顎嚢胞のX線徴候

顎嚢胞のX線診断

国際歯原性腫瘍、顎嚢胞および関連疾患の組織学的分類（WHO、1971年）によれば、発達障害の結果として形成される顎嚢胞と炎症性（歯根性）の嚢胞は区別されます。

発達障害に関連する嚢胞のグループには、歯原性（原発性嚢胞、角化嚢胞、歯を含む濾胞嚢胞、歯肉嚢胞、および萌出嚢胞）および非歯原性（鼻口蓋管嚢胞および球状上顎）の裂溝嚢胞と鼻唇溝嚢胞が含まれます。

嚢胞の中では、濾胞性嚢胞と歯根性嚢胞が優勢です。上顎では、これらの嚢胞が他の嚢胞の3倍多く発生します。

歯を含む（濾胞性）嚢胞は、歯を形成する上皮の発育異常で、主に10代または20代に発症します。レントゲン写真では、直径2cm以上の円形または楕円形の組織破壊の単一病巣が示され、輪郭は明瞭で、時には波状です。歯原基全体、歯冠またはその一部、時には2つの歯原基が嚢胞腔に浸かっています。形成のさまざまな段階にある歯根が嚢胞の外に出ている場合があります。歯列に歯はありませんが、過剰歯の歯原基から濾胞嚢胞が発生することもあります。嚢胞が膨張して成長すると、隣接する歯の歯原基が変位します。そのため、下顎第3大臼歯の歯原基が上方に変位することは、濾胞嚢胞の存在を示す間接的な兆候となります。嚢胞は顎の腫れにより顔面に顕著な変形を引き起こし、皮質板はずれ、薄くなりますが、その破壊はまれです。

卵胞嚢胞は通常、無痛性で、X線写真で偶然発見されることもあります。歯の萌出遅延は、病理を疑わせる唯一の臨床徴候となる場合もあります。嚢胞が感染し、敏感な神経終末が圧迫されると、痛みが生じます。例外として、乳臼歯部に発生する卵胞嚢胞は、乳歯の吸収された歯根の保護されていない歯髄が嚢胞によって圧迫されることで、痛みを伴うことがあります。

小児の上顎の濾胞嚢胞の診断で重大な困難が生じるのは、乳歯の上にある永久歯の原始的組織によりレントゲン画像の解釈が複雑になるという事実によるものです。

歯根嚢胞は、嚢胞肉芽腫の最終段階であり、化生上皮の増殖と肉芽腫組織のムチン様物質への変化の結果として形成されます。また、特に麻酔下での処置中に、壊死した歯髄を根尖から歯周組織に押し込む際に、歯内療法の合併症として形成されることもあります。

7～12歳の小児では、歯根嚢胞は下顎大臼歯の領域に最も多く発生します（上顎よりも2～3倍多く発生します）。成人では、上顎の前頭部が主に影響を受けます。

嚢胞の成長は、上皮の増殖によるものではなく、腔内圧の上昇によって起こります。嚢胞の容積は、周囲の骨組織の吸収と再構築に伴って増加します。嚢胞内の圧力は30cm水柱から95cm水柱まで変動します。数年かけて嚢胞の直径は3～4cmに達します。

歯根嚢胞は、コレステロールを豊富に含んだ液体が入った膜で覆われた空洞です。膜の外層は緻密な線維性結合組織で、内層は多層構造の扁平非角化上皮です。

X線写真では、嚢胞は骨組織の破壊巣として定義され、円形または楕円形で、明瞭で均一な、時には硬化した輪郭を呈します。肉芽腫とは異なり、歯根嚢胞は輪郭に沿って硬化した縁が存在することが特徴です。

同時に、X線写真から歯根嚢胞と肉芽腫を確実に区別することは不可能です。二次的な炎症過程（化膿性嚢胞）が加わると、輪郭の明瞭性が損なわれ、瘻孔が出現することがあります。

歯根の先端は通常、う蝕に侵されているか、歯髄炎や歯周炎の治療を受けているため、嚢胞腔に浸っています。嚢胞が拡大するにつれて、皮質板の変位を引き起こします。下顎では主に頬舌方向、上顎では口蓋前庭方向です。嚢胞が下顎の海綿状層に沿って成長し、変形を起こさない場合もあります。

嚢胞の成長方向は、下顎の解剖学的特徴によってある程度決定されます。嚢胞が下顎第3大臼歯まで及ぶ場合、頬側の皮質骨板が舌側よりも薄いため、変形は主に頬側に生じます。嚢胞が第3大臼歯を超えて広がると、皮質骨板が薄くなる舌側に腫脹が生じることが多くなります。

骨の腫脹の結果、顔面非対称が生じます。変位した皮質板の状態に応じて、この部位を触診すると、羊皮紙様の歯垢（皮質板の急激な菲薄化）または動揺（皮質板の断続）の症状が認められます。嚢胞は、隣接歯の歯根の変位と移動（歯根の分岐と歯冠の収束）を引き起こします。原因歯の位置は通常変化しません。この部位の歯列弓に欠陥がある場合、歯冠は互いに扇状に広がります。

原因歯の抜歯後に肉芽腫が残存する患者では、残存嚢胞（遺残嚢胞）が発生することがあります。この嚢胞は抜歯窩に発生し、通常は楕円形で、直径は0.5cmを超えません。その後、嚢胞は顎の変形や顔面非対称を引き起こします。残存嚢胞は男性では上顎に多く発生します。

上顎小臼歯および大臼歯の根元に位置する嚢胞の壁に慢性炎症の兆候が見られる場合、上顎洞の隣接する粘膜に非特異的反応を引き起こす可能性があります。粘膜反応の発現程度は、粘膜と根尖の病変部との間の骨層の厚さに依存します。

嚢胞と上顎洞の関係に応じて、隣接嚢胞、変位嚢胞、および穿通嚢胞に区別されます。

隣接嚢胞では、粘膜と嚢胞の間に、歯槽湾の皮質板（変化なし）と歯槽突起の骨構造が確認できます。変位性嚢胞では、上顎洞の歯槽湾皮質板が上方に変位していますが、その完全性は損なわれていません。レントゲン写真では、穿通性嚢胞は上顎洞の空気を背景に、上部の輪郭が明瞭な半球状の影として現れ、歯槽湾皮質板は部分的に途切れているか、または欠損しています。オルソパントモグラム、側面パノラマレントゲン写真、および斜投影による接触型口腔外画像は、嚢胞と上顎洞の関係を判断する上で非常に役立ちます。

上顎の歯根嚢胞と上顎洞粘膜の囊胞を区別して診断することは、ある程度の困難を伴います。ゾノグラムおよび前鼻投影断層像では、囊胞は楕円形の球状の影を呈し、時には基底部に向かって狭まり、気洞を背景に明瞭な輪郭を呈します。囊胞は、増大したり、変化が見られなかったり、退縮したりすることがあります。

歯根嚢胞と鼻腔底との関係を特定するには、直接パノラマレントゲン撮影を行うことをお勧めします。

上顎の大きな嚢胞が頬の軟部組織にまで成長した場合、最も有益な情報は斜接線投影のレントゲン写真です。

角化囊胞は歯胚形成の欠陥として発生し、窩洞を内張りする多層角化扁平上皮の角化を特徴とする。最も多くみられるのは下顎第3大臼歯の後方、角枝部付近で、歯体に沿って歯槽隔壁まで広がる傾向があり、歯根を変位させるものの、歯根吸収は引き起こさない。窩洞の輪郭は滑らかで明瞭、かつ硬化性である。

嚢胞は形成中の卵胞の近くで発生することもあり、結合組織の被膜によってのみ卵胞と隔てられており、正式なX線写真では卵胞嚢胞に類似しています。最終的な診断は組織学的検査によってのみ確定されます。手術後の再発は症例の13～45%に発生します。

鼻口蓋管嚢胞は、歯原性ではない裂溝嚢胞です。この嚢胞は、増殖中の上皮細胞の胚性遺残物から発生し、切歯管内に残存することがあります。X線写真では、嚢胞は骨の希薄化巣として現れ、滑らかで明瞭な輪郭を有します。嚢胞は、中切歯の歯根上部の硬口蓋前部正中線上に位置し、嚢胞の背景には、歯槽骨と歯周裂溝の閉鎖皮質板が観察されます。