多発性硬化症におけるビタミンD：脳萎縮を軽減、再発には影響なし

シンプルなサプリメントで多発性硬化症（MS）の脳萎縮を遅らせることはできるのでしょうか？Nutrients誌は、カトヴィツェで行われた4年間の観察研究を発表しました。ビタミンDを定期的に摂取したMS患者は、サプリメントを摂取しなかった患者と比較して、脳容積の減少が緩やかでした（MRIによる萎縮の指標に基づく）。これまでの研究と同様に、ビタミンDは疾患の臨床活動（再発、MRI病変、EDSSによる進行）に有意な影響を与えませんでした。

本研究は2018年10月から2024年4月にかけて実施され、安定した疾患修飾療法（DMT）を受けているMS成人患者132名が対象となった。このうち97名がビタミンD（平均約2600 IU/日）を摂取しており、35名は摂取していなかった。MRIによる萎縮の徴候はベースライン時と36ヶ月後に評価され、再発、EDSS、T2病変の新規／拡大、およびガドリニウム増強病変は毎年評価された。

背景

多発性硬化症（MS）は、中枢神経系の慢性自己免疫疾患であり、免疫系がミエリンと軸索を攻撃します。マクロレベルでは、MRI画像上の炎症巣と、徐々に進行する脳萎縮（灰白質と白質の容積減少）として現れます。今日、長期的な障害の最も優れた予測因子の一つと考えられているのは、萎縮速度です。これは、急性炎症の「再燃」だけでなく、臨床的に穏やかな時期にも継続する累積的な神経変性障害も反映します。疾患修飾薬（DMT）は炎症活動（再発、新たな病巣）を抑制するのに効果的ですが、萎縮への影響はそれぞれ異なります。そのため、構造的損失を遅らせる利用可能な方法を見つけることは、依然として優先事項となっています。

ビタミンDは、MSの疫学において長らく重要な指標とされてきました。高緯度地域に住む人々は25(OH)D濃度が低い傾向があり、MS発症リスクの上昇や疾患活動性の増加と関連しています。生物学的には、これは妥当な結果と言えるでしょう。活性型ビタミンDは、VDR受容体を介して免疫反応を「再調整」（Th1/Th17を抑制し、制御性T細胞と「より穏やかな」サイトカインプロファイルを維持する）し、神経膠細胞の恒常性と再髄鞘形成に関与しています。臨床レベルでは、介入の結果は矛盾しています。サプリメントに関する無作為化試験では、再発率や新規病変数の有意な減少が示されないことが多く、一方で観察研究では、十分な25(OH)Dを維持することと、萎縮の遅延など、代替指標の良好な動態との間に関連性が見られることがしばしばあります。

そのため、再発や「局所活動」だけでなく、脳室幅、尾状核間距離といった構造MRI指標、つまり皮質下および脳室周囲領域の縮小を間接的に反映する指標も考慮した縦断的研究への関心が高まっています。こうしたシンプルな2次元パラメータは日常診療で利用可能であり、数年にわたる脳容積の変化を検出することができます。これは、典型的な臨床結果に変化がない場合でも、ビタミンDの潜在的な「構造的効果」に気づくのに十分なものです。

最後に、重要な応用文脈は安全性と現実性です。25(OH)Dレベルを基準範囲内に維持することは、適切な用量と臨床検査によるモニタリングにおいて安全であると考えられており、現在のDMT療法や行動療法（日光浴、栄養）と容易に組み合わせることができます。縦断的データにおいて追加の「構造的」効果が実際に確認されれば、患者と医師は脳組織を保護するための、比較的簡便な新たな手段を得ることができます。これは基礎療法の代替ではなく、補助的な神経保護戦略として機能します。同時に、脳容積と認知アウトカムの客観的な3D評価を伴うRCTは、検証のゴールドスタンダードであり続けます。これらのRCTは、最終的に、誰に対して、どの程度の用量で、どの程度の25(OH)DビタミンDレベルが臨床的に有意な効果をもたらすのかを解明するはずです。

どのように行われたか

• 被験者には、再発性MSの成人、EDSS ≤6.5、最近のステロイド/再発なし、DMTの変化なしが含まれ、シレジア医科大学の神経学科で募集されました。
• 測定内容：
  - 単純な 2D 指標による MR 萎縮：側脳室前角幅 (FH)、尾状核間距離 (CC)、第三脳室幅 (TV)、視床間距離 (IT、mIT)、およびエバンス指数 (FH/mIT)、双尾状核 (CC/IT)、および FH/CC。
  - 毎年：再発、EDSS、新規/拡大 T2 病変、ガドリニウム陽性病変、25(OH)D レベル。
• 誰がどれだけの量のビタミンDを摂取したか：132人中97人。平均摂取量：2603±1329 IU/日。各グループは基本的な特性において同等であった。

出口で出てきたもの

• 脳萎縮: 36 か月後、両グループとも萎縮が増加しましたが、サプリメントを摂取しなかったグループでは、尾状核間距離、第三脳室の幅、双尾状核指数の成長が有意に大きく (p<0.05)、つまり皮質下構造の収縮が速かったことが示されました。
• 疾患活動性：4年間の観察期間中、ビタミンD摂取は再発回数、EDSS動態、MRI上の局所活動性に対して統計的に有意な影響を及ぼさなかった。これは、近年の複数のRCTメタアナリシスの結果と一致している。
• 25(OH)D濃度：開始時、サプリメントなしの場合 - 平均約21.7 ng/ml、サプリメントありの場合 - 約41.2 ng/ml。「非飲酒者」ではビタミンDは4年間かけて徐々に最適値まで増加しました（日光/推奨値の寄与）。「飲酒者」では安定して最適値を維持しました。

これらの数字の裏には、もう一つ興味深い事実があります。十分な日光曝露があると回答した人は、ビタミンDレベルが十分で、平均してEDSSが低い傾向がありました。しかし、著者らが縦断的統計モデルに「日光」を因子として加えたところ、この関連性は有意ではなくなりました。これはおそらく他の変数の影響によるものと考えられます。

それはどういう意味ですか

• はい。成人MS患者において、25(OH)D濃度を基準範囲内に維持することは、3年間にわたる代替MRI指標で測定された脳容積の減少を遅らせることと関連しています。これは重要な「構造的」目標です。
• いいえ。ビタミンDを通常用量で摂取しても、4年間にわたり再発／新規病変／障害の進行に対する効果は見られませんでした。これはRCTの全体的な結果と一致しています。サプリメントに「第二のDMT」効果を期待しないでください。
• 実践：DMTを服用している多くの患者では、血中25(OH)D濃度モニタリング下で、1日1500～4000 IU（ベースライン、体重、居住地域によって異なります）の投与が一般的な治療法です。具体的な目標値と投与量については、担当の神経内科医とご相談ください。（本研究では、平均投与量は約2600 IU/日でした。）

制限

• 観察設計：ランダム化されていないため、グループ間および「共通の習慣」（食事、活動）間の隠れた違いを排除することはできません。
• シンプルな MR メトリック: 自動化された 3D セグメンテーションではなく、2D インジケーター (FH、CC、TV、インデックス) が使用されます。これにより、監視は安価になりますが、ローカルの変更に関しては粗くなります。
• 時間の経過による脱落: 参加者の中には 36 ～ 48 か月で脱落した人もいました。著者は統計的にこの点を考慮しましたが、バイアスが残っている可能性があります。

次にどこを見るべきか

• 萎縮に焦点を当てた RCT: 構造上の利点が確認された場合、灰白質の体積、皮質の厚さ、認知結果を 3D 評価する試験が論理的です。
• 用量の個別化: 目標の 25(OH)D 範囲 (たとえば 30 ～ 50 ng/mL) が、さまざまな MS 表現型および DMT にわたって最適な利点と安全性のバランスを提供するかどうかをテストします。
• 太陽と行動の役割: 客観的な指標 (光/アクティビティ センサー) は、誰がより勝っているのか、そしてその理由を理解するのに役立ちます。

結論

実際の臨床では、ビタミンDは「再発防止」というよりは「構造」をサポートする作用を持つようです。脳萎縮の遅延と関連していますが、MS活動の典型的なマーカーを変化させることはありません。検査によって25(OH)D値を維持し、ベースライン治療を中止したり変更したりしないでください。投与量については神経科医とご相談ください。

出典: Galus W.、Winder M.、Owczarek AJ、Walawska-Hrycek A.、Rzepka M.、Kaczmarczyk A.、Siuda J.、Krzystanek E.ビタミンDの補給は多発性硬化症における脳容積の減少を遅らせますか? 4年間の観察研究。栄養素。 2025;17(14):2271。https://doi.org/10.3390/nu17142271