完全寒冷凝集素を伴う自己免疫性溶血性貧血
最後に見直したもの： 06.07.2025
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完全寒冷凝集素を伴う自己免疫性溶血性貧血（寒冷凝集素症）は、小児では他の病型に比べてはるかに少ない。成人では、この疾患がしばしば発見される。この病型は、リンパ増殖症候群、C型肝炎、伝染性単核球症に続発するか、特発性である。しかし、特発性貧血では、モノクローナルIgMを産生する形態学的に正常なリンパ球集団のクローン増殖も認められる。圧倒的多数の症例において、抗体は赤血球表面のI/i複合体の炭水化物決定因子を標的としている。症例の90%において抗体はIに特異的であり、10%においてiに対する抗体が形成される。この型の自己免疫性溶血性貧血では、抗体が低温で赤血球と反応し、補体と結合しますが、明らかな血管内血栓症はまれであり、「感作」された赤血球の除去は肝臓マクロファージのC3c1受容体、そして程度は低いものの脾臓のC3c1受容体を介して行われます。溶血性クリーゼは、寒冷な天候や風の吹く中での散歩、水泳中など、低体温によって引き起こされることがよくあります。寒冷凝集素症における溶血は、ヘモグロビン濃度の急激な低下を伴わない亜急性であることが多いです。この型のクームス試験は、抗IgG抗体との反応では陰性ですが、抗C3e抗体との反応では陽性です。ガラス上での赤血球の明るい自発的凝集が典型的です。グルココルチコステロイド、シクロホスファミド、インターフェロンによる治療、および脾臓摘出は、寒冷凝集素が完全な自己免疫性溶血性貧血に対して十分な効果がなく、完全寛解はまれです。この点において、自己免疫性溶血性貧血に対する免疫抑制療法を中心とした新たな薬物治療法の探索と実施が求められています。
リツキシマブ（CD20分子に対するモノクローナル抗体）による治療は、腫瘍性血液疾患および自己免疫疾患の治療に長年用いられてきましたが、自己免疫性溶血性貧血の保存的治療におけるもう一つの効果的な方法となっています。しかし、その位置づけについては依然として最終的な結論が出ていません。当然のことながら、リツキシマブは現時点では第一選択薬とはみなされていませんが、第二選択薬としての位置づけは明らかです。一方、標準的な免疫抑制療法に抵抗性を示すことが多い寒冷凝集素症に対するリツキシマブの優れた有効性は、近い将来、第一選択薬へと移行する可能性があります。自己免疫性溶血性貧血におけるリツキシマブの適応：
- 温抗体または冷抗体によって引き起こされる自己免疫性溶血性貧血。
- フィッシャー・エヴァンス症候群：
- 第一選択療法（グルココルチコステロイド）および第二選択療法（脾臓摘出、シクロホスファミド、高用量免疫グロブリン）に反応しない場合;
- 高用量（1日あたり0.5 mg/kg以上）のグルココルチコステロイドに依存している場合。
リツキシマブ療法の通常のコースは、1週間間隔で375 mg/ m²の単回投与を4回行うことです。入手可能なデータによると、自己免疫性溶血性貧血患者の50～80%がリツキシマブに反応します。原則として、リツキシマブ治療と並行して、1日1 mg/kgを超えない限り、以前の用量のグルココルチコステロイドを使用することが推奨されます。他の免疫抑制療法（例えば、アザチオプリン、シクロスポリン）は中止することが推奨されます。ただし、患者の生命を直接脅かすような壊滅的な溶血が発生した場合は、リツキシマブを他の治療法（超高用量グルココルチコステロイド、シクロホスファミド、高用量静脈内免疫グロブリン）と併用することができます。通常、治療開始から2～3週間後には溶血速度が低下し、ヘモグロビン値は上昇し始めますが、反応の質は大きく異なり、溶血が完全に停止する場合から、ほぼ完全に溶血が回復する場合まであります。輸血を必要とせず、ヘモグロビン値が15g/l以上上昇した患者は、反応ありとみなされます。寛解後、約25%の患者が再発を経験し、通常は1年以内に再発しますが、リツキシマブに対する反応が再び現れる可能性は高いです。患者がリツキシマブを3コース、あるいは4コース投与することに成功した症例が報告されています。
自己免疫溶血に対する輸血療法
赤血球輸血の適応は、現在のヘモグロビン値ではなく、貧血の臨床的耐容性とヘモグロビン量の減少速度によって決まります。輸血は血管内溶血を引き起こす可能性がありますが、輸血を拒否すると患者の死に至る可能性があります。重要なのは、輸血量が多いほど溶血も激しくなるということです。したがって、自己免疫性溶血性貧血における輸血の目的は、ヘモグロビン濃度を正常化することではなく、臨床的に十分なレベルに維持することです。自己免疫性溶血性貧血における輸血の最低限の血液型検査は以下の通りです。
- ABO所属の決定;
- 完全なRh表現型（D、Cc、Ee）の決定。
- Kell抗原とDuffyシステムに従って分類します。
自己免疫性溶血性貧血における赤血球輸血には、いくつかの困難が伴います。第一に、同じグループの血液サンプルはすべて凝集するため、従来の基準では適合しません。第二に、臨床では、以前の輸血の結果として発生し、重度の血管内溶血を引き起こす可能性のある同種抗体と、細胞内溶血を引き起こす自己抗体を区別することは不可能です。そのため、輸血は可能な限り慎重に治療することが推奨されています。発熱性非溶血反応を予防するために、III～IV世代フィルターによる赤血球の白血球濾過、または極端な場合には洗浄が推奨されます。赤血球の洗浄は溶血を軽減せず、同種抗体形成のリスクも軽減しません。
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