若年性全身性強皮症はどのように治療するのですか？

全身性強皮症の非薬物治療

患者には理学療法、マッサージ、運動療法が処方され、筋骨格系の機能を維持し、筋肉を強化し、関節の可動域を広げ、屈曲拘縮の発生を予防するのに役立ちます。

全身性強皮症の薬物治療

基礎治療として、グルココルチコステロイド、細胞傷害性薬剤、抗線維化薬が使用されます。

グルココルチコステロイド作用を持つ薬剤

全身性強皮症の初期段階において、炎症および免疫学的活性の臨床的および臨床検査的徴候が認められる場合、グルココルチコステロイド（プレドニゾロンまたはメチルプレドニゾロン）が適応となります。投与量は平均15～30 mg /日で、治療効果が得られた時点で減量し、完全に中止します。グルココルチコステロイドは、皮膚プロセスの安定化、関節炎、活動性筋炎、漿膜炎、肺胞炎の症状緩和に役立ちます。重度の線維化を伴う疾患後期には、グルココルチコステロイドは効果がないだけでなく、硬化プロセスを悪化させる可能性があります。

血栓症や間質損傷がない場合、全身性強皮症におけるグルココルチコステロイドを用いたパルス療法が肺血管疾患に起因する肺高血圧症の治療に有効であるという個別の報告があります。

細胞傷害性薬剤

シクロホスファミドはアルキル化剤のグループに属する細胞毒性薬であり、急速に進行する若年性全身性強皮症のびまん性形態である間質性肺疾患の治療に最適な薬です。

成人におけるシクロホスファミドの使用についてはさまざまなレジメンが提案されており、その有効性は回顧的研究で証明されています。

• パルス療法（薬剤の大量静脈内投与）：6 か月間は毎月 1 回、その後は肺機能検査で陽性反応が出た場合は 2 ヶ月に 1 回、陽性反応が維持されれば 3 ヶ月に 1 回。
• シクロホスファミドの投与は、8 週間にわたり 0.5 ～ 0.8 mg/kg の用量でグルココルチコステロイドの毎日の経口投与と組み合わせて行われ、その後、12 ～ 18 か月間、用量が 0.3 mg/kg に減らされます。シクロホスファミドによるパルス療法の期間は少なくとも 2 年です。
• シクロホスファミド750 mg（点滴）をメチルプレドニゾロン1回125 mgと組み合わせて、6か月間3週間に1回投与します。
• シクロホスファミドを経口で 1 日あたり 1 ～ 2 mg/kg 投与し、プレドニゾロンを経口で 40 mg/日、隔日投与する併用療法は、全身性強皮症における間質性肺疾患の初期段階を治療する有望な方法として認識されています。

シクロホスファミドパルス療法の両方のレジメンには、白血球減少症、貧血、肝毒性、出血性膀胱炎、脱毛、吐き気、嘔吐などの重篤な副作用が伴います。

メトトレキサートは、皮下投与および経口投与により、早期（発症から3年未満）のびまん性全身性強皮症の治療に有効です。メトトレキサートは、重度の関節および筋肉の損傷、関節周囲の拘縮、および広範囲の皮膚病変に適応があります。内臓病変には効果がありません。メトトレキサートは、標準用量の葉酸（メトトレキサート服用日を除き毎日）と併用して、週^{1回10mg/m²を投与します。}

メトトレキサート治療は、グルココルチコステロイドとの併用療法として、まず0.5 mg/kg/日を6～8週間投与し、その後、維持量0.1～0.25 mg/kgまで減量して12～18ヶ月間投与した後、完全に中止します。慢性感染巣を有する小児にはメトトレキサートを慎重に投与する必要があり、併発疾患が発生した場合は一時的に投与を中止する必要があります。メトトレキサート治療は少なくとも2年間実施します。治療の安全性を確認するため、四半期ごとに血球数と肝機能の生化学的パラメータをモニタリングする必要があります。

^{小児では、メトトレキサートを高用量（週}20 ～ 25 mg/m2 、筋肉内または皮下投与）で使用すると、より高い効果が得られるという証拠があります。

シクロスポリンは全身性強皮症の治療に使用されますが、腎機能と血圧の注意深い監視が必要となるため、潜在的な腎毒性により臨床現場での広範な使用が制限されています。

シクロスポリンを1日2～3mg服用すると、内臓の状態に影響を与えることなく、全身性強皮症の皮膚の変化に良い効果をもたらします。

シクロホスファミドが効果がない場合に、全身性硬化症の進行性間質性肺疾患の治療においてシクロスポリンが有効であるという個別の報告があります。

アザチオプリンは、低用量のグルココルチコステロイドと併用することで、全身性硬化症における間質性肺疾患の治療に用いることができ、肺機能の安定化と全身性硬化症患者の状態の改善につながることがパイロット試験で実証されています。

全身性強皮症に対する抗線維化療法

ペニシラミンは、全身性強皮症の治療において、このグループの中で最も広く使用されている薬剤です。コラーゲンの合成を阻害し、新たに形成されたトロポコラーゲン分子間の架橋を分解し、体内からの排出を促進し、線維芽細胞の機能を阻害します。この薬剤は、最初は平均3 mg/kg/日の少量で処方され、忍容性が良好であれば、徐々に8～10 mg/kg/日（250～375 mg/日）まで増量され、患者は3～5年間服用します。ペニシラミンの抗線維化効果は徐々に現れ、治療開始から6ヶ月後に顕著な臨床効果が認められます。進行が速い強皮症、びまん性皮膚硬結、および内臓の線維化に対しては、ペニシラミンをグルココルチコステロイドと併用し、0.5 g/kgの用量で8週間投与します。その後、グルココルチコステロイドの投与量は徐々に減らされ、12～18 か月後に完全に中止されます。

高用量ペニシラミン療法の有効性は確認されていません。中用量の薬剤は通常、患者の忍容性は良好ですが、副作用（消化不良、アフタ性口内炎、発疹、腎症、好酸球増多、血球減少症など）が現れた場合は、用量を減らすか、服用を中止する必要があります。

その他の医薬品

抗線維化剤として以前使用されていたコルヒチン、およびα-インターフェロンとγ-インターフェロンの有効性は公開試験で確認されておらず、使用を推奨することはできません。

微小循環障害の矯正

様々なグループの薬剤が使用されます（血管拡張薬、凝集抑制薬、必要に応じて抗凝固薬）。適応症：レイノー症候群およびその合併症（虚血、壊死）、肺高血圧症、腎性高血圧症。

• カルシウムチャネル遮断薬は、血管痙攣発作の頻度と重症度を適度に、しかし確実に軽減します。小児におけるカルシウムチャネル遮断薬の投与量は、個々の耐性、年齢、体重を考慮して決定されます。短時間作用型の薬剤（ニフェジピン）、長時間作用型の薬剤（ニフェジピン（コリンファー・リタード）、アムロジピン（ノルバスク））のいずれかを処方することが望ましいです。
• アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬（カプトプリル、エナラプリル）は、重度の血管収縮と高血圧を伴う真性強皮症腎症の患者に処方されます。成人の場合、カプトプリルは1回12.5～50mgを1日3回、エナラプリルは1回10～40mgを1日3回服用します。
• 選択的セロトニン再取り込み阻害剤ケタンセリンは、1日60～120 mgの用量で、成人を対象としたプラセボ対照試験においてレイノー症候群の治療に有効であることが示されています。
• アンジオテンシンII受容体拮抗薬 - ロサルタン 25～100 mg/日。全身性強皮症における二次性レイノー症候群の治療において、ロサルタン（50 mg/日）とニフェジピン（40 mg/日）を12週間投与し、その有効性を比較したパイロットスタディが実施されました。さらに、血管痙攣発作の重症度はニフェジピン投与よりもロサルタン投与で軽減し、発作頻度の減少はロサルタン投与でのみ認められました。ロサルタンは長期治療に用いられます。
• 交感神経遮断薬、特にプラゾシンは、数週間後に消える一時的な効果をもたらします。
• 臨床診療では、ペントキシフィリン（トレンタル）は高用量（成人の場合、1日3回最大400 mg）で広く使用されていますが、その使用の結果を評価する対照試験はありません。

低分子量ヘパリンは重度のレイノー症候群の治療に用いられます。効果は4週間の治療後に現れます。

近年、プロスタグランジンE1の合成類似体であるアルプロスタジル（静脈内投与、0.1～0.4マイクログラム/kg/分）およびイロプロスト（静脈内投与、0.5～2ナノグラム/kg/分）が、全身性強皮症患者の重篤な虚血性合併症の治療に使用されており、患者の症状を速やかに改善することが可能です。治療コースは平均7～10回の点滴で行われます。

全身性強皮症の局所治療

外用としては、血管拡張薬と抗炎症薬を加えた20～30%ジメチルスルホキシド溶液を患部に塗布します。薬剤投与にはフォノフォレシス法を用います。コルチコステロイド含有軟膏（メチルプレドニゾロンアセポネート（アドバンタン）、モメタゾン（エロコム）、血管拡張薬（ヘパリン軟膏、トロキセルチン（トロキセバシン）、組織栄養改善薬（コンドロイチン硫酸（コンドロキシド）、アクトベジン、ソルコセリル、コントラクチュベックスなど））を塗布します。

全身性強皮症の外科的治療

小児の場合、外科的治療は実際には行われません。

専門医への相談の適応

強皮症の病変が頭部や顔面に集中している場合、患者は眼科医（細隙灯顕微鏡検査）と神経科医に相談する必要があります。

入院の適応

• 徹底的な検査と治療法の選択のために新たに診断された若年性全身性強皮症。
• 子どもの状態を監視し、治療を制御し、その有効性と忍容性を評価する必要性。
• 病気の進行の兆候が現れ、治療を調整する必要性が生じます。

予報

全身性強皮症の小児の生命予後は、成人に比べて著しく良好です。14歳未満の小児の死亡率は、人口100万人あたり年間わずか0.04人です。全身性強皮症の小児の5年生存率は95%です。死因は、進行性心肺機能不全、強皮症性腎クリーゼです。顕著な美容上の欠陥の形成、筋骨格系の機能不全による障害、内臓病変の発生などが考えられます。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]