強迫：原因、症状、治療

おそらく誰もが、自分自身や想像力を落ち着かせるためだけに、少なくとも時折何らかの行動をとることがあるでしょう。しかし、場合によっては、そのような行動は病理として分類されることがあります。例えば、それが定期的に起こり、強迫観念を伴う場合などです。精神医学では、特定の行動を体系的に「強迫行為」と呼びます。強迫行為は強迫性神経症に分類され、進行すると、より頻繁に、より多様な行動をとるようになります。

この病気は、例えば特定の状況の影響を受けて一時的に発症することもあれば、慢性化することもあります。

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疫学

心理学者は、強迫行為を「抑圧されたものの回帰」の兆候と捉えています。患者は、自身の思考や願望が自身の生き方や信条と相容れないと想定し、そこから「逃避」しようとします。これが潜在意識の障害の形成につながります。強迫行為は、思考を頭の中から追い出そうとする試みが失敗に終わる形で現れることもあります。患者は、自身の特定の性格特性に納得できないのです。

強迫行為は世界中で一般的な障害と考えられています。地球上の人口の2～3%が、ある程度強迫行為を経験しています。患者となるのは、ほとんどの場合、かなり高い知能レベルを持つ人々です。彼らは、明晰で活発な脳活動のために、問題に抵抗できず、そのため他の人よりも速く作業する能力を失い、うつ病に陥ります。

強迫行為は、以下の人口グループで最もよく見られます。

• 高度な知的発達を遂げた人々。
• 複数の高等教育を受けた人々
• 社会的地位の高い人々。
• 独身男性と女性;
• アルコール依存症者
• 常に睡眠不足に悩まされている人々。
• 十代の若者たち。

特定の強迫タイプの蔓延は次のように反映されます。

• 汚れることや感染することへの恐怖、強迫行為に苦しむ患者の 45% に汚れに対する恐怖が見られます。
• 患者の 42% は常に辛い疑念に悩まされています。
• けいれん患者の33％に身体疾患への恐怖がみられる。
• 非対称性や無秩序に対する恐怖は患者の 32% にみられる。
• 攻撃に対する恐怖、または攻撃したいという願望は患者の 26% に観察されます。
• 患者の 24% に性的領域に関する懸念が認められます。

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原因 強迫

多くの場合、強迫行為は、特定の状況下で生じる患者自身の不安感を取り除こうとする試みを背景に生じます。

• 疲労症候群、過度の精神的ストレス、繰り返しのストレスが増加した場合;
• 強迫観念（不安状態を増大させ、栄養症状を刺激する、制御不能で望ましくない思考、結論、空想）の出現の結果として。
• 無性人格障害の場合（個々の脳構造の弱さの場合、体内の重大なホルモン変化の場合、生育上の特定の特徴の場合、不利な遺伝の場合）。

強迫行為の出現の病因については、様々な研究や実験が行われてきましたが、未だにこの病気の正確な原因を特定できていません。そのため、専門家は、病理の原因として、人体の生理機能（例えば、ニューロン内の化学的変化）と心理的要素の両方を「非難」する傾向があります。

以下で、考えられる理由を詳しく検討します。

• 理由は遺伝です。

科学者たちは、強迫行為を発症する傾向が近親者から遺伝するケースがあることを発見しました。双子の病理を研究した結果、強迫行為は中程度の遺伝性を持つことが判明しました。しかし、問題を引き起こす遺伝子を明確に特定することはできませんでした。専門家は、程度の差はあれ影響を与える可能性のある遺伝子を2つだけ特定しています。それらはhSERTとSLC1A1ですが、これらの遺伝子が「原因」であるかどうかは証明されていません。

• 原因は自己免疫反応によるものです。

このような原因は、小児で発症した場合により可能性が高いです。例えば、基底核を損傷するA型連鎖球菌感染症を背景としている場合などです。また、あらゆる場所で使用されている予防的抗生物質療法の悪影響を示唆する専門家もいます。小児科医は、このような病態を「連鎖球菌感染症に関連する小児自己免疫性神経精神疾患」と呼んでいます。

• 神経学的な根本原因。

脳診断における新たな技術は、科学者が脳の多くの領域の活動レベルを研究するのに役立っています。一部の領域は他の領域よりも活発であることが発見されています。例えば、強迫行為が現れる際には、基底核、線条体、眼窩前頭皮質、尾状核、前帯状回、視床が関与します。これら全てのリンクに作用する連鎖が、攻撃性、性欲、汗腺機能といった原始的な行動能力を制御します。この連鎖の刺激は、特定の行動を促します。例えば、人は何か不快なものに触れた後、勢いよく手を洗います。精神的に健康な人の場合、手を洗った後、もう一度手を洗いたいという欲求が満たされるため、自由に別の行動に切り替えます。しかし、強迫行為に苦しむ人の場合、上記の脳領域でコミュニケーション障害が生じるため、脳は「切り替え」を行いません。そのため、患者は強迫的な行動を継続し、自身の行動を模倣し続けます。このような瞬間の正確な病因は専門家によってまだ特定されていませんが、おそらく脳内の生化学的障害（グルタミン酸とセロトニンの活性低下）によって説明できると考えられます。

• 行動上の心理的理由。

心理学における行動主義の主要なテーゼの一つは、行動におけるあらゆる行為の反復は、その行為のさらなる再現を可能にすると示唆しています。強迫行為に苦しむ患者は、恐怖症に関連する瞬間を避けようとしたり、思考と「闘う」、あるいは不安を軽減するために反復的な行動をとろうとします。こうした「儀式」は、一時的に不快感を和らげますが、将来的に強迫観念に陥るリスクを高めます。

強迫行為の原因は、恐怖の回避行動に隠れている可能性があることが判明しました。この病理は、ストレスの多い状況に陥った人によく見られます。例えば、転職、愛する人の死、慢性疲労症候群の症状などです。例えば、以前は問題なく公衆トイレを利用していた人が、ストレスの多い状況になると、極端な行動に走り、「トイレは洗っていない、感染するかもしれない」といった否定的な自己催眠に陥ります。

連想恐怖症は、ドアノブや手すりなどに触れるといった他の同様の状況にも広がります。患者が公共の場所を避け始めたり、「汚染」を中和するために複雑な行動をとったりすると、この症状は本格的な病状に変化する可能性があります。

• 認知的な性質の理由。

上記の行動的理由は、強迫行為が「誤った」行動の結果として生じることを示しています。しかし、行動への強迫観念は、自身の思考に対する誤った評価を背景に生じるという認知的仮説もあります。

ほとんどすべての人が、望ましくない考えを抱えています。しかし、強迫観念に陥りやすい人は、そうでない人とは異なり、そうした結論の価値を過度に誇張してしまいます。自分の思考に対する恐怖心が芽生えると、不快な考えが浮かぶ状況を避けようとするようになります。こうして、それに伴う「儀式」や陰謀が生まれます。

専門家は、強迫行為の患者は幼少期に得た誤った信念に基づいて、自分の思考の重要性を誇張していると考える傾向があります。この誤った信念とはどのようなものですか？

1. 自分の責任感を過大評価すること。
2. 思考の物質性に対する確信（それによって人は思考を完全に制御するよう強いられる）
3. 危険感を過大評価すること（危険発生の可能性を過大評価すること）
4. 肥大した完璧主義（間違いの可能性の否定、自分の行動の理想化）。

• 理由はその人の環境にあります。

対象者が強迫行為を発症する傾向がある場合、このメカニズムはほぼあらゆるストレスや心理的トラウマによって引き起こされる可能性があります。研究により、患者の50～70%が否定的な環境的影響を背景に病状を発症することが科学者によって解明されました。専門家は、強迫行為の発現に影響を与える最も一般的な要因をいくつか挙げています。

• 無礼、暴力的な行為;
• 居住地の変更;
• 重病
• 愛する人（親戚、友人）の喪失
• 専門分野またはその他の分野における問題。
• 私生活における問題。

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危険因子

強迫行為は、対象者が自身の不安を取り除こうとする試みと密接に関連しています。そして、不安は特定の危険因子の存在下で生じます。

• 慢性的な疲労、精神的疲労、精神的・感情的な過負荷、定期的なストレス。
• 不安を増大させ、栄養症状を刺激する支配的な結論や考え。
• アナカスティックパーソナリティ障害は、本人が自分の人格の直接的な構成要素として認識するものです。こうした障害の根本的な原因は以下のとおりです。

1. 脳構造の機能不全または障害。
2. ホルモンの変化;
3. 教育におけるいくつかのポイント;
4. 遺伝。

• 生物学的要因:

1. 脳の異常および損傷;
2. 神経伝達物質系の代謝障害;
3. 重度の感染症;
4. 出生時の傷害;
5. てんかん。

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病因

強迫行為に効果的に対処するには、この症状の原因だけでなく、その発症メカニズムも理解する必要があります。これは、医師がより効果的だと考えるアプローチです。

• 患者が「儀式」を避けようとするたびに、脳構造内の特定のニューロン連鎖によって、そのような行動が「固定」されます。同じ状況が繰り返されると、脳は類推的に反応し、神経症の重症度の軽減を妨げます。

強迫行為は固定化される性質があります。患者が鉄のスイッチが切れていることを確認した後に安心感を覚えると、同じ行動を続けることになります。

特定の行動を避けようとする試みは、最初は「効果」があり、患者に一時的な安らぎをもたらします。しかし、その後は不安が増すばかりで、強迫観念が原因となります。

• 強迫行為を行う人は、自分の能力を誇張する傾向があります。多くの場合、患者は精神力だけで様々な事態を回避できると心から信じています。思考の「魔法」とは、様々な儀式に従うことで恐ろしい事態を回避できるというものです。

このような「魔法」への信仰は、患者に幻想的な安らぎと、状況をコントロールできるという感覚を与えます。その結果、患者はますます頻繁に儀式に頼るようになり、病状は進行します。

• 患者は自分の思考が極めて重要であると確信しています。強迫的な結論の意味は、特定の個人にとって重要な価値観に由来します。通常、最も深い個人的な恐怖が思考に表れます。例えば、すべての母親は内心、我が子の健康と生命について心配しています。そのため、強迫観念は特に若い親に特徴的です。

しかし、重要なのは、病的な強迫観念に苦しむ人は、健常者よりも強迫状態になりやすいということです。これは、自分の考えを過度に「重要」視してしまうことに起因します。専門家は、自分の結論に過度に注意を払いすぎると、それがよりネガティブに感じられるようになると述べています。健常者の場合、強迫状態は無視され、「通り過ぎ」てしまいます。

• 強迫行為のある患者は、状況の危険性を過大評価し、不確実性を許容しません。多くの患者は、危険がないことを確認する必要があると主張します。そのため、強迫行為はしばしば一種の「保険」として作用します。しかし実際には、儀式行為を過度に熱心に行うことは、不確実性を増大させ、患者の疑念をさらに深めるだけです。
• 完璧主義は強迫行為の発達に大きな影響を与えます。患者はどんな問題でも完璧に解決しなければならないと確信しており、その過程で少しでもミスをすれば必ず致命的になると考えます。そのため、いかなる状況下でもミスは許されません。神経性食欲不振症の患者にも、同様の病態進行のメカニズムが典型的に見られます。
• 「自分を巻き込む」ことも、不安感を悪化させる原因の一つです。強迫観念を持つ人の思考は、しばしばネガティブなものになります。「すべてが悪い」「悪化するばかりだ！」患者は失望に耐えられなくなり、あらゆる不安が「耐え難い」「破滅的」なものになってしまいます。

強迫行為においては、人はまず自分の思考によって絶え間なく強い不安を感じます。次の段階では、強迫観念から逃れようとしたり、強迫観念の発生を抑えようとしたり、特定の行動をとることで対処しようとします。もちろん、このようにして患者は強迫観念を「助長」するだけです。

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症状 強迫

強迫行為の臨床像は、以下の症状によって特徴付けられます。

• 不安の増加;
• 支配的な強迫観念の影響下での、特定の行動に対する強迫的な欲求。
• 肥大した疑念;
• 妄想症状;
• 顕著な恐怖、恐怖症の存在;
• 全般的な相対的幸福を背景に、躁病的特徴を伴う衝動的な行動。

強迫エピソードの一般的な例としては次のようなものがあります。

• 食事の強迫観念 – 「神経質な空腹」、過食の痛みを伴う発作、または逆に、目に見えて大幅な体重減少があるにもかかわらず、食事を拒否すること。
• 肥大化したギャンブル、ギャンブル依存症。
• 仕事中毒。人生の連鎖における他のつながりへの参加を否定する。
• 強迫的なレース、どんな手段を使っても勝利を目指す情熱。
• 性的強迫観念、絶え間ない性欲、病的な一夫多妻制。
• 買い物中毒とは、理由もなく買い物をしたいという強迫的な欲求のことです。
• 偶像を見つけたいという欲望、偶像崇拝。
• 単純な強迫行動：爪を噛む、指をパチンと鳴らす、唇を噛む、手を何度も洗う、鼻を掻く、バルブが閉まっているか確認する、また強迫的な儀式（障害物を右か左のみで迂回する、歩道の端のみを歩くなど）。

通常の運動や行動とは異なり、強迫行為は不安の増大を伴い、特定の儀式を行うことが不可能または不可能になったときに恐怖が生じます。栄養症状（心拍数の増加、発汗の増加）が現れる可能性もあります。

通常、症状がより顕著になるまで、または誰かが患者に奇妙な痛みの兆候を指摘するまで、患者は病気の最初の兆候に注意を払いません。

専門家は、通常相互に関連するいくつかの症状複合体を特定しています。

• 汚れること、感染することへの恐怖;
• 自分自身または他人を傷つけることへの恐怖。
• 不完全な行為や行動に対して罰せられることへの恐怖。
• 理想的な秩序、一定の配置、ルーチンを維持すること。
• 迷信に関連する注意事項。
• 強迫的な性的観念;
• 摂食障害、摂食障害;
• 独自の分類を維持し、窓、家、車などを数えます。

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ステージ

強迫行為は必ずしも同じ経過をたどるわけではありません。障害にはそれぞれ独自の特徴や特性があります。認識と診断を容易にするために、病理はいくつかの段階に分けられます。

1. 一時的または単発的な強迫行為は、数週間に一度、あるいは数年に一度発生します。
2. エピソード性強迫症は、強迫発作と寛解期間が交互に起こる症状です。
3. 慢性強迫症 - 継続的に発生し、臨床症状が周期的に増加します。

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フォーム

強迫的な条件は次のとおりです。

• 単純なもの、強迫的な動きやチックから構成されるもの。
• 複雑で、独自に作成された特定の儀式も含まれます。

さらに、強迫行為は身体的なもの（たとえば、ガスのバルブを常に確認する、アイロンのスイッチが切れているなど）や精神的なもの（家の窓の数を数える、特定のフレーズを頭の中でスクロールするなど）になることがあります。

チック様強迫

「チック様強迫症」という用語は、小児患者に関連してよく用いられます。このような障害は、2～3歳で診断されることが多いです。

臨床的には、チック様強迫行為は、一見普通の動作の繰り返しとして現れます。例えば、まばたき、唇をすぼめる、唇を舐める、顎や鼻に触れる、咳をするなどです。

強迫行為のある子どもでは、4～7歳までに強迫行為は儀式に似たものとなり、朝や夕方の準備行為の繰り返し、着替え、物の配置の一定順序の維持など、複雑な動作の組み合わせを含むこともあります。強迫行為が言語機能に影響を与える場合、患者は特定の単語や文を繰り返したり、同じ質問を何十回も繰り返したりするようになります。

10〜11歳頃になると、強迫行為が変化し、強迫性障害が発症することがあります。

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合併症とその結果

強迫行為は、日常生活の質に悪影響を及ぼす可能性があります。制御不能な思考や強迫的な行動は、家族、同僚、友人、さらには自分自身との関係を深刻に複雑化させる可能性があります。患者はしばしば、自分自身に疲れていると訴えます。

強迫行為に苦しむ患者の多くは孤独な生活を送り、仕事をせず、公共の場にも出かけません。中には、できるだけ家から出ないようにする患者もいます。

人間関係が悪化し、家族が崩壊します。

広範囲に及ぶ強迫性障害は、身体的および感情的な生活領域に深刻な影響を及ぼす可能性があります。治療を受けずに時間が経つにつれ、患者は不注意になり、問題に「固執」し、意志が弱くなり、無関心になります。

強迫行為はしばしば罪悪感、羞恥心、不安感を伴い、場合によってはうつ病を引き起こすこともあります。人間の体の中ですべてが相互につながっていると考えると、感情面の問題は身体的な状態に反映されます。

主な合併症として、他の精神障害の併発が挙げられます。例えば、強迫行為の存在を無視すると、将来的にうつ病、不安障害、自殺未遂などの症状が現れ、問題が悪化する可能性があります。多くの場合、このような合併症は、患者が強迫行為に対処できないことに起因すると説明されます。

さらに、患者が精神安定剤やその他の向精神薬を自己治療するケースもしばしば記録されており、これが病状の進行を悪化させるだけです。

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診断 強迫

初期段階では、医師は完全な精神診断を実施し、患者の精神的バランス、精神病理を発症する可能性、そしてその結果としての強迫行為の出現を評価します。

強迫性障害の診断を下すには、まずイェール・ブラウン尺度が用いられます。これは、強迫症候群の有無と重症度を判断するための、かなり指標となる一般的な心理学的評価法です。

さらなる診断は、国際疾病分類に対応する、一般に認められた基準に従って行われます。

強迫行為の診断は次のように行われます。

• 強迫発作が少なくとも 2 週間発生し、指定された期間の半分以上続く場合。
• 強迫行為が患者の生活に悪影響を及ぼし、ストレスの原因となる場合;
• 患者が、強迫行為は自分の思考によって決定され、強迫行為は満足をもたらさないことに同意する場合。
• うまく抵抗することができない強迫観念が少なくとも 1 つある場合。
• 強迫観念や強迫行為が定期的に繰り返され、人に不快な感覚を引き起こす場合。

強迫行為は必ずしも特定の強迫観念の後に生じるわけではなく、突然の不安感や不快感を背景に、患者が自発的に特定の行動をとることもあります。

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差動診断

強迫行為は、強迫性パーソナリティ障害という別の病態とは区別されるべきです。強迫行為は自我ジストニー的な性質を特徴としており、これは患者の自己観念と一致しないことを意味します。この矛盾があるため、臨床像には顕著な抑うつ状態が含まれます。強迫性パーソナリティ障害では、病理は主に自我同調的です。これは、患者の行動特性やその他の特徴が、患者の自己観念と一致していることを意味します。その結果、患者はしばしば自分の行動が「正しい」枠組みから外れていることに気づきます。患者は強迫行為に不満を表明しますが、それにもかかわらず、たとえ不安状態を経験しても、強迫行為を行う必要性を感じ続けます。一方、強迫性障害では、患者は自身の「異常性」を認めません。彼らは議論に加わり、自分が正しい行動だけを行っていることを証明しようとします。さらに、そのような患者は強迫観念や強迫行為から満足感を得ます。

強迫性障害を持つ人はほとんどの場合、強迫行為を実行したくないし、実行することに快適さを感じません。

処理 強迫

強迫行為が軽微にしか表れていない場合、あるいは患者の生活に現れ始めたばかりの場合、患者は自ら行動をコントロールしようと試みるかもしれません。ある行動から別の行動へと注意を切り替える技術を習得する必要があります。例えば、番組を見たり雑誌を読んだりして夢中になったり、ランニングやダンスに出かけたりすることができます。

専門家は、例えば儀式を15分遅らせることを勧めています。これが成功した場合は、今後は遅らせる時間を増やし、同時に儀式の回数を減らしていく必要があります。これにより、患者は強迫的な行動をとらなくても満足感を得られることを理解できるようになります。

強迫行為が自己治療に反応しない場合は、心理療法、心理学、精神医学の分野の専門家に連絡することが不可欠です。

原則として、病状の症状が顕著な場合、医師は薬物治療を処方します。主に以下の薬物が処方されます。

• 抗うつ薬 – フルオキセチン、クロミプラミン、セルトラリン;
• 抗精神病性神経遮断薬 - アミナジン、トラクサル;
• 精神安定剤・抗不安剤 – フェナゼパム、レラニウム、クロナゼパム;
• 神経疲労の兆候に – Nootropil。

しかし、強迫行為に対する適切な薬の処方であっても、永続的な効果はないことを考慮する必要があります。治療期間が終了すると、症状が再発する可能性があります。そのため、強迫行為の治療においては心理療法の方が効果的と考えられており、統計によると、患者の75%に効果があります。

認知療法は、患者が自身の恐怖症の非合理性を認識し、心の中のイメージを理解し、自分の過ちを認めることを可能にします。専門医は、注意を適切に切り替え、強迫行為への反応をコントロールする方法を説明します。

家族療法は複合療法の構成要素の一つです。家族療法は、患者の身近な人々が問題をより深く理解し、適切な対応を学び、患者を助けることを可能にします。

心理療法士とのグループ治療により、患者は劣等感や「異常」感を取り除き、回復への意欲を得ることができます。

防止

強迫行為の発生原因は一つではないため、強迫行為の具体的な予防法は存在しません。そのため、予防に関するアドバイスは、人格障害の一般的な予防に関するものです。こうした対策は、一次的なものと二次的なものに分けられます。

一次予防には、強迫行為の発達を防ぐための対策が含まれます。そのためには、家庭内および職場における、精神的外傷を引き起こす可能性のある状況や葛藤を避けることが重要です。散歩、子供と遊ぶ、スポーツをするなど、活動的なレクリエーションに十分な時間を割くことが重要です。

二次予防は、強迫症状の再発を防ぐことを目的としています。これは以下の方法で達成できます。

• 心理療法士を訪ねる - 多くの場合、専門家との会話により、患者はさまざまな精神的外傷状況に対して適切な態度を形成できるようになります。
• 医師の勧告に完全に従うこと。
• 定期的に全身強化治療を行い、十分な休息と睡眠をとる。
• アルコール摂取や薬物使用を避ける;
• 食生活の原則にいくつかの変更を加えます。

強迫行為の発症を防ぐには、栄養も重要な役割を果たします。予防のためには、コーヒーなどの刺激性のある飲み物（濃い紅茶、エナジードリンクなど）を控えることが推奨されます。食事には、トリプトファンを豊富に含む食品（脂の乗った魚、レバー、有色の野菜や果物、ハードチーズ、キノコ、バナナ、豆類、種子、ナッツ類）を含めるようにしましょう。

精神疾患にかかりやすい方は、定期的に医師の診察を受け、心理学や精神病理学の専門医に相談することをお勧めします。資格のある医師は、患者が制御不能になる前に、異常を早期に発見し、対処することができます。

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予測

予後の質は、病気の持続期間と、治療がどれだけ迅速かつ完全に行われたかに大きく左右されます。病気の持続期間が1年未満であれば、ほぼ60%の症例で予後は良好であり、再発することなく完全な回復が期待できます。

治療が遅すぎると、強迫行為は慢性化する可能性があります。この場合、病気は数年間続くことがあります。

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