顎の炎症性疾患のX線徴候

顎の炎症性疾患は、5～10歳の小児と20～40歳の患者に最も多く見られます。最も一般的な歯原性骨髄炎は、主に下顎に発生し（全症例の最大93%）、骨髄炎患者の35～55%が顎に罹患しています。

骨感染は、急性期および慢性歯周炎の増悪期には根尖病巣から発生し、頻度は低いものの、歯周炎の辺縁部や歯根嚢胞の化膿によっても発生します。抜歯後に歯槽骨が感染すると、骨髄炎を発症することもあります。

体の反応性や微生物叢の病原性の状態に応じて、3～4 本の歯の範囲内の骨組織の小さな領域、または顎の半分または顎全体 (びまん性骨髄炎) の骨の大きな領域が炎症プロセスに関与します。

発症から3～4日目には既に化膿性骨髄炎が始まりますが、急性骨髄炎の最初のX線画像所見は10～14日目に初めて現れます。「病変」のある歯の根尖部には、慢性歯周炎の像が認められます。最も初期（2～3日目）の間接的なX線画像所見は、上顎周囲軟組織の肥厚と変形であり、電子レントゲン写真で明瞭に確認できます。X線画像には、円形または楕円形の骨組織の希薄化巣が認められ、輪郭は不均一で、一部では互いに癒合し、線状の骨膜炎が認められます。

膿が自然に分離した後、骨髄炎の亜急性期が始まり、破壊過程の進行が顕著になります。この期間は10～12日間ですが、びまん性骨髄炎の場合は最大3週間続きます。骨壊死は、血管血栓症や毒性物質への曝露による血液供給の途絶によって引き起こされます。骨髄の非骨芽性間質から形成された肉芽組織は、骨の壊死領域の拒絶、すなわち骨片の形成に関与しています。拒絶後、骨片は膿瘍の空洞内に存在します。レントゲン写真では、骨片は薄い病巣を背景に、より濃い影のように見え、時には不均一で「侵食された」ような輪郭を呈します。骨片を早期に発見することは重要な診断課題であり、その解決は手術の適応と骨髄炎治療の成功を左右します。なぜなら、骨片の存在は治癒を妨げるからです。骨片切除術は、骨片を完全に除去した状態で行われます。

慢性骨髄炎の期間は1ヶ月から数年にわたり、壊死骨領域の分画（分離）、骨片の拒絶、瘻孔形成が継続します。若年患者では、歯槽骨部に位置する海綿状骨片の拒絶は3～4週間後、皮質骨片の拒絶は6～7週間後に発生します。骨膜層の同化により、顎の変形が進行します。

レントゲン写真における歯肉分離の検出は、時に非常に困難な作業となります。歯肉分離の周囲に肉芽組織の境界隆起が形成されることで、認識が容易になります。この境界隆起は、歯肉分離のより強い影の周囲に明瞭な帯として定義されます。顎を越えて軟部組織にまで広がる追加の影の検出、および同一のレントゲン写真を繰り返し撮影した際に疑わしい領域の位置の変化は、歯肉分離の存在を間違いなく示唆します。

抜歯窩の骨髄炎では、皮質終板の断片化から始まり、次に歯根間隔膜の破壊が起こり、窩のサイズが増大し、皮質隔離が目に見えるようになります。

顎周囲膿瘍および蜂窩織炎が適切な時期に開胸されない場合、皮質骨の分離を伴う接触性骨髄炎が発生します。分離後は、重大な骨欠損が残ります。

顕著な破壊的変化と大きな骨片の形成は、病的骨折につながる可能性があります。特に修復過程が低下している高齢患者では、不適切かつ適切な治療が行われない場合、病的な可動性を伴う偽関節が形成される可能性があります。高齢者では、主に下顎に、増殖性反応（過形成、骨増殖性）を主体とした非定型的な慢性骨髄炎がしばしば見られます。レントゲン写真では、皮質肥厚を伴う骨膜層の同化、顕著な骨硬化巣、骨髄腔の閉塞が認められます。骨片は形成されず、瘻孔が形成されます。

顎骨折の合併症として外傷性骨髄炎は、症例の3～25%で発生します。その発生頻度は、損傷の重症度、開放骨折の有無、医療機関を受診した時期、顎骨片の固定不十分さなどによって左右されます。骨折部位の軟部組織浮腫が長期にわたると、骨創の化膿の発症を早期に発見することが困難になります。

外傷性骨髄炎の最初の放射線学的徴候は、病気の臨床症状の発症後 8 〜 10 日で認められます。すなわち、斑状骨粗鬆症の進行、骨片の辺縁部のぼやけや凹凸、骨折線の幅の増加、結合組織の仮骨形成の阻害による骨片の変位です。

骨片の小片や辺縁部が壊死した場合、骨片はレントゲン写真上で濃い影として現れます。レントゲン写真を繰り返し撮影しても、骨片はほとんど変化せず、骨内膜の骨形成により輪郭に沿って微細な影が現れることがあります。骨片の影は2～3週間で濃くなります。骨片の壊死は、同一のレントゲン写真を繰り返し撮影した際に、骨片がずれていることからも確認できます。小さな骨片や骨片は2～3ヶ月で吸収される可能性があります。血液供給の特性により、顔面の中央部にある小さな骨片であっても、生存能力を維持します。

外傷性骨髄炎における硬化性変化はまれです。線状剥離性骨膜炎の形態をとる骨膜反応は、骨体下縁および下顎枝後縁に沿ってのみ観察されます。

骨髄炎では、骨片の表面全体が侵されるのではなく、限られた範囲（ワイヤー縫合部、歯槽骨縁部）のみが侵されることがあります。慢性期には、骨折の治癒は他の部位でも起こり、骨仮骨が形成されます。このような場合、X線検査によってのみ合併症の存在を疑うことができる場合もあります。

上顎洞粘膜が関与すると、骨髄炎の経過は歯性副鼻腔炎によって複雑化します。炎症過程は主に「原因」歯の歯根周囲の組織に局在し、副鼻腔下部の粘膜のみが影響を受けます。このような場合、X線検査が疾患の診断において重要な役割を果たします。ほとんどの場合、顎鼻の一般的なX線写真では診断上の困難は解決しません。垂直姿勢でX線撮影を行うと、副鼻腔からの流出が阻害されていない場合、水平方向の液体層が観察されることがあります。パノラマ側面X線写真や断層撮影、そして前頭鼻投影のゾノグラムは、より有益な情報を提供します。これらの画像では、粘膜全体または下壁の一部にのみ不均一な肥厚が見られます。

副鼻腔に放射線不透過性物質を導入しても（副鼻腔造影検査）、粘膜の状態に関する必要な情報は得られません。

小児の顎骨骨髄炎。小児では、上下顎の乳臼歯および第一永久臼歯の領域に骨髄炎が発生します。骨の解剖学的構造の特殊性と不十分な石灰化が、小児における炎症過程の拡散的経過を決定づけます。発症後数日間は急性期のレントゲン写真で、顕著な臨床像を呈するにもかかわらず、乳臼歯の分岐部における骨組織破壊の病巣のみが認められます（慢性肉芽性歯周炎の像）。発症後1週間も経たないうちに、骨組織の希薄化、線状の骨膜層、軟部組織の影が現れることがあります。

慢性骨髄炎では、永久歯の歯原基も分離し、歯包の閉鎖皮質板の像が消失し、歯の形成が阻害されます。後期には、歯原基の輪郭が不明瞭になり、移動します。

過形成型骨髄炎では、顕著な骨膜層により顎の変形が認められます。海綿状物質の状態を把握するためには、骨芽細胞が存在しない骨組織の希薄化領域を特定できる断層撮影が必要です。腫瘍、特に骨肉腫との鑑別診断は困難であり、組織学的検査によってのみ診断が確定できる場合もあります。骨肉腫とは異なり、骨髄炎の骨膜層は線状であることに留意する必要があります。

血行性骨髄炎は、新生児および幼児期に、膿皮症、天疱瘡、臍帯敗血症、肺炎、母体乳腺炎、髄膜炎、縦隔炎の合併症として発生します。血行性骨髄炎では、活発な骨成長領域が影響を受けます。下顎では、病的プロセスに関節が関与する傾向がある顆頭突起、上顎では眼窩縁、歯槽突起、および歯原基の領域です。発症から6～7日目に、X線検査で不明瞭でぼやけた骨のパターンが明らかになります。一部の領域では、円形と楕円形の希薄化病巣が融合しています。血行性骨髄炎は、プロセスに骨の重要な部分が関与していることが特徴です。海綿状および皮質性の隔離は、3～4週目に目に見えるようになります。顎の外側表面、後端、および顎の基部に平行な骨膜沈着物が検出された場合、病気の慢性経過を示します。

顎への放射線障害。顎顔面領域の悪性腫瘍の治療において放射線療法が広く用いられていること、そして根治的放射線療法中に上下顎に大量の放射線が照射されることが、放射線障害の発生頻度を比較的高くしている要因となっています。

骨髄炎の初期臨床症状は疼痛です。その後、骨粗鬆症、骨破壊、海綿状および皮質骨の分離が出現し、病的骨折に至ることもあります。放射線性骨髄炎は、長期間の休眠状態を特徴とし、分離は3～4ヶ月後に初めて発生します。X線画像の特徴的な所見は、骨膜反応が認められないことです。

幼少期および青年期に成長ゾーンに放射線を照射すると、対応する領域の成長が停止します。