発熱性好中球減少症

発熱性好中球減少症、または「好中球減少性発熱」は、ヒトの血漿中の好中球レベルが急激に低下し、非常に重篤な状態（500 未満）になる病気です。

この病状の進行は生命を脅かすものです。

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原因 発熱性好中球減少症

患者の重篤な状態、そして細菌感染や感染症の合併症として現れる、より深刻な健康問題の可能性は、血清中の好中球数に直接左右されます。白血球群に属するこれらの血球数の低下が、好中球減少症の重症度を決定します。発熱性好中球減少症の原因としては、以下のようなものが挙げられます。

• 白血病の診断に関連して行われた細胞増殖抑制化学療法の結果。
• 同様の処置の後ではやや頻度は低いが、他の罹患領域における癌性腫瘍の診断に関連している。
• 非常に稀ですが、放射線治療後にこの疾患が報告された例もあります。
• 先天性疾患。例えば、以下のようなもの。
  • 好中球減少症は周期的です。
  • 先天性免疫不全症。
  • 無顆粒球症は、好中球が完全にまたは部分的に欠如した状態です。
  • 骨髄機能不全症は、好中球が骨髄から排出されない先天的な障害です。
  • 角質異常症は、角質化の過程に障害を引き起こし、表皮の一部の細胞に影響を与える生理学的障害です。
• 患者の体が刺激に対して反応しなかったため、感染部位が適時に特定されなかった感染症。しかし、反応が見られない場合、炎症プロセス自体は非常に重篤であり、感染の拡大速度が速く、致命的な結果につながります。
• 急性咽頭炎または尿道炎。
• 発熱性好中球減少症は、嫌気性微生物（例えば、クロストリジウム、バチルス・フラギリス、緑膿菌）のほか、連鎖球菌、ブドウ球菌、微細真菌、カンジダ属などによって引き起こされることがあります。非常にまれではありますが、病状の「誘因」がサイトメガロウイルスやヘルペスウイルスであったケースもありました。

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症状 発熱性好中球減少症

この病態は非常に急速に現れます。症状として現れる視覚的な反応は、文字通り数時間で現れることがあります。場合によっては、数十分以内に神経減少症が発症することもあります。発熱性好中球減少症の症状：

• 好中球の絶対数（500 未満の指標）または顆粒球の絶対数（1000 未満の指標）が急激に減少する背景で、患者の体温が 38 °C 以上に急激に上昇することが観察されます。
• 全身の緊張が全体的に低下し、重度の無力症候群に至ることもあります。
• 細かい揺れ。
• 心拍数が上昇する。
• 血圧の低下。この症状はショックや心血管機能の低下につながる可能性があります。
• 激しい発汗が起こる場合があります。

上記を踏まえ、発熱性好中球減少症は除外診断の症状であり、病態診断は病態的特徴を伴わずに行われると結論付けることができます。その後、炎症巣を特定できれば、診断は明確化され、修正されます。例えば、細菌性敗血症や肺炎の発症が考えられます。

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がん患者における発熱性好中球減少症

腫瘍の病歴（部位を問わず）を有する患者は、感染リスク群に属します。このような患者は、そのような病変を有していない患者と比較して、化膿性炎症性合併症の発生率が有意に高くなります。このような患者における感染リスクは、腫瘍の性質、腫瘍の部位、病状の重症度、そして感染を誘発するいくつかの因子に大きく依存します。このため、腫瘍患者における発熱性好中球減少症は、他の疾患の患者よりもはるかに多く発生します。

骨髄移植と免疫抑制療法を受けた後、造血細胞から発生する腫瘍である血芽球症と診断された患者は、顆粒球減少症（血液中の好中球（顆粒球）数の減少）を非常に多く経験します。また、特殊な細胞（貪食細胞）による血液や組織の捕捉、ならびに病原体や死んだ細胞の破壊も抑制されます。この不均衡は、体液性および／または細胞性防御の破綻につながります。これにより、体は著しく弱体化し、病原微生物が「容易に侵入できる」状態になります。

固形腫瘍を有する癌患者における発熱性好中球減少症は、細胞増殖抑制療法後の免疫抑制が十分に発現していないため、はるかにまれです。このような臨床像における顆粒球減少症は短期間で発症するため、感染による障害の可能性は低いですが、完全に排除することはできません。患者は、自然閉塞、例えば、解剖学的膜の人工的または先天的な欠陥、シャント、カテーテル、プロテーゼの使用による影響、そして中枢神経系受容体の機能不全によって感染することもあります。しかし、このような障害は、通常、重大な感染症を伴うことはありません。

病状の進行が長く重篤であるほど、感染リスクは高くなります。しかし、考慮すべき指標は、治療に選択された薬剤や化学療法中の投与頻度によっても影響を受ける可能性があります。

血芽球症患者の感染巣の優先的な局在も特定されています。感染症例の約34%は血流障害によるもので、22%は咽頭、喉頭、口腔に発症しています。約13%は主に肺炎を主体とする呼吸器疾患で、そのうち約1%は副鼻腔炎です。同じ割合（13%）が軟部組織および皮膚表皮の感染症です。約7%は消化管の損傷、5%は静脈炎および血管内カテーテルによるものです。約3%は尿路感染症によるもので、その他は約2%を占めています。同時に、症例の半数以上では炎症巣の局在を特定できませんでした。

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診断 発熱性好中球減少症

この病態が少しでも疑われる場合は、緊急かつ包括的な検査が必要です。発熱性好中球減少症の診断には以下が含まれます。

• 尿と便の検査は必須です。検査結果から、患者の体内に炎症プロセスが存在することが示される場合があります（赤沈値、C反応性タンパク質の上昇）。
• 血液サンプルの臨床分析。
• 必要な器具を使用して、鼻咽頭と咽頭を視覚的に検査します。
• 嘔吐物および肺またはその他の痰の臨床検査。
• 患者のその他の体液の分析。

• 患者の検体から分離された細菌を検出し、その性質を明らかにする研究。
• 細菌鏡検査は、ガラススライドに塗布された液体塗抹標本を検査する方法です。
• リンパ節の触診。
• 聴診と胸部X線検査。
• 皮膚および視覚的にアクセス可能な粘膜の検査。

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処理 発熱性好中球減少症

専門医が問題の病理についてわずかでも疑いを持ち、必要な診断措置が実施されていれば、病気の特定の病因が見つからず病原体が根絶されていなくても、発熱性好中球減少症の治療は直ちに開始されます。

経験的抗生物質療法が実施されます。この場合、広域スペクトル抗生物質が推奨されます。

古典的な併用療法は、抗真菌薬と3種類の抗生物質を併用するものです。このアプローチは、感染症の病原菌となり得るほぼすべての範囲を効果的にカバーできることは注目に値します。例えば、このような薬剤複合は、連鎖球菌、嫌気性微生物、ブドウ球菌のいずれに対しても、同等の効果で抑制します。

病原体がまだ確実にわかっておらず、当然のことながら特定の抗生物質に対する感受性が判定されていない場合は、初期治療プロトコルに組み合わせが導入されます。その 1 つの例を以下に示します。

1. アミノグリコシド系薬剤（主に第二世代または第三世代の抗生物質が処方されます）。これには、アミカシンやゲンタマイシンなどが含まれます。

ゲンタマイシンは、好気性グラム陰性細菌を効果的に阻害し、細菌のタンパク質合成に悪影響を与える非常に活性な薬で、筋肉内または静脈内に投与されます（投与経路は主治医が決定します）。成人患者には、患者の体重1キログラムあたり1〜1.7 mgの割合で薬の単回投与が行われ、1日の量は体重1キログラムあたり3〜5 mgです。薬は1日に2〜4回投与されます。治療期間は7〜10日です。すでに2歳の子供の場合、用量は次の指標に基づいて計算されます：3〜5 mg / kgを3回に分けて服用します。2歳未満の子供の場合、薬の1日量は2〜5 mg / kgで、1日を通して3回に分けて服用します。新生児と未熟児の場合、同じ1日量を2回に分けて服用します。

この薬は、ゲンタマイシンや他のアミノグリコシド系抗生物質に対する過敏症の場合、また妊娠中や授乳中、重度の腎不全や聴覚神経炎の場合には処方しないでください。

強力な半合成抗生物質アミカシンは、点滴またはジェット噴射で投与されます。投与方法は、8時間ごとに乳児の体重1kgあたり5mg、または12時間後に患者の体重1kgあたり7.5mgを静脈内または筋肉内に投与します。1日に使用できる薬剤の最大量は1kgあたり15mgですが、1日あたり1.5gを超えてはなりません。治療期間は、静脈内投与の場合は3～7日間、筋肉内投与の場合は7～10日間です。

未熟児の場合、本剤の開始用量は10mg/kg、その後7.5mg/kgに増量します。投与は18時間後または1日後に行います。新生児の場合も用量は同じで、投与間隔は12時間です。腎不全の既往歴がある場合は、用量調整が必要です。

ゲンタマイシンや他のアミノグリコシド系抗生物質に対する過敏症の場合、また妊娠中や授乳中、重度の腎不全や聴覚神経炎の場合は、この薬を服用することは推奨されません。

2. 初期治療プロトコルには、アミノペニシリン保護阻害剤を含める必要があります。例えば、アンピシリン-スルバクタムまたはアモキシシリン-クラブラン酸カリウムが使用できます。

アモキシシリン・クラブラン酸カリウムは、経口または筋肉内注射で処方されます。処方量はアモキシシリン換算で計算されます。用法・用量は厳密に個別に決定されます。病状の重症度、部位、特定された病原体の名称、および化学物質に対する感受性に応じて決定されます。投与量は患者の年齢に応じて1回分ずつ処方されます。

• 生後3か月までの乳児 - 1日量 - 乳児の体重1キログラムあたり30 mgを2回に分けて服用します。
• 生後3ヶ月以上の乳幼児：1日量：乳児体重1kgあたり25mgを2回に分けて服用（軽症の場合）、または1日3回、1回20mg/kgを服用。重症の場合：1日3回、1回45mg/kgを2回に分けて服用、または1日3回、1回40mg/kgを服用。
• 12 歳以上の青年および成人患者：1 日 2 回 0.5 g、または 1 日 3 回 0.25 g。

1 日に投与される物質の最大量は 0.6 g です。12 歳未満の子供の場合、1 日の最大量は患者の体重 1 キログラムあたり 10 mg です。

この薬は、伝染性単核球症、黄疸、フェニルケトン尿症（主にフェニルアラニンのアミノ酸代謝障害）、肝機能障害、セファロスポリンや他のベータラクタム薬に対する個人の不耐性には禁忌です。

3. 第三世代セファロスポリンまたはカルバペネムが必要です。セフタジジムまたはセフトリアキソン、メロペネム、またはイミペネムが処方される場合もあります。

強力な広域スペクトル抗生物質セフトリアキソンは、静脈内または筋肉内に注射して投与されます。

成人患者および12歳以上の青少年の1日投与量は、1回1～2g、または1日2回（12時間ごと）0.5～1gです。1日投与量は4gを超えないようにしてください。

生後2か月までの新生児の場合、薬は乳児の体重1キログラムあたり20〜50mgの割合で投与されます。

12歳未満の幼児の場合、1日の投与量は体重1kgあたり20～80mgと計算されます。体重が50kgを超える小児には、成人用量が処方されます。

計算された投与量が50mg/kgの場合、セフトリアキソンは30分かけて静脈内注入されます。治療期間は病状の重症度に応じて医師が決定します。

この薬は、この薬の成分または他のペニシリン、セファロスポリン、カルバペネムに対して過敏症がある場合には処方されません。

開始期間に最適な薬剤の別の組み合わせは次のとおりです。

• 第三世代セファロスポリン、アミノペニシリン保護阻害剤、またはカルバペネムのいずれかのグループに属する、単一の強力な広域スペクトルのベータラクタム系抗生物質。
• 上記で提案したプロトコルと同様に、アミノグリコシド系薬剤を 1 つ投与します。
• また、第III～IV世代のフルオロキノロン系薬剤もあります。これらの薬剤に属する化合物としては、スパルフロキサシンやモキシフロキサシンが挙げられます。

スパルフロキサシンは、午前中に1回経口投与します。初日は0.4g、その後0.2gを投与します。治療期間は主治医の指示に基づき、病状の重症度に応じて調整されますが、通常は10日間です。腎不全の場合は、投与量を減らします。

スパルフロキサシンは、その成分に対する過敏症、グルコース-6-リン酸デヒドロゲナーゼ欠損の履歴、てんかん発作の素因、および急性腎不全の場合には禁忌です。

強力な抗真菌薬が必要です。これにはフルコナゾールまたはケトコナゾールが挙げられますが、抗菌薬の薬理作用を高めるために、メトロニダゾールを併用することが推奨されます。

フルコナゾールはカプセル剤で経口投与されます。病原体の種類に応じて、投与量は若干異なりますが、平均的には0.4gから開始し、その後0.2gまで減量するか、そのまま投与します。投与量は1日1回です。治療期間は6～8週間です。

患者が薬剤の成分に対して不耐性が強かった経歴がある場合、また妊娠中および授乳中の女性や 5 歳未満の子供には、この薬剤を処方しないでください。

抗原虫薬および抗菌薬であるメトロニダゾールは、病変の発生源に応じて適切な用量で使用されます。1回0.25～0.5gを1日2回服用します。治療期間は5～8日間です。医学的に必要であれば、3～4週間の休薬期間を挟んで治療を繰り返すことができます。1日あたりの投与量は0.75～1gです。

患者に白血球減少症、肝機能障害、中枢神経系の器質的損傷、薬剤の成分に対する個人的な不耐性、妊娠および授乳の履歴がある場合、メトロニダゾールの使用は推奨されません。

炎症プロセスの原因物質が腸球菌またはブドウ球菌であると疑われる場合は、化学物質の腎毒性を相互に増強するという事実に基づいて、それらの併用は望ましくないため、治療プロトコルにバンコマイシンを直ちに含め、アミノグリコシドグループの薬剤に置き換えることが好ましい。

バンコマイシンは静脈内投与されます。成人患者には0.5gを6時間ごとに、または1gを12時間ごとに投与します。虚脱反応を誘発しないよう、規定の量を約1時間ごとに投与してください。小児患者の場合、1日量は体重1kgあたり40mgです。投与速度も同様です。患者が尿路排泄障害（腎不全）を患っている場合は、クレアチニンクリアランスを考慮して投与量を調整します。

場合によっては、薬は経口で処方され、その場合、成人の1日当たりの薬の投与量は0.5～2gで、3～4回に分けて投与されます。小さな患者の場合は、子供の体重1kgあたり40mgで、3～4回に分けて投与されます。

問題の薬剤は、聴神経炎、薬剤の成分に対する個人の不耐性、妊娠初期および授乳中の使用は推奨されません。

1 日に服用できる薬剤の最大量は 4 g を超えてはなりません。

病理の原因としてシュードモナス属の微生物叢が疑われる場合は、直ちにチカルシリンまたはそれに類似した薬剤を処方する方がよいでしょう。

この薬の投与方法と投与量は、患者の全体的な臨床像と年齢に基づいて医師が処方します。チカルシリンまたはベータラクタム系抗生物質に対する過敏症の既往歴がある場合は、この薬を投与しないでください。

病原体が特定された場合、その情報に基づいて治療が調整されます。3日間の集中治療を実施しても患者の状態が改善しない場合は、アムホテリシンBが治療に導入されます。アムホテリシンBが処方された場合、腎障害の発症を防ぐため、アミノグリコシド系薬剤は中止されます。

発熱性好中球減少症と診断された場合、解熱剤の投与は許可されません。解熱剤の使用は病態の臨床像を変化させ、治療の実際の動態を評価することを不可能にします。

防止

免疫防御力が低い人は、病原菌の侵入リスクが高まります。病原菌は、その場所によっては様々な感染症や炎症性疾患を引き起こします。これらのリスクを軽減するには、まず免疫システムを適切にケアする必要があります。発熱性好中球減少症の予防には、以下のことが不可欠です。

• 食生活の調整が必要です。
• 食事にはビタミンやミネラルが豊富な野菜や果物を含める必要があります。
• 居住空間の定期的な換気と湿式清掃。
• 完全な休息。
• 軽い運動と新鮮な空気の中での散歩。
• ウイルス性風邪の症状があった医療従事者と免疫不全の病歴を持つ患者との接触を最小限に抑える必要があります。
• 一般的な個人衛生ルールを無視してはいけません。
• トイレ、洗面台、その他の表面の清掃と洗浄は消毒液を使用して行う必要があります。
• 免疫力が弱っている患者の食器は、洗った後、オーブンで70〜80℃の温度で処理する必要があります。
• 新鮮な果物や野菜は、加工したり食べたりする前に、徹底的に洗うか調理しなければなりません。
• 牛乳は低温殺菌するよりも殺菌する方が良いです。
• 抗菌薬による発熱性好中球減少症の予防。
• 吸着薬剤（活性炭）による選択的除染。
• ジカルバミンを使用した化学療法後の発熱性好中球減少症の薬物予防。

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予測

発熱性好中球減少症の短期および長期予後は、病変の重症度と適切な治療の適時性に直接左右されます。良性で軽度の経過であれば、ほぼすべての症例で予後は良好です。病理が悪性腫瘍によって引き起こされ、リンパ球減少症によって悪化した場合、予後はより不良となります。

さまざまな部位の癌性疾患を背景に発症した問題の病理を有する患者の約 21% は、予後が不良であると予想されます。

先天性発熱性好中球減少症は、生涯にわたる予防療法または骨髄移植が成功した場合にのみ、良好な予後が得られる可能性があります。唯一の例外は、感染性汚染の可能性が低い、慢性で良性の病因による先天性好中球減少症です。

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