顎と歯の外傷のX線徴候

顎と歯の外傷のX線診断

顎顔面領域の外傷の場合、X線検査は必須です。骨折の臨床診断に疑いがない場合、X線検査は記録目的だけでなく、骨折の性質と位置、破片や削片の数、位置、変位、歯根と歯槽の状態に関する貴重な追加情報を得るためにも行われます。整復後に再度X線検査を行うことで、破片の正しい配列と骨折の動態を評価します（下顎は整復後2週間後と2～3ヶ月後に、中顔面は3～4週間後に撮影します）。

顎骨折は全骨格骨折の約 2% を占め、下顎骨折が大部分を占め、顔面頭蓋の他の骨の損傷を伴うことも少なくありません。

骨折のX線画像所見。作用機序に応じて、直接骨折（力が加わった部位で発生する）と間接骨折、あるいは反射骨折（作用部位から離れた場所で発生する）に区別されます。

骨折は単一または複数（複数の箇所の骨折）の場合があります。

骨の長軸に対する骨折面の経路を考慮すると、横断骨折、縦骨折、斜骨折が区別されます。

骨折線と顎関節との関係に応じて、関節外骨折および関節内骨折が発生する可能性があります。関節包の付着レベルが一定でないため、顆頭突起頸部の骨折の中には関節内骨折が発生するものもあります。顆頭突起骨折は検出が最も困難です。

骨折の主な放射線学的徴候は、骨の完全性の損傷と骨片のずれであり、骨が完全に骨折したことを示します。

骨膜下不完全骨折（亀裂）の場合、骨片の変位は見られません。変位は、骨片に付着する筋肉の作用力と収縮によって引き起こされます。皮膚の損傷、粘膜の破裂、歯槽骨皮質板、上顎洞、鼻腔の損傷を伴う骨折は開放骨折に分類されます。骨折線上にある歯の歯周組織および根尖周囲組織の炎症性変化は、外傷性骨髄炎を引き起こす可能性があります。

レントゲン写真上で骨片のずれが検出されれば、骨折の診断的特徴とみなされ、明確な診断は不要となります。骨片のずれを検出するには、少なくとも2つの互いに直交する投影方向でレントゲン撮影を行う必要があります。

骨折が疑われる臨床像の場合、レントゲン写真で骨折と診断されない場合は、2～3日後に再度レントゲン写真を撮影します。骨粗鬆症と骨片端部の骨梁の吸収により、骨折線は広がり、レントゲン写真上でより鮮明になります。

骨梁の完全性が損なわれると、骨折線は輪郭が不明瞭な光の帯として現れます。骨折線は、骨の皮質部分（顎骨または臼蓋の皮質板）の完全性が損なわれた場合に最も明瞭に観察されます。

画像上の骨折線の像は、検査時の投影条件によって変化します。中心ビームが骨折面と平行に通過する場合、画像上に骨組織の希薄化の帯状または線状が観察されます。下顎の舌側皮質板と頬側皮質板が異なるレベルで骨折している場合、画像上に2本の骨折線が観察され、楕円形を形成し、粉砕骨折を模倣します。このような場合、パノラマ断層撮影によって診断の困難さが解消されます。

骨片が重なり合って縦方向に変位し、骨片が重なり合う場合、骨折部は帯状の圧縮領域のように見えます。骨折診断が複雑な症例では、CT（コンピュータ断層撮影）が大きな助けとなります。

下顎の骨折

下顎の構造の解剖学的特徴により、骨折が発生しやすい場所が事前に決定されます。犬歯の高さ、正中線（顎間縫合に相当）、筋突起の角と頸の領域です。

破片の変位に影響を与える要因（作用する力の方向、破片自体の質量）の中で最も重要なのは、破片に付着している筋肉の牽引力です。

骨片の重なりを伴う転位は、顎枝領域の横骨折および斜骨折、顎体部の二重骨折、顆頭突起頸部の骨折で発生します。症例の40%で二重骨折が、4.5～6%で三重骨折が認められます。

下顎の外傷の場合、次のような放射線検査方法が推奨されます。

1. すべての患者は、正面鼻からの直接X線撮影を受けます。これにより、他の骨（頬骨弓、頭蓋骨外皮骨）の多重骨折を特定することが可能になります。これらの骨折の中には、臨床的には明確に現れず、偶発的なX線所見となるものもあります。投影の歪みにより、これらの画像では拡張の大きさが実際よりも大きく見えます。
2. 骨折部位における歯槽骨部、皮質骨板、および歯の状態を把握するために、口腔内コンタクトX線写真を撮影します。これが不可能な場合は、口腔外コンタクトX線写真を斜投影で撮影します。個々の症例において、骨折部位に応じて撮影法を選択します。
3. 顎の前部を検査するために、直接パノラマ放射線撮影が行われます。
4. 顎体部、顎角部、顎枝部の骨折の場合、オルソパントモグラムまたは側面レントゲン撮影が行われます。
5. 顆頭骨折の場合、下顎体部および下顎枝のオルソパントモグラムおよび側面X線写真を撮影します。頭蓋骨骨折および高位頸部骨折の場合は、開口状態での顎関節側面からの断層写真またはゾノグラムが必要です。

幼児期には、骨膜下緑枝骨折が大部分を占め、骨片の転位はまれです。3歳から9歳までの小児では、外傷による最も脆弱な部位は顆頭突起頸部です。頸部骨折（頸部単独の外傷、または他の部位の損傷との併発）は、下顎骨骨折全体の30%を占めています。

上顎の骨折

上顎骨折は、顔面頭蓋骨の他の骨、そして時には頭蓋底の損傷を併発することがよくあります。ルフォールは「脆弱線」を考慮し、3種類の骨折を特定しました。これらの骨折は単独では非常にまれです。上顎骨折（ルフォールIII型）：骨折線が鼻骨、涙骨、眼窩底を蝶形骨の翼状突起の方向に貫通し、上顎骨と鼻骨が頭蓋底から頬骨まで断裂します。中顎骨折（ルフォールII型）：骨折面が鼻骨、涙骨、眼窩底、顎頬骨縫合部を貫通し、上顎が頭蓋底から頬骨まで断裂します。下顎骨折（ルフォールI型）の場合、骨折面は歯槽突起（歯槽突起骨折）、上顎結節、および蝶形骨翼突下部を通過します。これらの骨折により、歯を伴う歯槽突起が変位し、噛み合わせが乱れます。骨折の間接的な放射線学的徴候は、出血による上顎洞の空気化の低下と、上顎洞壁の一方の完全性の侵害です。中顔面の骨折は外傷性副鼻腔炎を引き起こす可能性があります。調査用X線写真で頸部の軟部組織の出血と腫脹が認められると、上顎洞の黒ずみの像が再現されます。できれば患者を直立させた状態で、オルソパントモグラフィー、断層撮影、ゾノグラフィーを行うことが鑑別診断に役立ちます。顎体の完全性が損なわれ、空気が軟部組織に入り込むと、典型的なレントゲン写真を伴う肺気腫が発生します。

骨片は比較的速やかに結合組織に固着するため、たとえずれた場合でも、顕著な変形や機能障害が生じ、その除去には複雑な再建手術が必要となります。そのため、骨片の整復を行うには、外傷を可能な限り短時間で認識する必要があります。

上顎の外傷の場合、以下の画像が撮影されます。

1. 顎から鼻にかけてのレントゲン写真
2. 半軸または軸の放射線写真。
3. 頭蓋骨の側面パノラマレントゲン写真。
4. オルソパントモグラム;
5. 顎の前部を検査する - 直接パノラマレントゲン写真。
6. 骨折部における歯槽突起および歯の状態を評価するため - 口腔内接触レントゲン写真、硬口蓋の咬翼レントゲン写真、斜投影の口腔外接触レントゲン写真。

頬骨の骨折

最も一般的な骨折は頬骨の側頭突起の骨折で、この突起が側頭骨と頬骨体の両方から分離し、破片が内側と下方に移動します。

頬骨が損傷すると、頬骨の骨体が内側にずれ、上顎を貫通し、上顎洞に出血することがよくあります。

骨折部位を特定し、骨片の変位を確認するために、頭蓋骨のX線撮影を軸方向から行います。この部位の接線方向のX線撮影は非常に有益です。フィルムカセットを顎角の下に置き、中心線を頬骨弓の接線に沿って上から下へ、フィルムに垂直に照射します。

骨折の治癒

骨折の治癒は、骨髄腔の内側を覆う骨内膜の反応（骨内膜仮骨）と骨膜の反応（骨膜仮骨）により、上顎周囲軟部組織内の血餅の化生（骨傍仮骨）の結果として起こります。

受傷後約35日で、類骨組織は石灰化し骨に変化します。レントゲン写真では、骨化した骨膜層は、下顎骨縁に沿った線状の影として最もよく見られます。骨折線部位の骨構造の修復は3～4ヶ月で完了しますが、画像上では骨折線が5～8ヶ月間確認できます。骨折面における骨梁の方向は、隣接する海綿状骨質における主骨梁の主に水平方向とは異なります。

小片の吸収は2～3ヶ月間続きます。顆頭突起頭頸部領域の骨折はより速く癒合します（3～4ヶ月後には骨折線は確認できなくなります）。

骨折治癒の合併症

顎骨折の最も一般的な合併症の一つは、外傷性骨髄炎です。合併症には、骨折線に沿って骨の連続性が持続的に断絶した偽関節（偽関節）の形成も含まれ、この部位では典型的ではない可動性が生じる可能性があります。偽関節の形成は、骨片の不適切な配列と固定、骨片間の軟部組織の介在、損傷の重症度（骨の大部分の喪失、軟部組織の圧潰）、または骨片への血流途絶などが原因で発生することがあります。

臨床検査中に病的な骨の動揺性を検出することで、偽関節の診断が可能になります。しかし、骨片が線維組織によって固定されているため、病的な動揺性が得られない場合もあります。このような場合、最も有用な情報は、互いに直交する2方向からのX線撮影であり、場合によっては断層撮影と組み合わせて行われます。

偽関節のレントゲン写真では、骨片を繋ぐ仮骨の影は見られず、骨片の端は丸みを帯びて滑らかで、閉鎖する皮質板で覆われている場合もあります。骨片間の空間は結合組織で満たされており、関節腔と呼ばれます。骨形成過程の重症度と骨片の形状に応じて、萎縮性偽関節と肥大性偽関節に区別されます。

下顎脱臼

顎関節の構造的および解剖学的特徴により、前方脱臼が最も多く発生します。脱臼の原因は、外傷、または特に医療処置を行う際に口を大きく開けすぎることなどです。脱臼は、完全脱臼と不完全脱臼（亜脱臼）、片側性と両側性に分類されます。

X線検査の目的は、脱臼が顆頭突起の骨折を伴っているかどうかを判断することです。脱臼の診断には、パルマX線撮影または断層撮影が行われます。側面投影の断層撮影では、関節窩が明らかになります。脱臼の場合、顆頭突起の頭は下側頭窩内の関節結節の前方に位置します。

他の方向（後方、外部、内部）への脱臼はまれであり、通常は顆頭突起と側頭骨の骨折を伴います。

歯の脱臼や骨折

歯の脱臼や骨折は、急性外傷や歯または歯根の除去によって発生します。慢性歯外傷は、咬合異常や不適切な整形外科的処置によって発生します。

脱臼の場合、歯周組織が裂け、歯槽内での歯の位置が変化します（部分脱臼または完全脱臼）。歯が脱臼した場合、レントゲン写真では根尖部の歯周腔の拡大と変形が見られます。歯の脱臼は、上顎の前部に最も多く発生します。歯槽皮質板の破壊を伴う埋伏脱臼の場合、根尖周囲の歯周腔は消失します。乳歯の埋伏脱臼は、永久歯の対応する歯根の損傷を伴う可能性があり、永久歯の形成が阻害され、歯根が死滅することがあります。乳歯に外傷があり、歯髄が損傷していない場合は、通常、歯根吸収が起こります。

骨折線は、歯根および歯頸部のどの部分でも、歯頸部と歯根の中央部の間、歯根の中央部と根尖部の間でも横方向または斜め方向に発生することがあります。また、歯根および歯冠の縦方向の骨折も発生します。

歯の骨折や脱臼の場合には、X 線検査により皮質板や歯槽突起の骨折があるかどうかを判定できます。

骨折が治癒することは稀です。このような場合、レントゲン写真では歯が袖口状に肥厚し、象牙質の形成により骨折線像は消失します。

歯髄を保存する場合、繰り返し画像を分析する際には、歯腔および歯管内の置換象牙質の有無、歯根片の状態、歯周間隙および歯槽骨皮質板に注意を払います。

外傷により壊死した永久歯の歯髄を除去し、破片の根管を封鎖します。根管はピンで固定できます。歯冠欠損の場合は、ピンにインレーを装着します。インレーの長さと挿入深度は、歯根の大きさを考慮して決定します。繰り返しレントゲン撮影を行い、歯周組織間隙と歯槽骨皮質板の状態を評価します。