人工ペースメーカー

人工ペースメーカー（AP）は、心臓に電気刺激を送る電気機器です。永久ペースメーカーのリードは開胸手術または経静脈的に植え込まれますが、一部の緊急用テンポラリーペースメーカーでは、リードは胸部に留置されます。

人工ペースメーカーの使用適応はいくつかありますが、一般的には臨床的に有意な徐脈または高度房室ブロックが挙げられます。一部の頻脈性不整脈は、オーバードライブ信号によって心室を捕捉し、短時間の高周波ショックを与えることで停止させることができます。その後、人工ペースメーカーは設定されたレートまで減速します。いずれにせよ、心室性不整脈は、カルディオバージョン、除細動、そしてリズムソース（植込み型除細動器）として機能する機器を用いた器械治療の方が適応が広いです。人工ペースメーカーの種類は、以下のパラメータを表す3～5個の文字で指定されます。

• 心臓のどの部屋が刺激されるか、どの部屋が刺激を受けるか、
• 人工ペースメーカーが自身のインパルスにどのように反応するか（興奮を維持または抑制するか）
• 運動中に心拍数を上げることができますか（心拍数修正）？
• 刺激が多心腔（両心房、両心室、または 1 つの心腔内の複数の電極）であるかどうか。

移植の適応

不整脈	表示（研究により確認）	研究や経験によって示され、裏付けられている可能性がある
洞結節機能不全	頻繁な症状を伴う洞結節スキップや適切な薬物を服用しながらの徐脈などの臨床症状を伴う徐脈（代替アプローチは禁忌）。 症状性変時不全（心拍数が生理的要求を満たすことができない、つまり身体活動を行うには低すぎる）	臨床症状が徐脈と確実に関連している場合、心拍数は1分間に40回未満。心電図または電気生理学的検査で誘発される、洞結節の顕著な機能不全を伴う原因不明の失神。
頻脈性不整脈	ペースメーカーの有効性が証明されている場合、QT延長の有無にかかわらず持続性一時停止依存性VT	先天性QT延長症候群の高リスク患者
急性心筋梗塞後	二束ブロックを伴うヒス-プルキンエ系の永続的な第 2 度 AV ブロック、またはヒス-プルキンエ系レベル以下の第 3 度ブロック。 房室結節レベルでの第2度または第3度の一過性房室ブロックと、ヒス束枝のブロックが組み合わさったもの。臨床症状を伴う第2度または第3度の永続性房室ブロック。	いいえ
多束ブロック	断続的な第 3 度房室ブロック。 II型房室ブロック 交代性二枝ブロック	失神が AV ブロックによるものであるという証拠はありませんが、他の考えられる原因 (特に VT) は除外されています。 無症状の患者において、電気生理学的検査中に偶然検出された、大幅に延長した HF 間隔* (> 100 ms)。 電気生理学的検査中に偶然検出された非生理的ペースメーカー誘発性心室ブロック
過敏性頸動脈洞症候群および神経心臓性失神	頸動脈洞刺激による再発性失神。 洞結節または房室伝導を抑制する薬剤を服用していない患者において、頸動脈洞の圧迫を伴う3秒を超える心室心静止	明らかな誘因がなく、心拍数が著しく減少する再発性失神。 臨床的にまたはティルトテーブル試験によって確認された、徐脈を伴う顕著な臨床症状を伴う再発性神経心臓性失神
心臓移植後	臨床症状を伴う徐脈性不整脈、変時不全の疑い、または恒久的な心臓ペーシングの適応が確立されている	いいえ
肥大型心筋症	適応症は洞結節機能不全または房室ブロックの場合と同じである	いいえ
拡張型心筋症	適応症は洞結節機能不全または房室ブロックの場合と同じである	薬物療法に抵抗性で、臨床症状を伴う、NYHAによる心不全機能分類IIIまたはIVの特発性拡張型または虚血性心筋症、QRS波の延長（130 ms）、左室拡張期末径55 mm、左室駆出率<35%（両室ペーシング）
AVブロック	臨床的に明らかな徐脈を伴う、あらゆるタイプの第2度房室ブロック。以下の症状を伴う場合、あらゆる解剖学的レベルで第3度房室ブロックまたは高度第2度房室ブロック。 閉塞に関連していると考えられる場合の臨床症状（心不全を含む）を伴う徐脈。 徐脈を引き起こす薬剤の使用を必要とする不整脈およびその他の症状。 覚醒している無症状の患者において、3.0 秒以上の心静止または 40 bpm 未満のリズムが記録されている。 AV接合部のカテーテルアブレーション; 介入後も解消されなかった術後ブロック。 伝導障害が制御不能に進行する可能性のある神経筋疾患（例：筋強直性筋ジストロフィー、ケアンズ・セイヤー症候群、エルブスジストロフィー、臨床症状の有無を問わずシャルコー・マリー・トゥース病）	歩行中の心室拍動数が 1 分あたり 40 回の場合、特に心拡大または左心室機能不全を伴う、あらゆる解剖学的レベルでの無症候性の 3 度 AV ブロック。 狭いQRS波を伴う無症候性の2度房室ブロック2型（広いQRS波を伴うためペースメーカーの適応）。他の適応症で実施された電気生理学的検査中に、脚枝以下で無症候性の2度房室ブロック1型が検出された場合。ペースメーカー症候群を示唆する臨床症状を伴う1度または2度房室ブロック。

*HB - ヒスシステムにおける信号出現開始から最初の心室信号開始までの間隔。出典：Gregoratos G. 他著『ACC/AHA/NASPE 2002 心臓パック植え込みガイドライン最新版』第106巻 - 補遺16 - 2145～2161頁。

たとえば、WIR によってエンコードされた IVR は、心室にインパルス (V) を生成して伝導 (V) し、自身の興奮 (I) を抑制し、運動中の頻度 (R) を増加させることができます。

最もよく使用されるのはWIペースメーカーとDDDペースメーカーです。生存率への影響はどちらも同等ですが、生理的ペースメーカー（AAI、DDD、VDD）はWIと比較して、心房細動や心不全のリスクを低減し、生活の質をわずかに向上させます。

ペースメーカーの進歩には、消費電力の低減、新型電池、ペーシング閾値を下げるミクログルココルチコイド放出電極などがあり、これらはすべてペースメーカーの寿命を延ばします。電源投入時のオプションは、送信されるパルスに応じてペーシングタイプを自動的に変更する機能に影響します（例：心房細動時のDDDRからWIRへの変更）。

ペースメーカーの機能不全には、感知される刺激に対する閾値の上昇または低下、刺激または捕捉の欠如、あるいは異常なペーシング レートが含まれます。最も一般的な異常は頻脈です。レート調節型ペースメーカーは、振動、筋活動、または MRI 中の磁場への曝露に反応して刺激を生成することがあります。ペースメーカー依存性頻脈では、正常に機能する二腔ペースメーカーが心室性期外刺激を感知するか、または AV 結節を介して心房へ伝導されるかまたは副伝導路に沿って戻る刺激を送信し、その結果、心室が高レートで周期的にペーシングされます。正常に機能するペースメーカーに関連する別の合併症はクロスオーバー抑制です。これは、二腔ペースメーカーの使用時に心室伝導路が心房ペーシング刺激を感知するものです。これにより、心室刺激が抑制され、「ペースメーカー症候群」が発生します。ペースメーカー症候群では、心室刺激による房室結節の伝導が阻害され、めまい、歩行の不安定さ、脳、頸部（頸静脈の腫れ）または呼吸器（呼吸困難）の症状が現れます。

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人工ペースメーカーのコーディング

1	II	3	IV	V
刺激を受けた	知覚する	イベントへの対応	周波数の変更	多腔刺激
A - アトリウム V - 心室 D - 両方のカメラ	A - アトリウム V - 心室 D - 両方のカメラ	0 - いいえ 1 - ペースメーカーを抑制する Tはペースメーカーを刺激して心室を興奮させる D - 両心室：心室で知覚される刺激は抑制され、心室で知覚される刺激は増強される アトリウムで知覚される	0 - プログラム不可 R - 心拍数を変える機能付き	0 - いいえ A - アトリウム V - 心室 D - 両方のカメラ

環境曝露には、外科用メスやMRIなどの電磁放射線源への曝露が含まれますが、ペースメーカーと電極が磁石の中に入っていない場合はMRIは安全である可能性があります。携帯電話や電子セキュリティシステムも曝露源となる可能性があります。ペースメーカーの近くに携帯電話を置くべきではありませんが、通話は安全です。金属探知機を通過しても、患者が長時間通過しない限り、ペースメーカーに干渉することはありません。

人工ペースメーカーの植え込みによる合併症はまれですが、心筋穿孔、出血、気胸などの合併症が起こる可能性があります。術後の合併症としては、感染症、電極のずれ、ペースメーカー自体の損傷などが挙げられます。

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