熱抗体を伴う免疫性溶血性貧血

温式抗体に関連する免疫溶血性貧血の症状は、特発性および症候性で同じです。臨床経過に応じて2つのグループに分けられます。最初のグループは、急性一過性貧血で、主に幼児に見られ、通常は呼吸器系の感染症後に発症することが多いです。臨床的には、この病型は血管内溶血の徴候を特徴とします。発症は急性で、発熱、嘔吐、脱力感、めまい、皮膚蒼白、黄疸、腹部および腰痛、ヘモグロビン尿を伴います。このグループの患者には、重大な全身疾患はありません。急性型の自己免疫性溶血性貧血の特徴は、コルチコステロイド療法に対する不変の反応、低い死亡率、そして発症後2～3か月以内に完全に回復することです。このタイプの自己免疫性溶血性貧血は、温式溶血素によって引き起こされます。

2つ目のタイプは、黄疸と脾腫を主な臨床症状とする長期慢性の経過を特徴とします。溶血の徴候は数ヶ月、あるいは数年にわたって持続します。他の血球にも異常が認められることがよくあります。コルチコステロイド療法への反応は程度が異なり、必ずしもそうとは限らない場合もあります。死亡率は10%で、多くの場合、基礎にある全身性疾患の経過と関連しています。このタイプの自己免疫性溶血性貧血は、温式凝集素を伴います。

検査データ

温式抗体を伴う自己免疫性溶血性貧血は、ヘモグロビンが60 g/l未満に低下する重度の貧血を特徴とします。末梢血中には、抗体で覆われた赤血球膜に対する脾臓マクロファージの作用の結果として形成される球状赤血球が認められます。網状赤血球増多が認められ、正核赤血球（有核細胞）が出現することもあります。場合によっては、初期の網状赤血球数が低いことがプロセスの重症度を示しており、骨髄がまだ反応する時間がなかったか、抗体が網状赤血球にも向けられていたり（まれ）、患者が葉酸または鉄の同時欠乏症を呈している可能性があります。好中球から骨髄球への移行を伴う白血球増多がよく認められますが、白血球減少症はあまり検出されません。血小板数は変化しないか、血小板減少症が観察されます。場合によっては、免疫性汎血球減少症を発症することがあります。ハプトグロビン値が低下し、顕著な血管内溶血成分を伴う場合、血漿ヘモグロビン値は上昇します。

直接クームス試験は、患者の赤血球膜上に固定された抗体の検出に基づいており、診断において決定的な役割を果たします。温式凝集素を伴う自己免疫性溶血性貧血の症例の70～80%で、直接クームス試験が陽性となります。これらの抗体は37℃（「温式」凝集素）で活性を示し、IgGクラスに属します。これらの抗体の活性発現には補体の存在は必須ではありませんが、IgGサブクラス（IgG1およびIgG3）は補体を活性化することができます。また、赤血球膜上に補体（C3d）が検出される場合もあります。溶血性自己免疫性溶血性貧血では、クームス試験は陰性となることがよくあります。クームス試験が陰性であることは、疾患の軽度経過時と、溶血発作後に多くの赤血球が破壊される急性増悪時の両方において、細胞表面上の少数の抗体（陽性反応を得るには、赤血球膜表面に少なくとも250～500個のIgG分子が存在する必要がある）と関連している可能性がある。現在、抗赤血球自己抗体の定量測定を可能にする酵素免疫測定法と放射免疫学的方法が開発されており、クームス陰性自己免疫性溶血性貧血の診断における主な方法となっている。抗Igおよび抗補体抗血清の使用により、赤血球表面上の補体のIg成分の様々なクラスおよびタイプの存在を判定することができる。ELISA法では、治療中に抗体レベルをモニタリングすることができる。

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