寒冷 "抗体と関連した自己免疫性溶血性貧血

体温が低いときに活性が高まる赤血球抗体は「冷」抗体と呼ばれます。これらの抗体はIgMクラスに属し、その活性発現には補体が必要です。IgMは、体の他の部位よりも体温が低い四肢（手足）で補体を活性化します。赤血球が体のより温かい領域に移動すると、補体カスケードは中断されます。健康な人の95%には、低力価（1:1、1:8、1:64）の天然寒冷凝集素が存在します。「冷」抗体の力価が極めて高い場合、患者が過度に冷却されると、ヘモグロビン血症およびヘモグロビン尿を伴う重度の血管内溶血や、微小循環床の閉塞が生じる可能性があります。

完全寒冷凝集素を伴う自己免疫性溶血性貧血は、特発性副甲状腺症、またはマイコプラズマ感染症、エプスタイン・バーウイルス感染症（伝染性単核球症を含む）、サイトメガロウイルス感染症、流行性耳下腺炎、またはリンパ腫の結果として発生します。寒冷凝集素は通常ポリクローナルで、赤血球抗原I（マイコプラズマ・ニューモニエによる感染症）またはi（エプスタイン・バーウイルスによる感染症）を標的とします。ポリクローナル寒冷凝集素は、サイトメガロウイルス感染症、リステリア症、流行性耳下腺炎、梅毒、および全身性結合組織疾患でも産生されることがあります。モノクローナル寒冷抗体は、ワルデンシュトレーム・マクログロブリン血症、リンパ腫、慢性リンパ性白血病、カポジ肉腫、骨髄腫で産生されます。溶血は自然に治まるため、治療は対症療法となります。

発作性寒冷ヘモグロビン尿症は、抗β抗体特異性を持つ特定のタイプの「冷」抗体（ドナート・ラントシュタイナー溶血素）が産生される、まれな溶血性貧血の一種です。この疾患は特発性の場合もあれば、ウイルス感染（おたふく風邪、麻疹）や第三期梅毒によって引き起こされる場合もあります。治療において最も重要なのは、低体温の可能性を除外することです。

高齢者（50～80歳）では、慢性寒冷凝集素症候群が認められることがあります。これは、モノクローナルIgM抗体の形成やリンパ増殖性疾患（慢性リンパ性白血病、ワルデンシュトレーム・マクログロブリン血症）を伴うことが多いです。通常は軽度の貧血がみられますが、重度の血管内溶血や腎不全を呈することもあります。いずれの場合も、低体温症の治療が必要であり、コルチコステロイドが処方されることもあります。赤血球は主に肝臓で除去され、脾臓では除去されないため、脾臓摘出は推奨されません。

診断

自己免疫性溶血性貧血の診断は、直接クームス試験（直接抗グロブリン試験）または感作クームス試験（ポリブレン試験）の陽性によって確定されます。クームス反応においてIgG、IgM、C3dに対する抗体を用いることで、抗体のアイソタイプと補体結合能を判定することができます。クームス試験が陰性の場合、赤血球に結合した抗体の検出は、自己免疫性溶血の他の徴候がある場合にのみ考慮する必要があります。血清中の抗赤血球抗体を検出する間接クームス試験は、自己免疫性溶血性貧血の診断とは無関係です。