最大限に増やす必要があります。

国内の対照試験により、若年性皮膚筋炎における個別血漿交換（DPP）の有効性が実証されており、特にパルス療法との併用、いわゆる同期療法が効果的です。疾患の活動性に応じて、1日おきに3～5回のDPP療法を実施し、各療法の6時間後に10～12mg / kgの速度でパルス療法を実施します。適切な免疫抑制なしにDPPを使用すると、「リバウンド」症候群の発症により病状の悪化につながります。DPPとグルココルチコステロイドを用いたパルス療法の同期は、若年性皮膚筋炎の活動性が高い場合（グレードIII、ミオパチーククリーゼ）、特に重度の増悪（プレドニゾロンの投与量増加（最大1mg / kg）を背景とした場合）に適応となります。若年性皮膚筋炎における同期療法のその他の適応症: 顕著な広範囲の皮膚症候群、長期にわたる未治療または不十分な治療過程、経口グルココルチコステロイド療法を背景とした臨床症状の無気力。

若年性皮膚筋炎患者の現代的な治療戦略は、中等度および高度の疾患活動性において細胞増殖抑制薬を早期に投与することです。これにより、安定した臨床的寛解および臨床検査値の寛解をより早く達成し、高用量のグルココルチコステロイドの投与期間を短縮することができます。細胞増殖抑制薬は単剤療法では効果がなく、若年性皮膚筋炎に対してはグルココルチコステロイドとの併用療法でのみ処方されることに留意する必要があります。

メトトレキサートは伝統的に若年性皮膚筋炎に使用され、炎症性筋疾患の治療に関する多くのガイドラインでは、最適な「有効性／毒性」比に基づき、「第二選択薬」から第一選択薬として指定されています。メトトレキサートは抗増殖薬に分類されますが、低用量で使用する場合、主に抗炎症作用を示します。

メトトレキサートは週1回処方されます。これは、薬の頻繁な使用が急性および慢性の毒性反応の発生に関連するためです。小児では、メトトレキサートは週1回、体表面積1m ²あたり10～15mgの用量で経口投与されます。用量は、全血球数とトランスアミナーゼ値の管理下で徐々に増加されます。薬物の毒性を軽減するために、メトトレキサートを服用した日を除いて、毎日1mg /日の葉酸が追加で処方されます。効果は治療開始から1～2ヶ月後に現れ、合併症がない場合、安定した臨床的および臨床検査値の寛解が達成されるまでの投与期間は2～3年です。

若年性皮膚筋炎の代替細胞増殖抑制剤（例えば、メトトレキサートが効かない場合）としては、アザチオプリン、シクロホスファミド、シクロスポリン A などがあります。アザチオプリンはメトトレキサートほど効果がありません。

シクロホスファミドは、生命を脅かす病変に対して、1～2mg/kgの用量で経口投与、または間欠パルス療法（10～15mg/kg/月）で投与されます。この薬剤は、若年性皮膚筋炎における間質性肺病変に対する有効性が実証されています。

ステロイド抵抗性の疾患においては、シクロスポリンAが有効であり、1日3～5mg/kgの用量で投与し、その後、臨床効果が得られるまで数ヶ月から数年間、1日2～2.5mg/kgの維持用量に移行します。現在、この薬剤は急速に進行する疾患を含む間質性肺疾患に効果的に使用されています。

アミノキノリン（抗マラリア薬）は、若年性皮膚筋炎の治療において独立した価値はなく、この疾患における有効性については議論の余地があります。海外の文献では、これらの薬剤は、グルココルチコステロイドの用量を増やすことなく、皮膚筋炎の皮膚症候群の増悪を緩和するために使用できるという見解があり、「筋炎を伴わない皮膚筋炎」においては単剤療法として有効です。場合によっては、低用量のグルココルチコステロイドの維持投与を背景に、疾患の寛解を維持するために使用されます。

ミコフェノール酸モフェチル、タクロリムス、フルダラビン、生物学的製剤（インフリキシマブ、リツキシマブ）などの新薬の成人および若年性皮膚筋炎に対する有効性に関するデータは矛盾しています。

静脈内免疫グロブリン（IVIG）は、若年性皮膚筋炎の治療において特別な位置を占めています。若年性皮膚筋炎において、IVIGの有効性は複数のオープン試験で実証されており、1997年にRider L.とMiller F.によって多施設共同解析が行われました。この解析では、グルココルチコステロイド療法に抵抗性のある若年性皮膚筋炎患者27名のうち、2g/kg/月の用量で3～9ヶ月間（GC服用中）IVIGを投与したところ、皮膚症候群の症状が29%、ミオパシーの症状が30%抑制されました。8名の患者では、石灰化の減少または消失が認められました。 IVIGの免疫抑制作用のメカニズムは、炎症性サイトカインの阻害、補体系構成物質の沈着阻害、マクロファージ、Bリンパ球、標的抗原のFc受容体への競合的結合、感作T細胞による抗原認識の競合などと考えられています。皮膚筋炎において最も重要なのは、C3bへの結合により活性化タンパク質C3がC5転換酵素に取り込まれるのを防ぎ、筋内膜毛細血管における補体タンパク質複合体（MAC）の沈着を阻害するIVIGの能力です。

若年性皮膚筋炎におけるIVIGの使用に関する明確な計画は未だ確立されていません。免疫抑制効果を得るために、IVIGは1ヶ月あたり2mg/kgの用量で処方され、これを2日間連続で2回に分けて投与します（代替案として、1日あたり0.4mg/kgを5日間連続で投与することもできます）。治療は6～9ヶ月間行われ、臨床的に顕著な改善が見られ、「筋肉分解」酵素のレベルが正常化し、グルココルチコステロイドの投与量を減らすことができるようになります。IVIGは皮膚筋炎の初期治療および単剤療法としては効果がなく、ステロイド抵抗性の疾患に対する補助療法として使用されます。

IVIGは、併発感染症の代替薬としても使用されます。この場合、投与量は200～400mg/kgで、抗菌薬との併用で最大の効果が認められます。

若年性皮膚筋炎の治療において非常に重要なのは、病気自体によって引き起こされる障害を矯正し、治療の合併症を予防および治療することを目的とした対症療法です。

若年性皮膚筋炎の急性期には、点滴、解毒療法（ブドウ糖食塩水）、微小循環改善薬（ペントキシフィリン、ニコチン酸薬）、抗血小板薬、抗凝固薬を処方する必要があります。重度の血管炎および抗リン脂質症候群を併発している場合は、直接抗凝固薬（ヘパリンナトリウム）の投与終了後、INR値に応じて用量を調整しながら経口抗凝固薬（ワルファリン）に移行します。アセチルサリチル酸は長期使用が可能です。

プロセスの活動が治まったときに微小循環を改善するために、不完全寛解の期間中、若年性皮膚筋炎の患者はグルココルチコイドを服用しながら、血管薬（ペントキシフィリン、ニセルゴリンなど）と抗血小板薬を継続的に投与されます。

石灰沈着症の最も効果的な予防は、適切な治療です。適切な治療は、筋肉の炎症性壊死過程を速やかに緩和します。しかしながら、中程度の抗骨粗鬆症作用も有するエチドロン酸は、石灰沈着症の予防と治療に併用されます。エチドロン酸は、DMSOとの併用や石灰沈着部位への電気泳動といった形で内服されます。残念ながら、長期間にわたる広範囲の石灰沈着は、実質的に治癒が困難ですが、比較的新しい石灰化は軽減されるか、完全に吸収されることもあります。

グルココルチコステロイドの重篤な副作用の発生を防ぐための薬剤を、適切なタイミングで併用する必要があります。まず、ステロイド性骨粗鬆症を予防します。グルココルチコステロイドによる治療期間中、患者はコレカルシフェロールおよびカルシトニンと組み合わせてカルシウム製剤（ただし、1日500mg以下）を投与されます。プレドニゾロンまたはメチルプレドニゾロンを特に大量に服用している場合は、上部消化管への損傷をほぼ継続的に予防する必要があります。制酸剤と包接剤の併用です。グルココルチコステロイドにはカリウムとマグネシウムの排泄を促進する性質があるため、患者は常に適切な薬剤を投与する必要があります。

若年性皮膚筋炎の外科的治療

最近、若年性皮膚筋炎の重篤な障害（石灰化、拘縮）を外科的に治療できる可能性に関するデータが文献に掲載されました。

他の専門医に相談する適応

若年性皮膚筋炎の患者は、グルココルチコステロイドを服用しているすべての患者と同様に、まれな副作用の 1 つに白内障があるため、6 か月に 1 回眼科医に相談することが推奨されます。

予報

近年、診断技術の向上と薬剤の選択肢の拡大により、若年性皮膚筋炎の予後は著しく改善しました。適切な時期に適切な治療を開始すれば、ほとんどの患者は安定した臨床的寛解および臨床検査値の寛解を達成できます。118人の患者を観察したLA IsaevaとMA Zhvania（1978）によると、致死的転帰は症例の11%で認められ、小児の16.9%に重度の障害が認められました。ここ数十年で、若年性皮膚筋炎において重度の機能不全を呈する症例は5%以下となり、致死的転帰の割合は1.5%を超えていません。

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