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う蝕、歯髄炎、歯周炎、歯周病のX線徴候

 
、医療編集者
最後に見直したもの: 06.07.2025
 
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虫歯、歯髄炎、歯周炎、歯周病のX線診断

虫歯のX線診断

齲蝕は、歯の硬組織の脱灰と進行性の破壊によって生じる病理学的プロセスであり、欠損の形成を伴います。これは最も一般的な歯科疾患であり、人口における齲蝕の発生率は100%に達します。萌出歯においては、発生部位によって、裂溝齲蝕、歯頸齲蝕、接触面(隣接面)、前庭面、舌面齲蝕に分類されます。臼歯では、咀嚼面、切歯、犬歯、小臼歯では接触面に齲蝕が最も多く発生します。

病変の深さに応じて、齲蝕斑(う蝕斑)、浅齲蝕、中齲蝕、深齲蝕の段階に分けられます。単純齲蝕または単純性齲蝕では、歯髄に変化は見られません。複雑齲蝕では、歯髄の炎症(歯髄炎)と歯周組織の炎症(歯周炎)が進行します。

う蝕は、個々の歯、複数の歯(多発性う蝕)、またはほぼすべての歯(全身性病変)に発生することがあります。多発性う蝕は、いわゆる円形で表層的なう蝕として現れ、主に歯の表面に沿って広がります。臨床検査では、小さなう蝕窩や直接観察が困難なう蝕病変は診断できません。臨床検査とX線検査を組み合わせることでのみ、すべてのう蝕窩を確実に検出できます。

虫歯のX線検査の目的:

  1. 虫歯の特定および深さを含むその大きさの判定。
  2. 歯の空洞との関係を確立する;
  3. 歯周病状態の評価
  4. 詰め物や冠の下の二次齲蝕の診断。
  5. 空洞の正しい形成の制御;
  6. 医療用パッドの適用と壁への接着の評価。
  7. オーバーハングまたはマージした充填物の検出。

放射線学的には、歯の硬組織のミネラル組成が少なくとも3分の1以上失われた齲蝕病変のみが認められます。齲蝕窩の放射線学的所見は、その大きさと位置によって異なります。

齲蝕窩の形状と輪郭は多様であり、これは齲蝕の進行過程の特殊性によるものです。齲蝕欠損を歯質組織(前庭面、舌面、咀嚼面)に投影すると、円形、楕円形、不規則な形状、または線状の欠損部として現れます。辺縁齲蝕窩(歯冠近位部、歯頸部、切歯および犬歯の切縁部)が輪郭にまで広がると、歯冠の形状が変化します。

齲蝕の進行過程の特性によって、齲蝕の輪郭の鮮明さやぼやけ具合が決まります。接触面では、齲蝕窩は特に明瞭に観察でき、特定の発達段階では、その形状はV字型に似ており、その頂点はエナメル質と象牙質の境界に向かっています。

歯頸部の小さな齲蝕窩と解剖学的構造の変異を区別することは、これらの部位にエナメル質の欠如による陥凹が見られる場合、困難を伴います。歯肉ポケットをプロービングすることで、こうした困難を克服することができます。

歯の咀嚼面、前庭面、舌面にある小さな虫歯は、歯の変化していない硬組織で覆われているため、レントゲン写真には映りません。

う蝕は臨床的に容易に認識できますが、多くの場合、X線検査は、目視や器具を用いた検査では確認できない隠れたう蝕の診断に用いられます。これには、歯根、詰め物下(二次う蝕)、クラウン、接触面のう蝕が含まれます。

ほとんどの場合、X線検査によって齲蝕の深さを評価することができます。齲蝕の進行段階はX線では判定できません。表在性齲蝕、特に齲蝕が辺縁性である場合、エナメル質に欠損が観察されます。中等度齲蝕および深在性齲蝕では、象牙質が様々な程度で齲蝕過程に関与しています。エナメル質における齲蝕の進行は遅いため、X線検査ではエナメル質と象牙質の齲蝕の大きさに差異が認められることがあります。

齲蝕窩と歯窩の関係を判断することは、齲蝕病変の位置、深さ、そして投影特性によって困難を極めます。「二等分線則」に従って撮影されたレントゲン写真では、歯窩の高さが投影的に減少します。中等度の齲蝕では、二次象牙質の沈着により歯窩の変形や縮小も起こります。歯の頬側および舌側表面の齲蝕病変が歯窩に投影されることもあります。齲蝕窩が咀嚼面および接触面にある場合、X線検査によって齲蝕病変と歯窩を隔てる象牙質層の厚さをかなり明確に評価することが可能です。

充填材下の二次齲蝕は、様々な大きさの欠損として現れ、充填材と象牙質の間に光の帯が現れます。X線を吸収しないパッドで充填した場合にも同様の像が見られます。窩洞の輪郭が不均一で不明瞭、あるいは侵食されている場合は、二次齲蝕を示唆しています。充填前のX線写真と比較することで、診断に役立ちます。

X 線検査により、虫歯の形成状況、詰め物の品質、壁への詰め物材料の付着、歯と歯の間および歯肉ポケット内での詰め物のはみ出しを評価することができます。

アマルガムやリン酸塩含有充填材で作られた充填物は、歯組織を背景に高輝度の影として検出されます。ケイ酸塩セメント、エポキシ樹脂、プラスチックで作られた充填物はX線透過性であるため、画像上で形成窩洞と壁に隣接するライナーの線状影が確認できます。

小児では、歯が生え始める段階ですでに虫歯が発生します。その発生頻度が最も高いのは7~8歳と13歳以降です。乳歯の場合、虫歯は主に歯の接触面に発生し、進行が速く、歯髄炎や歯周炎などの合併症を伴うのが特徴です。

代謝障害によって引き起こされる乳歯の多重齲蝕は、時に同じ歯に対称的に局在することがあります。また、齲蝕以外の病変(形成不全、フッ素症、楔状欠損、病的摩耗など)によっても、硬歯組織の変化が起こります。

楔形の欠損は、頸部における頭頂部の前庭面に位置します。レントゲン写真では、頸部に切れ込みと平行に走る光条線として確認されます。

病的な摩耗は、口の中に釘やパイプのマウスピースなどの異物を入れるといった悪習慣によって引き起こされることがあります。摩耗すると、象牙質が再形成され、歯の空洞の高さが低下することがあります。歯の根尖部では、二次セメント質が層状に堆積します(セメント質過剰症の図)。

歯のフッ素症における斑状の欠陥は、通常、レントゲン写真には写りません。

歯の根尖を中心にビームを照射する歯科X線検査法は、投影歪みが生じるため、齲蝕診断において最も効果が低い。隣接する歯の接触面の投影重なりを排除する歯間X線検査法の方がより効果的である。この点において、将来的には、歯冠の大きさや形状を歪ませない、焦点距離の長い平行ビームを用いたX線撮影が有望である。直接パノラマX線撮影では小臼歯と大臼歯の歯冠が重なり合うが、オルソパントモグラムではこのような重なりは発生しないため、前歯の状態を評価することが困難となる。

歯への放射線損傷

GM Barer氏によると、顎顔面領域の悪性腫瘍に対する遠隔ガンマ線治療から4ヶ月後、照射範囲に含まれる歯の硬組織の破壊が症例の58.4%で認められました。歯冠の破壊巣は頸部および複数の部位に現れ、切削面および咀嚼面の激しい摩耗が認められます。下顎切歯および犬歯の損傷頻度が高いことが認められます。臨床症状の特徴と経過の性質から、歯の放射線損傷を独立した病理学的単位として区別することが可能です。

病因としては、唾液分泌低下の影響、結晶格子の変化、エナメル質、象牙質、セメント質の変性および脱灰が挙げられます。

歯髄疾患のX線診断

歯髄の炎症プロセスは、通常、歯の空洞と根管を制限する硬組織に変化を引き起こさず、直接的な放射線学的徴候を示しません。

歯髄炎の間接的な兆候として、X線写真で確認できる深い齲蝕窩が歯腔と連通していることが挙げられます。しかし、歯髄炎の最終診断は、一連の臨床データ、プロービング結果、そして歯髄の電気的興奮性の測定に基づいてのみ確定されます。

歯髄の栄養異常により、歯窩および根管の壁に位置する歯小板(壁側歯小板)または歯髄内に遊離する歯小板(遊離歯小板)が形成されることがあります。レントゲン写真では、歯小板は歯窩または根管を背景に、丸みを帯びた単一または複数の濃い影として観察されます。

歯髄の神経線維が歯状突起によって圧迫されることで、神経痛のような痛みが生じることがあります。このような場合、X線検査を行って初めて診断が確定します。

慢性肉芽腫性歯髄炎は「歯内肉芽腫」を発症し、象牙質窩に隣接する歯の破壊を引き起こすことがあります。この病変は前歯に多く見られます。レントゲン写真では、歯の窩に明瞭な輪郭を持つ丸い突起が投影されています。歯の舌側または頬側の齲蝕との鑑別は困難です。歯内肉芽腫は、歯の病的破折を伴うことがあります。

歯周炎のX線診断

等尺投影法に基づいて撮影された口腔内コンタクトX線写真は、歯周炎の診断に広く用いられています。歯根と上顎洞底との関係を評価するために、パノラマ側面X線写真とオルソパントモグラムが撮影され、特別な装置がない場合は、当科が開発した斜投影法による口腔外コンタクトX線写真が使用されます。

急性根尖性歯周炎。顕著な臨床像にもかかわらず、歯周炎によって引き起こされる根尖部の歯周間隙のわずかな拡大は、通常、X線写真では検出されません。急性歯周炎の診断は、臨床データに基づいてほぼ確実に行われます。急性期は2~3日から2週間続き、慢性化する可能性があります。

慢性肉芽性歯周炎。形態学的過程は肉芽組織の増殖を特徴とし、硬歯組織(セメント質、象牙質)、歯槽壁皮質板、および海綿状骨組織の著しい吸収を引き起こします。レントゲン写真では、罹患歯根の根尖における歯周間隙の正常な像が消失し、歯槽緻密板が破壊されています。根尖部には、不均一で不明瞭な輪郭を有する不規則な形状の骨組織破壊巣が確認されます。セメント質と象牙質の吸収の結果、輪郭上に露出している歯根表面が侵食され、歯根が短くなることもあります。

慢性肉芽腫性歯周炎。形態学的特徴に応じて、肉芽腫性歯周炎は、歯肉芽腫、複雑歯肉芽腫、嚢胞肉芽腫に分類されます。複雑肉芽腫では、肉芽組織とともに上皮線維が増殖し、嚢胞肉芽腫へと変化します。上皮の異栄養および崩壊の結果、内側から上皮で覆われた空洞が形成されます。レントゲン写真では、歯の根尖部に、明瞭で均一な、時には硬化した輪郭を持つ円形または楕円形の光明点が認められます。この領域の歯槽骨皮質板は破壊されています。時にはセメント質過剰症が発生し、根尖が棍棒状になることがあります。単純性肉芽腫と嚢胞肉芽腫を放射線学的に区別することはできません。ただし、破壊の焦点の大きさが 1 cm を超える場合は、嚢胞肉芽腫が存在する可能性が高いと考えられています。

慢性線維性歯周炎。このタイプの歯周炎は、急性歯周炎またはその他の慢性歯周炎の結果として発生します。また、歯への長期的な外傷の影響によって発症することもあります。この場合、産生反応の結果として、歯周組織が粗い線維性構造のルビー組織に置き換わり、歯周組織の肥厚、歯根尖部または歯の表面全体にわたるセメント質の過剰形成(セメント質過剰症)が起こります。

根尖部のX線写真では、歯周腔の拡大が認められる。歯槽骨緻密板は温存されており、一部は硬化している。根尖部の歯根は、セメント質過剰症により棍棒状に肥厚している。

根尖に解剖学的構造(切歯孔、オトガイ孔、大型骨細胞)を投影する場合、識別が困難になります。歯槽骨閉鎖皮質板の完全性により、慢性肉芽腫症および肉芽性歯周炎の診断を除外することが可能です。中心線照射経路を変更したX線撮影では、通常、これらの画像上の解剖学的構造は根尖とは別に投影されます。

慢性の低活性炎症過程は、過剰な骨組織産生を引き起こし、小さな硬化巣の形成を引き起こす可能性があります。これは下顎大臼歯の歯根部に最も多く観察されます。画像を分析する際には、これらの硬化巣を小さな骨腫や歯根片と区別することが困難です。

急性期における慢性歯周炎の診断は、急性歯周炎の臨床症状と慢性歯周炎のX線画像(肉芽性または肉芽腫性)に基づいて行われます。急性期における慢性線維性歯周炎は、急性歯周炎とみなされることもあります。

歯根の長軸に平行に位置する瘻管は、レントゲン写真上で、破壊の根尖病巣から顎の歯槽縁まで伸びる細い帯状の光明として観察されます。一方、別の方向から見ると、瘻管は通常画像上では確認できません。

繰り返しレントゲン撮影が行われるのは、ほとんどの場合、針を用いた治療中に開通性を判断し、最後には根管充填の品質を評価するためです。根管を機械的および化学的に処理した後、根管に根管針を挿入し、根管の開通性を評価するためにX線撮影を行います。X線撮影では、歯腔の不十分な開口部、特に根管口からのオーバーハング、根腔壁、根、底の菲薄化と穿孔、根管内での破損した器具の存在が示されます。ガッタパーチャピンが根管内に明瞭に見えます。穿孔を検出するために、根管針を挿入した状態でX線撮影が行われます。偽通路は、内外方向ではよりよく見え、頬舌方向ではより悪く見えます。穿孔の間接的な兆候は、ソケットに隣接する皮質板の破壊です。

治療後の根尖病変の大きさの変化を確認するには、投影歪みを排除した同一のレントゲン写真を繰り返し撮影する必要があります。前歯の画像の同一性は、標準的な検査条件(患者の体位と口腔内チューブ)で直接パノラマレントゲン写真を撮影することで確保されます。小臼歯と大臼歯を検査するために、側面パノラマレントゲン写真とオルソパントモグラムが撮影されます。ほとんどの患者において、骨組織の完全または部分的な修復は、治療後8~12ヶ月以内に得られます。

根管充填が不十分な場合、慢性歯周炎が悪化する可能性があります。このような場合は、根管充填の程度と充填材の性質を評価するために、X線検査が必要です。

小児における慢性歯周炎のX線診断。小さな小児では、中等度のう蝕であっても慢性歯周炎を合併することがあります。主に一次性慢性肉芽性歯周炎が見られ、臼歯の分岐部に局在します。

永久歯の原基、特に大臼歯が近接しているため、さまざまな合併症が発生する可能性があります。

  1. 成長領域への肉芽組織の増殖による卵胞の死滅。
  2. 毛包に浸透した感染によるエナメル質石灰化の破壊;
  3. 永久歯の歯根の変位;
  4. 永久歯の萌出の促進;
  5. 卵胞嚢胞の発達。

下顎大臼歯の慢性歯周炎を患っている小児では、パノラマレントゲン写真で、下縁に沿って皮質層と平行な線状の影として骨化した骨膜炎が明らかになることがあります。

小児および青年期においては、未形成の根尖部における成長帯を肉芽腫と混同してはならない。成長帯では、歯周間隙は均一な幅を有し、歯槽骨の緻密板は損傷しておらず、歯の根管は広い。

歯周病のX線診断

歯周組織の複合体である歯周組織には、歯の環状靭帯、歯肉、歯槽骨組織および歯周組織が含まれます。

歯周組織の検査では、パノラマ断層撮影と歯間画像が優先されます。標準的な検査条件が満たされている場合、これらの方法により、特に実施中の治療の有効性を評価するために不可欠な、同一の画像が確実に取得されます。パノラマレントゲン写真も有益な情報を提供しますが、その実施には高い放射線負荷が伴います。

等尺性規則に従って撮影された口腔内コンタクトX線写真は、頬側と舌側が別々に投影されるため、皮質終板の状態について誤った印象を与えます。動態コンタクトX線写真を撮影すると、治療方針の正確な評価ができない場合があります。

歯槽隔壁の変化による最初の放射線学的症状は早期ではないため、放射線学的検査は前臨床診断手段とはなりません。

歯肉炎。歯間隔膜に変化は認められない。小児および青年期の潰瘍性壊死性歯肉炎では、レントゲン写真において歯周間隙の辺縁部の拡大と歯槽隔膜皮質板の頂点の骨粗鬆症が認められる。

歯周炎。1本または数本の歯の領域で歯周組織が侵されている場合、限定的または局所的歯周炎と診断されます。一方、片顎または両顎のすべての歯の歯周組織が侵されている場合、びまん性歯周炎と診断されます。

局所性歯周炎。局所性歯周炎は、様々な重症度の歯間隔膜の破壊を特徴とします。レントゲン写真では、通常、その発生原因として、詰め物の「オーバーハング」、不適切に作製された人工冠、異物、大きな辺縁う蝕、歯肉縁下沈着物などが明らかになります。歯周ポケットの深さは3~4mmに達します。

びまん性歯周炎の主な症状は、骨粗鬆症と歯間隔高の減少です。症状の重症度に応じて、X線学的に以下の段階(ステージ)に分類されます。

  • 初期 - 歯間中隔の頂点の皮質閉鎖板が欠如しており、高さの減少を伴わない歯間中隔の骨粗鬆症。
  • I - 歯間隔の高さを歯根の長さの 1/5 に減少させる。
  • II - 歯間隔の高さが歯根の長さの半分に減少します。
  • III - 歯間隔の高さが歯根の長さの 1/3 減少します。

歯周組織への炎症の広がりは、X線画像では辺縁部における歯周間隙の拡大として現れます。歯根周囲の歯槽骨皮質板が完全に破壊されると、凹凸のある海綿状の骨が「侵食」されて見えるようになります。

同じ患者の異なる歯群において、1 本の歯で歯槽中隔全体の高さの低下 (水平型) または歯槽中隔の破壊が観察される一方、隣接する歯の高さの低下はそれほど顕著ではありません (垂直型)。

歯槽突起辺縁部における破壊的変化の程度と歯の動揺度は、必ずしも同等ではありません。この場合、歯根と歯冠の大きさの比率が重要です。長い歯根を持つ歯や、歯根が分岐する多根歯は、顕著な骨変化があっても、より長く安定性を維持します。

繰り返しX線写真を撮影することで、進行の活発さやプロセスの安定化を判断することができます。歯槽骨突起の辺縁部の輪郭が明瞭になり、骨粗鬆症が安定し、X線画像が正常化することは、進行が順調であることを示しています。

糖尿病患者では、辺縁領域の変化は歯周炎で観察される変化と似ています。

歯周病。歯周病では、骨のパターンが硬化性に再構築されます。骨髄腔が狭くなり、個々の骨梁が肥厚し、パターンは細かい網目状になります。高齢者では、骨格の他の部分にも同様の再構築が見られます。

歯間隔高の減少の程度は、歯周炎の場合と同様です。炎症過程の場合、レントゲン写真上で歯周炎および歯周病の兆候が明らかになります。

歯周病溶解症は、まれな遺伝性疾患である角化皮膚症(パピヨン・ルフェーブル症候群)を伴って発症します。歯槽突起の辺縁部が進行性に吸収され、歯の喪失につながります。この疾患は乳歯の萌出期に始まり、乳歯が抜け落ちます。一時的な安定は、永久歯の萌出期に進行する歯槽突起の骨溶解に取って代わられます。

組織球症X。組織球症には3つのタイプ(好酸球性肉芽腫、またはタラチノフ病、ハンド・シューラー・クリスチャン病、レタラー・ジーヴェ病)があり、そのうち好酸球性肉芽腫が最も一般的です。これらの疾患の病因は未だ不明ですが、同じ病態の異なる形態であると考えられています。形態学的基質は、病態に関与する骨部分の破壊を引き起こす特定の肉芽腫です。この疾患は無痛性で、体温上昇を伴うことがあります。顎が侵されると、X線画像が歯周炎に類似することがあります。

好酸球性肉芽腫は、小児および青年(20歳未満)に最も多く発症し、男性は男性の6倍多く発症します。主に扁平骨(頭蓋骨、骨盤、肋骨、椎骨、顎)と大腿骨が侵されます。組織学的には、組織球、形質細胞、および好酸球からなる骨内増殖物(肉芽腫)が検出されます。進行期には、細胞質内にコレステロールとシャルコー・ライデン結晶が蓄積し、黄色腫様変化が起こります。病状の良好な経過をたどると、かつての破壊巣の領域では瘢痕組織が形成され、場合によっては骨が形成されることもあります。

好酸球性肉芽腫では、通常、顎だけでなく頭蓋骨の扁平骨にも変化が見られ、まるでパンチで打ち抜かれたかのような、丸く明瞭な欠損が見られます。顎においては、肉芽腫はしばしば辺縁部に発生し、病理学的過程において上下顎の歯槽突起を侵します。歯は骨構造を欠き、まるで宙に浮いているかのようです(「浮歯」)。歯を失った後、歯槽骨は長期間治癒しません。小児では、骨膜付近に位置する肉芽腫は、骨化性骨膜炎の所見を引き起こすことがあります。

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