気管支喘息発作のコントロール

緊急治療

気管支喘息の発作を止めるために使用される薬剤の作用機序については、「気管支喘息の治療」の記事で説明されています。

非選択的アドレナリン作動薬

非選択的アドレナリン作動薬は、β1、β2、およびαアドレナリン受容体に刺激効果を及ぼします。

アドレナリンは、その速やかな停止効果により、気管支喘息の発作を止めるために選択される薬剤です。

成人患者における喘息発作時に、アドレナリンを 0.25 mg (つまり 0.1% 溶液 0.25 ml) 皮下投与すると、次のような特徴が見られます: 作用発現 - 15 分後、最大作用 - 45 分後、作用持続時間 - 約 2.5 時間、最大呼気流量 (MEAF) が 20% 増加、心拍数の変化は認められず、全身拡張期血圧がわずかに低下。

0.5 mg のアドレナリンを注射すると、同じ効果が得られますが、作用持続時間が 3 時間以上に延長し、MAP が 40% 増加し、心拍数がわずかに増加します。

SA Sun (1986) は、気管支喘息の発作を緩和するために、患者の体重に応じて、以下の用量でアドレナリンを皮下投与することを推奨しています。

• 60 kg未満 - 0.1％溶液0.3 ml（0.3 mg）
• 60～80 kg - 0.1％溶液0.4 ml（0.4 mg）
• 80 kgを超える場合 - 0.1%溶液0.5 ml（0.5 mg）。

効果がない場合、20 分後に同じ量のアドレナリンの投与を繰り返します。アドレナリンは 3 回を超えて再投与することはできません。

アドレナリンの皮下投与は、喘息発作中の患者の初期治療に選択される薬剤です。

アドレナリンの投与は、血圧の上昇、頻脈、震えの増加、興奮、および時には心筋虚血の悪化の可能性があるため、冠状動脈性心疾患、高血圧、パーキンソン病、中毒性甲状腺腫を患っている高齢患者には推奨されません。

エフェドリン - 気管支喘息の発作を緩和するためにも使用できますが、効果はそれほど顕著ではなく、30～40分後に現れますが、持続時間は3～4時間と少し長くなります。気管支喘息の緩和には、5%溶液0.5～1.0mlを皮下または筋肉内に投与します。

アドレナリンが禁忌となっている患者にはエフェドリンを使用しないでください。

選択的または部分選択的β2アドレナリン作動薬

このサブグループの薬剤は、β2アドレナリン受容体を選択的に刺激して気管支の弛緩を引き起こしますが、心筋のβ1アドレナリン受容体を刺激しないか、ほとんど刺激しません（許容できる最適用量で使用した場合）。

アルペント（アストモペント、オルシプレナリン）は、定量噴霧式（1～2回の深呼吸）で使用します。効果は1～2分で現れ、15～20分で発作は完全に止まります。作用持続時間は約3時間です。発作が再発した場合は、同量を吸入します。アルペントは1日に3～4回使用できます。気管支喘息の発作を止めるには、アルペントの0.05％溶液1mlを皮下または筋肉内投与することもできます。また、点滴投与も可能です（0.05％溶液1mlを5％ブドウ糖溶液300mlに溶解し、毎分30滴の速度で点滴します）。

アルペントは部分的に選択的なβ2アドレナリン作動薬であるため、この薬剤を頻繁に吸入すると動悸や期外収縮が起こる可能性があります。

サルブタモール（ベントリン） - 喘息発作を抑えるために、定量噴霧式エアロゾルを1～2回吸入します。重症の場合、5分経っても効果が見られない場合は、さらに1～2回吸入することができます。1日の許容用量は、6～10回の単回吸入です。

薬剤の気管支拡張作用は1～5分で現れ、最大効果は30分で現れ、作用持続時間は2～3時間です。

テルブタリン（ブリカニル）は選択的β2アドレナリン作動薬であり、定量噴霧式（1～2吸入）で気管支喘息の発作を緩和するために使用されます。気管支拡張効果は1～5分後に発現し、45分後に最大となります（一部のデータでは60分後）。作用持続時間は少なくとも5時間です。

テルブタリン吸入後、心拍数および収縮期血圧に有意な変化は認められません。気管支喘息の発作を抑えるために、0.05%溶液0.5mlを1日4回まで筋肉内注射することも可能です。

イノリンは選択的ベータ2アドレナリン作動薬であり、定量噴霧式エアロゾル（1～2回の吸入）の形で、また皮下注射で1ml（0.1mg）投与して気管支喘息の発作を緩和するために使用されます。

イプラドールは選択的ベータ2アドレナリン作動薬であり、定量噴霧式エアロゾル（1～2回の吸入）の形で、または1%溶液2mlを点滴して静脈内に投与して、気管支喘息の発作を緩和するために使用されます。

ベロテック（フェノテロール）は、部分選択的β2アドレナリン作動薬であり、定量噴霧式（1～2吸入）で気管支喘息の発作を緩和するために使用されます。気管支拡張作用は1～5分後に発現し、最大効果は45分後に現れます。作用持続時間は5～6時間（最長7～8時間）です。

Yu.B. Belousov (1993) は、作用持続時間が十分であることから、Berotek を最適な薬剤とみなしています。

併用β2アドレナリン作動薬

ベロデュアルは、β2アドレナリン作動薬フェノテロール（ベロテック）と抗コリン薬イプラプロピウム臭化物（アトロピン誘導体）の配合剤です。定量噴霧式エアロゾルとして製造され、喘息発作の緩和に用いられます（1～2回吸入）。必要に応じて、1日に3～4回まで吸入可能です。本剤は顕著な気管支拡張作用を有します。

ディテックは、フェノテロール（ベロテック）と肥満細胞安定剤（インタール）を配合した複合エアロゾルです。ディテックの助けを借りれば、軽度から中等度の気管支喘息の発作を止めることができます（エアロゾル1～2回吸入）。効果が見られない場合は、5分後に同じ用量で再度吸入することができます。

β1、β2アドレナリン刺激薬の使用

イソドリン（イソプロテレノール、ノボドリン）は、β1およびβ2アドレナリン受容体を刺激し、気管支を拡張させ、心拍数を増加させます。気管支喘息の発作を緩和するために、1回125マイクログラムおよび75マイクログラムの定量噴霧式エアロゾル（1～2回吸入）で使用します。1日の最大投与量は1～4回吸入で、1日4回まで可能です。場合によっては、1日6～8回まで投与回数を増やすことも可能です。

薬剤を過剰摂取した場合、重度の不整脈が発生する可能性があることに留意してください。虚血性心疾患および重度の慢性循環不全の患者には、この薬剤の使用は適切ではありません。

ユーフィリンによる治療

アドレナリンまたはその他のβ2アドレナリン受容体刺激薬の使用後15〜30分経っても気管支喘息の発作が緩和されない場合は、ユーフィリンの静脈内投与を開始する必要があります。

ME ガーシュインが指摘するように、ユーフィリンは可逆性気管支けいれんの治療において中心的な役割を果たします。

ユーフィリンは 2.4% 溶液 10 ml のアンプルで提供されます。つまり、溶液 1 ml には 24 mg のユーフィリンが含まれています。

ユーフィリンは、最初に 3 mg/kg の用量で静脈内投与され、その後、維持用量が 0.6 mg/kg/h の速度で静脈内注入されます。

SA San (1986)によれば、ユーフィリンは点滴で静脈内に投与する必要がある。

• テオフィリンを以前に投与された患者には0.6 ml/kg/時の用量で投与する。
• テオフィリンを投与されていない患者には、まず20分かけて3～5 mg/kgを投与し、その後維持用量（1時間で0.6 mg/kg）に切り替えます。

ユーフィリンは、症状が改善するまで点滴で静脈内に投与されますが、血中テオフィリン濃度の管理が必要です。血中テオフィリン濃度は10～20マイクログラム/ミリリットルの範囲で治療する必要があります。

残念ながら、実際には血中テオフィリン濃度を常に測定できるとは限りません。そのため、アミノフィリンの1日最大投与量は1.5～2g（2.4%アミノフィリン溶液62～83ml）であることを覚えておく必要があります。

気管支喘息の発作を止めるために、ユーフィリンを毎日投与することが常に必要というわけではありません。そのような必要性は、喘息状態が発現したときに生じます。

血液中のテオフィリンの濃度を測定できず、自動化システム（所定の速度で薬剤の投与を調節するポンプ）もない場合は、次の操作を実行できます。

例。

テオフィリンを投与されなかった体重 70 kg の患者における気管支喘息発作。

まず、ユーフィリンを10～20mlの等張塩化ナトリウム溶液で3mg/kg、つまり3×70=210mg（ユーフィリンの2.4%溶液約10ml）の用量で、5～7分かけて非常にゆっくりと静脈内投与するか、または20分かけて点滴で静脈内投与します。

この後、維持量 0.6 mg/kg/h、つまり 0.6 mg × 70 = 42 mg/h、または 1 時間あたり約 2 ml の 2.4% 溶液 (240 ml の等張塩化ナトリウム溶液に 2.4% 溶液 4 ml を 1 分間に 40 滴の速度で注入) の静脈内注入に切り替えます。

グルココルチコイドによる治療

上記の維持量投与開始から1～2時間以内にユーフィリンの効果が見られない場合は、グルココルチコイドによる治療を開始します。100mgの水溶性ヒドロコルチゾン（ヘミスクシネートまたはリン酸塩）または30～60mgのプレドニゾロンをジェット気流で静脈内投与し、場合によっては2～3時間後に再度投与する必要があります。

プレドニゾロン投与後に効果が見られない場合は、ユーフィリンを再投与し、吸入用のβ2刺激薬を使用することもできます。これらの薬剤の効果は、グルココルチコイドの使用後に増強されることが多いです。

酸素吸入

酸素吸入は喘息発作の緩和に役立ちます。加湿酸素を鼻腔カテーテルを通して毎分2～6リットルの速度で吸入します。

胸のマッサージ

胸部の振動マッサージと指圧は、喘息発作の複合治療に使用して、他の手段よりも早く効果を得ることができます。

一般的な治療計画

SA Sun（1986）は以下の対策を推奨している。

1. 鼻腔カテーテルを通して2～6 l/分の酸素吸入（酸素はマスクを通して投与することもできる）。
2. ベータアドレナリン薬のいずれかを処方する：
   • 皮下アドレナリン;
   • 硫酸テルブタリン皮下投与;
   • オルシプレナリンの吸入。
3. 15～30 分以内に改善が見られない場合は、ベータアドレナリン物質の投与を繰り返します。
4. さらに15～30分経過しても改善が見られない場合は、ユーフィリンの点滴静脈内投与を開始します。
5. ユーフィリン投与開始後1～2時間以内に改善が見られない場合は、吸入によるアトロピンまたはアトロベント（中等度の咳の患者の場合）または静脈内コルチコステロイド（ヒドロコルチゾン100 mgまたは同等量の他の薬剤）の追加投与が必要となります。
6. ベータアドレナリン作動薬の吸入とユーフィリンの静脈内投与を継続します。

喘息重積状態の治療

喘息状態（AS）は、標準的な治療に抵抗する重度の気管支閉塞の結果として発症する急性呼吸不全の症候群です。

喘息状態には、一般的に受け入れられている定義はありません。喘息状態は、ほとんどの場合、気管支喘息や閉塞性気管支炎とともに発症します。喘息状態を発症する原因や、発症前に行われた治療を考慮することで、喘息状態には様々な定義が考えられます。

SA Sun (1986) によると、喘息状態とは、βアドレナリン作動薬、輸液、およびオイフィリンによる治療が効果のない喘息の急性発作を指します。喘息状態になると、生命に対する差し迫った深刻な脅威が現れるため、他の治療法も必要になります。

ヒトラーリ・ドン（1984）によると、喘息状態とは、従来の治療に反応しない気管支喘息患者の状態が著しく悪化し、生命を脅かす可能性がある状態と定義されています。この治療には、15分間隔で3回アドレナリンを皮下注射することが含まれます。

喘息状態の病態的特徴に応じて、3 つの亜型が区別されます。

1. 炎症による気管支閉塞の増加、浮腫、痰の濃化、β2アドレナリン受容体の深刻な遮断、およびβ2アドレナリン受容体の遮断を悪化させる重度のグルココルチコイド欠乏により引き起こされる、徐々に進行する喘息状態。
2. アレルギーと炎症のメディエーターの放出を伴う即時型の過敏性アナフィラキシー反応の発生によって引き起こされる、直ちに発症する喘息状態（アナフィラキシー）であり、アレルゲンとの接触の瞬間に完全な気管支けいれんと窒息を引き起こします。
3. さまざまな刺激物による呼吸器官受容体の刺激に対する反射性コリン作動性気管支けいれんによって引き起こされるアナフィラクトイド喘息状態、非特異的刺激物の影響下での肥満細胞からのヒスタミン放出（免疫機構の関与なし）、一次性気管支過敏症。

喘息重積状態の患者は全員、直ちに集中治療室に入院させる必要があります。

緩徐に進行する喘息重積の治療

ステージI - 交感神経刺激薬に対する抵抗性の形成段階、または相対的補償の段階

グルココルチコイドによる治療

この生命を脅かす症状が診断された場合、喘息重積症の治療にはグルココルチコイドの使用が必須となります。

この場合、グルココルチコイドには次のような効果があります。

• β2アドレナリン受容体の感受性を回復する。
• 内因性カテコールアミンの気管支拡張効果を高める。
• アレルギー性浮腫を解消し、気管支の炎症性閉塞を軽減します。
• 肥満細胞と好塩基球の過剰反応を抑え、ヒスタミンやその他のアレルギーや炎症のメディエーターの放出を抑制します。
• 低酸素症による急性副腎機能不全の脅威を排除します。

グルココルチコイドは、3 ～ 4 時間ごとに注射またはジェットで静脈内投与されます。

NV Putova は、喘息状態が解消されるまで、4 時間ごとにプレドニゾロン 60 mg を使用することを推奨しています (1 日の投与量は患者の体重 1 kg あたり 10 mcg に達することができます)。

TA Sorokina (1987) の推奨によれば、プレドニゾロンの初期投与量は 60 mg です。症状が 2 ～ 3 時間以内に改善しない場合は、単回投与量を 90 mg に増やすか、またはヒドロコルチゾンヘミスクシネートまたはリン酸塩をプレドニゾロンに追加して、6 ～ 8 時間ごとに 125 mg を静脈内投与します。

治療開始とともに患者の状態が改善した場合は、プレドニゾロンを3時間ごとに30 mg投与し続け、その後間隔を延ばします。

近年ではプレドニゾロンの非経口投与と併せて、1日30～40mgを経口投与することも行われている。

この状態から離脱した後は、プレドニゾロンの1日投与量は毎日20～25％減少します。

1987年、Yu. V. Anshelevichによる喘息重積症の治療法が発表されました。プレドニゾロンの静脈内投与は、初回投与量として250～300mgを用い、その後は2時間ごとに250mgをジェット注射するか、点滴で持続的に投与し、6時間かけて900～1000mgの投与量に達するまで続けます。喘息重積症が持続する場合は、症状緩和効果が得られるまで、プレドニゾロンを3～4時間ごとに250mg、合計2000～3500mgの投与量で1～2日間継続します。喘息重積症が緩和した後は、プレドニゾロンの投与量を初回投与量に対して毎日25～50%ずつ減量します。

ユーフィリンによる治療

ユーフィリンは、喘息状態から患者を脱却させる上で最も重要な薬剤です。グルココルチコイド投与を背景として、ユーフィリンの気管支拡張作用は増強されます。ユーフィリンは気管支拡張作用に加え、肺循環の圧力を低下させ、血中の二酸化炭素分圧を低下させ、血小板凝集を抑制します。

ユーフィリンは、初期用量として 5～6 mg/kg（体重 70 kg の人の場合、2.4% 溶液約 15 ml）を静脈内投与します。投与は 10～15 分かけてゆっくりと行います。その後、症状が改善するまで 0.9 mg/kg/時間（2.4% 溶液約 2.5 ml）の速度で点滴静脈内投与し、その後、同じ用量を 6～8 時間投与します（維持用量）。

上記の速度でのユーフィリンの静脈内点滴は、自動投与装置を用いるのが最も簡便である。自動投与装置がない場合は、2.4%ユーフィリン溶液を約2.5ml毎時体内に「注入」するか、等張塩化ナトリウム溶液480～500mlに2.4%ユーフィリン溶液10mlを溶解し、毎分40滴の速度で点滴静注する。この場合、ユーフィリンの点滴速度は1時間あたり0.9mcg/kgに近づく。

喘息状態の患者に援助を提供する場合、1日あたり1.5〜2gのユーフィリン（2.4％溶液62〜83ml）を投与することが許容されます。

ユーフィリンの代わりに、同様の薬剤であるジアフィリンとアミノフィリンを投与することができます。

点滴療法

水分補給と微小循環の改善を目的として行われます。この療法は、骨髄細胞と細胞外液の不足を補い、血液濃縮を解消し、痰の排出と液化を促進します。

輸液療法は、5%ブドウ糖液、リンゲル液、等張塩化ナトリウム液の点滴静注によって行われます。重度の血液量減少症、低血圧の場合は、レオポリグリシンの投与が推奨されます。輸液の総量は、初日は約3～3.5リットル、その後は体表面積1m²あたり約1.6リットル^、つまり1日あたり約2.5～2.8リットルです。輸液はヘパリン添加されています（輸液500mlあたりヘパリン2,500単位）。

点滴静注は、CVP（心血管イベント圧）と利尿作用のコントロール下で行われます。CVPは120mmH2Oを超えてはならず、利尿薬を使用せずに利尿速度は少なくとも80ml/時である必要があります。

中心静脈圧が 150 mm H2O まで上昇した場合は、フロセミド 40 mg を静脈内投与する必要があります。

血中電解質濃度（ナトリウム、カリウム、カルシウム、塩化物）をコントロールし、異常値がある場合は適切な値に調整する必要があります。特に、低カリウム血症は喘息患者、特にグルココルチコイドを投与されている患者で多くみられるため、投与液にカリウム塩を添加する必要があります。

低酸素症との闘い

すでに喘息状態の第 I 段階にある患者は、中等度の動脈性低酸素血症 (PaO2 が 60 ～ 70 mm Hg) と正常または低炭酸ガス血症 (PaCO2 が正常、つまり 35 ～ 45 mm Hg または 35 mm Hg 未満) を呈しています。

動脈性低酸素症の緩和は、喘息状態の複合治療の中で最も重要な部分です。

酸素含有量が 35 ～ 40% の酸素と空気の混合物を吸入します。加湿された酸素は、鼻腔カテーテルを通じて 2 ～ 6 l/分の速度で吸入されます。

酸素吸入は急性呼吸不全の代替療法であり、低酸素血症が組織の代謝過程に及ぼす悪影響を防ぎます。

ヘリウム酸素混合ガス（ヘリウム75% + 酸素25%）を1日2～3回、40～60分間吸入すると非常に効果的です。ヘリウム酸素混合ガスは空気に比べて密度が低いため、肺の換気の悪い部分にも容易に浸透し、低酸素血症を大幅に軽減します。

痰の排出を改善するための対策

喘息状態における主な病理学的過程は、粘稠な痰を伴う気管支閉塞です。痰の排出を改善するために、以下の対策が推奨されます。

• 脱水を軽減し、粘液を薄くするための点滴療法。
• 10%ヨウ化ナトリウム溶液の静脈内投与 - 1日10～30ml。T.ソロキナは、1日最大60mlの静脈内投与と、3%溶液を2時間ごとに大さじ1杯を1日5～6回経口投与することを推奨しています。ヨウ化ナトリウムは最も効果的な粘液溶解性去痰薬の一つです。血液から気管支粘膜を通して放出され、気管支の充血、痰の分泌増加、液化を引き起こし、気管支筋の緊張を正常化します。
• 吸入した空気をさらに加湿し、痰を液化させて吐き出すのに役立ちます。吸入した空気の加湿は液体を噴霧することで実現されます。温かい蒸気で加湿した空気を吸入することもできます。
• ヴァクサム（ラソルバン）の静脈内または筋肉内投与（1回15mg、1アンプル2～3本）を1日2～3回、経口投与（1回30mg、1錠）を1日3回。本剤はサーファクタントの産生を刺激し、気管支肺胞洗浄液を正常化し、痰の粘稠度を低下させ、喀痰の排出を促進します。
• 胸部の打撃および振動マッサージを含む理学療法。

アシドーシスの是正

喘息状態のステージIでは、アシドーシスは顕著ではなく代償性であるため、必ずしも炭酸ナトリウムの静脈内投与は適応とはなりません。ただし、血液pHが7.2未満の場合は、4%重曹溶液を約150～200ml、ゆっくりと静脈内投与することをお勧めします。

血液の pH 値を 7.25 のレベルに維持するためには、定期的に血液の pH を測定する必要があります。

タンパク質分解酵素阻害剤の使用

場合によっては、喘息の複合治療にタンパク質分解酵素阻害剤を含めることが推奨されます。これらの薬剤は、気管支肺系におけるアレルギーおよび炎症メディエーターの作用を阻害し、気管支壁の浮腫を軽減します。コントリカルまたはトラシロールは、5%ブドウ糖液300 mlに溶解し、体重1 kgあたり1,000単位を1日4回に分けて点滴静注します。

ヘパリン治療

ヘパリンは、血栓塞栓症を発症するリスクを軽減し（喘息状態では、脱水と血液の凝固により血栓塞栓症の脅威が存在します）、脱感作および抗炎症効果があり、血小板凝集を減らし、微小循環を改善します。

ヘパリン（禁忌がない場合）は、1 日 20,000 IU を 4 回に分けて腹部の皮下に投与することが推奨されます。

交感神経刺激薬の静脈内投与

前述のように、喘息状態は交感神経刺激薬に対する抵抗性によって特徴付けられます。しかしながら、これらの薬剤に対する明確な見解は存在しません。NV Putov (1984) は、喘息の薬物治療において、副腎皮質刺激薬の使用は厳しく制限されるか、あるいは使用が禁じられていることを指摘しています。G.B. Fedoseyev と G.P. Khlopotova (1988) は、過剰摂取がない限り、交感神経刺激薬は気管支拡張薬として使用できると考えています。

SA Sun (1986) は、ベータアドレナリン剤 (イサドリンなど) は、ユーフィリン、アトロピン、コルチコステロイドの静脈内投与などの従来の治療法に反応しない最も重度の喘息発作の場合にのみ静脈内投与すべきだと考えています。

X. Don (1984) は、アミノフィリン (ユーフィリン) の静脈内投与、交感神経刺激薬の吸入、グルココルチコイドの静脈内注入による治療が効かない進行性喘息の状態は、シャドリン静脈内投与によってかなり効果的に治療できることを指摘しています。

上記の治療中、患者は交感神経刺激薬に対してより敏感になり、その使用規則に従えば顕著な気管支拡張効果が得られる可能性があることに留意する必要があります。

イサドリンによる治療は、0.1μg/kg/分の静脈内投与から開始してください。改善が認められない場合は、15分ごとに0.1μg/kg/分ずつ徐々に増量してください。心拍数が130回/分を超えないようにすることをお勧めします。イサドリンの静脈内投与による効果が認められない症例は、約15%に認められます。

イサドリンによる治療は、心臓病変を併発していない若年患者にのみ行う必要があります。

主な合併症は不整脈と心筋の毒性壊死性変化です。

イサドリンによる治療中は、心拍数と血圧を継続的に監視し、血液中の心筋酵素、特に特定の MB-CK アイソザイムのレベルを毎日測定する必要があります。

選択的β2アドレナリン作動薬は、喘息重積症の治療に使用できます。β2アドレナリン受容体を選択的に刺激し、心筋のβ1アドレナリン受容体にはほとんど影響を与えないため、心筋を過度に刺激しないという利点があり、イサドリンよりも好ましい薬剤です。

GB Fedoseyev は、部分的なベータ 2 選択性を持つ薬剤であるアルペント (オルシプレナリン) の 0.5% 溶液 0.5 ml を静脈内または筋肉内に投与することを推奨しています。

選択性の高いβ2アドレナリン作動薬であるテルブタリン（ブリカニル）を0.05%溶液0.5 mlを1日2～3回筋肉内投与したり、イプラドールを5%ブドウ糖溶液300～350 mlに溶かした1%溶液2 mlを点滴などで静脈内投与したりすることも可能です。

したがって、β2アドレナリン受容体刺激薬は進行性喘息の治療に使用できますが、β2アドレナリン受容体の感受性を回復させる複合療法と組み合わせてのみ使用できます。

長期硬膜外ブロック

ASの複合療法では、DIII-DIV間の硬膜外腔の高位ブロックも用いられる。AS Borisko (1989) によると、長期ブロックでは、直径0.8mmの塩化ビニルカテーテルを針を通してDIII-DIV領域の硬膜外腔に挿入する。このカテーテルを用いて、2.5%トリメカイン溶液4～8mlを2～3時間ごとに分割注入する。硬膜外ブロックは数時間から6日間持続する。

長期にわたる硬膜外ブロックにより、気管支の平滑筋の緊張が正常化し、肺血流が改善され、患者はより早く喘息状態から回復することができます。

気管支喘息、特に喘息様症状の発現においては、中枢神経系および自律神経系の機能不全が、うっ血性の病的な内受容反射の形成という形で発現し、過敏化した気管支筋の痙攣や、気管支閉塞を伴う粘稠な痰の分泌増加を引き起こします。長期の硬膜外ブロックは、病的な内受容反射を遮断し、気管支拡張を引き起こします。

フルオロセチル麻酔

CHスコギン氏は、フィゴロタンには気管支拡張作用があることを指摘しています。そのため、喘息のある患者には全身麻酔を施すことができます。その結果、麻酔が切れた後、気管支痙攣はしばしば治まり、再発することはありません。しかしながら、一部の患者では、麻酔からの覚醒後に重度の喘息症状が再発することがあります。

ドロペリドールの用途

ドロペリドールは、αアドレナリン受容体拮抗薬であり、神経遮断薬です。気管支痙攣を軽減し、交感神経刺激薬の毒性作用や興奮作用を除去し、動脈性高血圧を軽減します。ドロペリドールのこれらの作用を考慮すると、血圧管理下での喘息の複合治療にドロペリドールを加えることが推奨される場合もあります（0.25%溶液1mlを1日2～3回、筋肉内または静脈内投与）。

ステージ II - 代償不全の段階（「無呼吸」の段階、進行性換気障害の段階）

ステージ II では、患者の状態は極めて重篤で、意識は保たれているものの、呼吸不全が顕著に現れます。

グルココルチコイドによる治療

ステージI喘息の状態と比較して、プレドニゾロンの単回投与量を1.5～3倍に増量し、1～1.5時間ごとに投与するか、点滴静注により持続的に投与します。プレドニゾロン90mgを1.5時間ごとに静注し、その後2時間以内に効果がなければ、単回投与量を150mgに増量し、同時にヒドロコルチゾンヘミスクシネート125～150mgを4～6時間ごとに投与します。治療開始とともに患者の状態が改善した場合は、プレドニゾロン60mg、その後30mgを3時間ごとに投与します。

1.5～3 時間以内に効果が現れず、「無呼吸」状態が続く場合は、気管支鏡検査と気管支の部分洗浄が必要です。

グルココルチコステロイド療法を背景に、酸素吸入療法、輸液療法、ユーフィリンの静脈内投与、気管支の排出機能を改善する対策が継続されます。

気管内挿管と気管支樹の消毒を伴う肺の人工換気

高用量のグルココルチコイドによる治療と上記の残りの治療によっても「無呼吸」の症状が 1.5 時間以内に解消されない場合は、気管内挿管を実施し、患者を人工肺換気 (ALV) に移行する必要があります。

SA Sun と ME Gershwin は、人工呼吸の適応を次のように定式化しています。

• 不安、易刺激性、混乱、そして最終的には昏睡を伴う患者の精神状態の悪化。
• 強力な薬物療法にもかかわらず臨床症状が進行性に悪化する。
• 肋間筋の顕著な緊張と肋間腔の陥凹、顕著な疲労、患者の完全な衰弱の危険性。
• 心肺不全;
• 血液ガスを測定することで判定される動脈血中の二酸化炭素濃度の進行性増加。
• 呼吸量の減少に伴い、吸入時の呼吸音が減少または消失し、それに伴って呼気時の喘鳴も減少または消失する。

プレディオン（ビアドリル）は、5%溶液として10～12mg/kgの用量で導入麻酔に使用されます。挿管前に、筋弛緩薬リスノン100mgを静脈内投与します。基礎麻酔は亜酸化窒素とフルオロセタンを用いて行います。亜酸化窒素は酸素と1:2の混合比で使用します。

人工呼吸器の装着と同時に、緊急治療用気管支鏡検査と部分気管支洗浄を実施します。気管支は30～35℃に加温した1.4%重炭酸ナトリウム溶液で洗浄され、その後気管支内容物が吸引されます。

AP Zilberは、喘息状態の集中治療において、呼気終末陽圧（PEEP）モードでの人工呼吸器の使用を推奨しています。しかしながら、右室不全の場合、PEEPモードは血行動態をさらに悪化させる可能性があります。これは、硬膜外麻酔下で血液量減少が未治療のまま人工呼吸器を開始すると特に危険であり、治療困難な虚脱につながります。

肺の人工換気を背景に、ステージ I の喘息状態の治療のセクションで説明した治療が継続され、血液 pH の制御下でアシドーシスの補正 (4% 重炭酸ナトリウム溶液 200 ml の静脈内投与) も行われます。

ステージ II AS（「無呼吸」）が軽減した後は機械的人工呼吸は中止されますが、気管支拡張薬療法、減量したグルココルチコイドによる治療、および去痰薬は継続されます。

ステージII - 低酸素性高炭酸ガス性昏睡

ステージIIIでは、以下の範囲の治療措置が実施されます。

肺の人工呼吸

患者は直ちに人工呼吸器に移されます。この間、血中酸素分圧、二酸化炭素濃度、血液pHが4時間ごとに測定されます。

気管支鏡による衛生管理

気管支鏡による衛生検査も必須の治療手段であり、気管支の部分洗浄が行われます。

グルココルチコイド療法

ステージ III では、プレドニゾロンの投与量は 1 時間ごとに静脈内投与で 120 mg に増加されます。

アシドーシスの是正

アシドーシスの矯正は、血液 pH と緩衝塩基欠乏の管理下で、4% 重炭酸ナトリウム溶液 200 ～ 400 ml を静脈内注入することによって行われます。

血液の体外膜型酸素化

急性呼吸不全では、高酸素濃度（最大100%）の人工呼吸器を用いても、必ずしも良好な結果が得られるとは限りません。そのため、体外式膜型血液酸素化法が用いられることがあります。これにより、治療効果によって急性呼吸不全の症状が改善する可能性が高まり、患者の生存期間が延長します。

上記の対策に加え、ズフィリンによる治療、水分補給、痰の排出を改善する対策など、「ステージI喘息状態の治療」の項に記載されている対策も継続します。

アナフィラキシー様喘息状態の治療

1. 0.1%アドレナリン溶液0.3～0.5mlを等張塩化ナトリウム溶液10～20mlに溶解し、静脈内投与します。15分後に効果が見られない場合は、0.1%アドレナリン溶液0.5mlを等張塩化ナトリウム溶液250mlに溶解し、点滴静注します。肘静脈へのアドレナリン静脈内注入が困難な場合は、舌下アドレナリンを投与します。この部位は血管が豊富なため、アドレナリンは速やかに全身血流に入り（0.1%アドレナリン溶液0.3～0.5mlを投与）、同時に輪状甲状膜プロトコルを用いて気管にも入ります。

シャドリンは、0.1～0.5 mcg/kg/分の割合で点滴により静脈内に投与することができます。

アドレナリンまたはイサドリンは、気管支のβ2アドレナリン受容体を刺激し、気管支浮腫を軽減し、気管支けいれんを和らげ、β1アドレナリン受容体を刺激して心拍出量を増加させます。

2. 強力なグルココルチコイド療法を実施する。直ちに、ヒドロコルチゾンヘミスクシネートまたはリン酸塩200～400mg、またはプレドニゾロン120mgをジェット気流で静脈内投与し、その後、同用量を5%ブドウ糖液250mlに溶解し、毎分40滴の速度で点滴静注する。効果がみられない場合は、プレドニゾロン90～120mgを再びジェット気流で静脈内投与することができる。
3. 等張塩化ナトリウム溶液10mLに対し、0.1%硫酸アトロピン溶液0.5～1mLを静脈内投与します。この薬剤は末梢性M-抗コリン薬であり、気管支を弛緩させ、アナフィラキシー性気管支痙攣を抑制し、痰の分泌過多を軽減します。
4. 等張塩化ナトリウム溶液10～20 ml中の2.4%ユーフィリン溶液10 mlをゆっくりと（3～5分かけて）静脈内投与します。
5. 抗ヒスタミン薬（スプラスチン、タベギル、ジフェンヒドラミン）は、等張塩化ナトリウム溶液10mlあたり2～3mlを静脈内投与します。

抗ヒスタミン薬は、H1ヒスタミン受容体をブロックし、気管支筋の弛緩を促進し、気管支粘膜の腫れを軽減します。

6. 上記の処置が無効の場合はフルオロセリン麻酔を行い、それでも効果がない場合は人工呼吸器を使用します。麻酔が深まるにつれて、1.5～2%フルオロセリン溶液を吸入することで気管支痙攣が消失し、患者の状態が緩和されます。
7. 直接肺マッサージは用手的に行います（吸入は麻酔バッグを用いて行い、呼気は手で胸を圧迫して行います）。直接肺マッサージは、最大吸入量で呼気不能な「肺停止」を伴う完全気管支痙攣の場合に行います。
8. 代謝性アシドーシスの除去は、pH の制御、緩衝塩基の欠乏の下で、4% 重炭酸ナトリウム溶液 200～300 ml の静脈内注入によって行われます。
9. 血液レオロジー特性の改善は、ヘパリンを1日20,000～30,000単位（4回に分けて）静脈内または皮下投与することで得られます。ヘパリンは血小板凝集と気管支粘膜浮腫を軽減します。
10. 脳浮腫を抑えるために、ラシックス80～160 mgと高張性40％ブドウ糖溶液20～40 mlを静脈内投与します。
11. 血圧管理下で、等張塩化ナトリウム溶液 10 ml 中の 0.25% 溶液 1 ～ 2 ml を静脈内にアルファアドレナリン遮断薬 (ドロペリドール) として使用すると、アルファアドレナリン受容体の活動が低下し、気管支けいれんの緩和に役立ちます。

喘息重積状態のアナフィラキシー様変異体の治療

患者をアナフィラキシー様状態から回復させるための基本原則は、アナフィラキシー様喘息状態に対して緊急治療を提供する場合の基本原則と同様です。

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