不完全温式凝集素を伴う自己免疫性溶血性貧血は、成人および小児において最も一般的な病型です。小児においては、いくつかのデータによると、発作性寒冷ヘモグロビン尿症も同様に多く見られますが、診断頻度は低いとされています。小児では、不完全温式凝集素を伴う自己免疫性溶血性貧血は特発性であることが最も多く、二次性自己免疫性溶血性貧血の最も一般的な原因は免疫不全症候群と全身性エリテマトーデス(SLE)です。成人では、この病型の自己免疫性溶血性貧血は、他の自己免疫症候群、慢性リンパ性白血病(CLL)、リンパ腫を伴うことがよくあります。
不完全温式凝集素を伴う自己免疫性溶血性貧血における抗体はIgGクラスに属し、補体結合能を持たない。そのため、赤血球は主に脾臓において、補体との結合と赤血球貪食によって血流から除去される。特異性の観点から、抗体はRh抗原複合体に関連する決定因子を標的とすることが多い。
不完全温式凝集素を伴う自己免疫性溶血性貧血の臨床像は、貧血症候群(蒼白、脱力感、動悸)と高ビリルビン血症(黄疸、尿の黒ずみ、まれに胆汁凝固症候群:右季肋部痛、肝臓と胆嚢の急激な腫大、厚い層状の胆汁による過伸展)で構成されます。腹部痛や腰痛は比較的まれですが、血管内溶血に特徴的な症状です。
自己免疫性溶血性貧血の臨床検査値の特徴は次のとおりです。
- ヘモグロビンおよびヘマトクリット値の低下;
- 高ビリルビン血症;
- 網状赤血球数の増加。
溶血の発症時および増悪期には、白血球過多が典型的に見られ、左方偏移を伴う場合が多く、20~25×10 9 /lに達することもあります。自己免疫性溶血性貧血の発症時には、抗体による網状赤血球の急速な消失と、溶血に対する骨髄赤血球系の過形成および過剰増殖の遅延により、網状赤血球減少症が記録されることがあります。血小板数は通常正常またはわずかに増加しています。血小板濃度が100×10 9 /lを下回る場合は、自己免疫性溶血性貧血とITPを併発するフィッシャー・エバンス症候群を除外する必要があります。フィッシャー・エバンス症候群は、「単純性」自己免疫性溶血性貧血よりも治療抵抗性が著しく高いです。自己免疫性溶血性貧血の発症時には、直接ビリルビンと間接ビリルビンの両方の濃度が上昇します。その後、MDRタンパク質の発現増加により、間接ビリルビンが優位になります。直接ビリルビン濃度の長期的な上昇は、重篤な溶血および胆汁凝固症候群の発症の特徴です。幼児では、機能的肝実質が循環赤血球量よりも著しく優位であるため、重度の溶血があってもビリルビン濃度が上昇しないことがあります。
処理
不完全温式凝集素を伴う自己免疫性溶血性貧血の治療における積極性は、貧血の臨床的耐容性とヘモグロビン濃度の低下速度に依存します。貧血の耐容性は、ヘモグロビン(Hb)値やヘモグロビン(Ht)値よりも、網状赤血球症の重症度に大きく依存します。これは、網状赤血球が2,3-ジホスホグリセリン酸(2,3-DGI)の高濃度によって末梢組織に非常に効率的に酸素を供給するためです。重度の網状赤血球症(> 10%)の小児では、ヘモグロビン値が35~45 g / lと非常に低くても耐容性があります。感染症後に自己免疫性溶血性貧血を発症し、ヘモグロビン値が55~60g/l以上、網状赤血球増多が認められ、貧血の臨床的耐容性が良好で、ヘモグロビンの減少率が週当たり10g/l以下である場合は、経過観察が妥当となる場合があります。このような場合、2~6ヶ月以内に溶血が自然に消失することも珍しくありません。それ以外の場合は、薬物療法が必要です。
薬物治療
3~5 g/kg(ITPの2~3倍)の免疫グロブリン静脈内投与は、感染後または「ワクチン接種後」の軽度の自己免疫性溶血性貧血(不完全温式凝集素を伴う)の幼児に非常に効果的で適応可能です。その他の症例では、グルココルチコステロイドが治療の基本となります。プレドニゾロンの開始用量は2 mg/kgです。この用量は、ヘモグロビン値、網状赤血球、ビリルビン値が正常化するまで使用しますが、1ヶ月以上は継続してください。プレドニゾロンによる初期治療の効果はすぐに現れることはなく、ヘモグロビン濃度は7~10日後に上昇し始めます。同時に、溶血が再発し、骨髄の赤血球系細胞の過形成が著しく顕著な場合、ヘモグロビン値の上昇が非常に急速に始まることがあります。網状赤血球増多の正常化は、Hb濃度の正常化に比べて常に遅れます。Hb含有量が正常値に達しても網状赤血球増多が顕著のままでクームス試験が陽性の場合、これは代償性溶血と呼ばれます。完全奏効は、ヘモグロビンおよび網状赤血球の濃度が正常化することで得られます。完全な血液学的寛解は、クームス試験が陰性で、Hbおよび網状赤血球の濃度が正常化することで得られます。ヘモグロビンおよび網状赤血球の濃度が正常化した後(この状態が少なくとも2週間持続します)、プレドニゾロンの投与量を減らし始めることができます。不完全温式凝集素を伴う自己免疫性溶血性貧血は、ステロイド依存性症候群に分類され、特定の投与量を超えると再発する傾向があります。プレドニゾロンの場合、最小閾値投与量は通常1日10~20 mgです。したがって、投与量は比較的速やかに1日25~30mgまで減量できます。網状赤血球増多の程度と赤血球濃度をコントロールしながら、週5~10mgずつ減量します。その後は、患児の体重に応じて週1.25~2.50mgずつ減量します。クームス試験は、完全血液学的奏効が持続しているにもかかわらず陽性のままであることがよくありますが、これは用量を減量し、プレドニゾロンを完全に中止することの障害とは考えられません。しかし、クームス試験が持続的に陽性である患者は、溶血が再発しやすい傾向があります。
プレドニゾロン2mg/kgを投与して2~2.5ヶ月経ってもヘモグロビンおよび網状赤血球レベルの完全な正常化が達成されない場合、または疾患の寛解が許容できないほど高用量のプレドニゾロンに依存する場合は、代替治療を検討する必要があります。難治性またはステロイド依存の患者の治療に非常に効果的な薬物アプローチは、シクロホスファミドによる治療です。2~3週間ごとに適切な用量のシクロホスファミド400mg/m2を静脈内投与すると、溶血が驚くほど急速に停止し、ヘモグロビン値が正常化することがよくあります。通常の治療コースは3回、最大4回の投与で構成され、好中球減少症や出血性膀胱炎などの早期合併症は発生しません。同時に、シクロホスファミドには晩発がん性作用のリスクがあるため、特に子供にとっては使用の決定が困難です。他の免疫抑制剤の中でも、アザチオプリンは自己免疫性溶血性貧血に最も効果的に使用されています。
ブドウ球菌タンパク質 A を用いたカラムによる血漿交換および免疫吸着は、一時的には顕著な効果をもたらしますが、これらの方法はリバウンド症候群を伴うため、積極的な免疫抑制療法と併用する必要があります。
かつては小児の自己免疫性溶血性貧血に対する確固たる第二選択治療であった脾臓摘出術は、上記の理由により現在ではあまり行われていません。しかしながら、多くの場合、脾臓摘出は重度の溶血を「抑制」できる唯一の方法です。脾臓摘出の可否は個々の患者ごとに決定されます。治療法を選択する際には、以下の点を考慮します。
- 患者の年齢
- 溶血の重症度;
- 部分的または完全な反応を維持するために必要な薬物療法の可用性、コスト、および副作用。
発作性寒冷ヘモグロビン尿症(PCH)は、低温で赤血球に結合し、体温で補体を活性化するIgG抗体によって引き起こされます。かつてPCHは先天性梅毒の後期に最も多く見られましたが、現在ではほとんどみられません。今日では、最も一般的な病型は散発性で一過性のPCHです。小児では、PCHは抗β抗体によって引き起こされる場合が最も多く、PCH中の抗体は冷却時に赤血球と反応し、急性血管内溶血を引き起こし、急性ヘモグロビン尿症と腎障害、さらには急性腎不全(ARF)を引き起こします。臨床像は、腹痛、発熱、顔面蒼白、そして「チェリーシロップ」(母親による)、または「ピンクポート」(父親による)色の尿が特徴的です。尿が空気中に放置されると、黒い薄片が形成されます。消費性血小板減少症はしばしば発症するため、PCHと溶血性尿毒症症候群(HUS)の鑑別は初期段階では困難な場合があります。PCHは自己限定的な症候群であり、数週間から数ヶ月で自然に消失します。IgM自己抗体はTリンパ球ではなくBリンパ球によって分泌されるため、GCはPCHの治療には効果がありません。通常、PCHの治療には、患児が寒さに負けないようにし、溶血発作時に適切な輸液療法を行うことで十分です。輸血する赤血球塊は37℃に温める必要があります。
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