気管抜管

麻酔科医は挿管と抜管という概念をよく使います。最初の用語である挿管は、実際には気管に特殊なチューブを挿入することを意味します。これは患者の気道を確保するために必要です。抜管は挿管の反対の処置で、チューブが不要になったときに気管から抜かれます。

抜管は病院内または救急車内（医療施設外）で行うことができます。[ 1 ]

手順の表示

呼吸器官の制御が不要になった場合、挿管時に挿入された気管内チューブは抜去されます。これは通常、呼吸機能の主観的および客観的な改善が認められた場合に行われます。より快適で安全な処置を行うために、医師は患者が自立呼吸できること、呼吸器官が開通していること、そして一回換気量が十分であることを確認する必要があります。一般的に、呼吸中枢が正常な頻度、深さ、およびリズムで吸入を開始できる十分な能力があれば、抜管は可能です。この処置のその他の条件として、呼吸筋の正常な筋力、咳嗽反射の「作動」、良好な栄養状態、鎮静剤および筋弛緩剤の十分な排出が挙げられます。[ 2 ]

患者の状態と呼吸機能を正常化するだけでなく、他の適応もあります。抜管は、気管内チューブが異物（例えば、粘液や痰の分泌物、異物）によって突然閉塞した場合に行われます。抜管後、医師の判断により、再挿管または気管切開が行われます。

抜管のもう一つの適応としては、気管内にチューブを入れたままにしておくことが不適切になった場合、例えば患者が死にかけているような場合などが挙げられます。[ 3 ]

準備

抜管の準備は、手順の慎重な計画、つまり気道の状態と一般的なリスク要因の評価から始まります。

呼吸器の状態は以下の基準に従って評価されます。

• 呼吸困難がない
• 呼吸器への損傷（腫れ、損傷、出血）がない;
• 誤嚥や閉塞の危険はありません。

一般的な因子は、外科的介入の特徴と抜管前の患者の状態を考慮し、心血管系、呼吸器系、神経系、代謝系のパラメータに基づいて評価される。[ 4 ]

一般的に、準備は患者の全般的な状態とその他の要素を最適化することから成ります。

• 血行動態、呼吸の質をチェックし、体温を測定し、代謝と神経状態を評価します。
• 必要な機器やツールを準備する。
• 体のすべての重要な機能を監視。

抜管操作は空腹時に行うのが最適です。ほとんどの場合、患者は完全に意識があります。[ 5 ]

技術 抜管

抜管とは、患者が自力で呼吸するために必要な条件をすべて整えた時点で、挿管チューブを抜くことです。抜管は以下の手順で行われます。

• 胃管が存在する場合、胃の内容物全体が吸引されます。
• 鼻腔、口腔、咽頭、気管支を丁寧に消毒します。
• カフを収縮させ、徐々にゆっくりと、できれば息を吸いながら気管内チューブを取り外します。

抜管の際は、チューブを一回の動きで明瞭かつスムーズに抜き取ります。その後、状態が正常化するまで、フェイスマスクを装着し、100％酸素を供給します。[ 6 ]

場合によっては、抜管処置が計画外に実行されることがあります。たとえば、急性反応性精神病の患者の場合、患者の状態が十分に安定していないとき、または鎮静が不十分なときなどです。

以下の場合には緊急抜管となります。

• 気道内の圧力が低い、またはゼロである状態。
• 患者が話すとき
• 気管内チューブが数センチメートル延長した場合（年齢とデバイスの初期の設置深さによって異なります）。

以下は抜管が必要であることを示す信頼できない兆候と考えられています。

• 小さなチューブ出口（最大20 mm）
• 患者の不安を表明した。
• 発作性の咳、突然のチアノーゼ（心血管パラメータをチェックする必要があります）。

予定外に抜管が発生した場合は、次の手順に従います。

1. 抜管の必要性を示唆する明らかな兆候がある場合は、カフを収縮させ、気管内チューブを抜去します。必要に応じて上気道を消毒した後、アンビューバッグ（酸素源に接続するのが最適です）またはマウス・ツー・マウス法を用いて人工呼吸器を装着します。指標が正常化した後、再挿管の必要性を評価します。
2. 疑わしい兆候が認められた場合は、アンビューバッグの使用を試みます。陽性所見：呼吸運動に合わせて胸部と腹部の容積が変化する、皮膚がピンク色になる、肺の聴診で呼吸音が聞こえる。これらの兆候が認められる場合は、気管内チューブを必要な深さまで挿入します。陽性所見が認められない場合は、カフを収縮させ、チューブを抜去します。咳嗽とチアノーゼがある場合は、気管支系を消毒し、アンビューバッグを用いて肺の人工呼吸を開始します。

再挿管が必要な場合、抜管直後に行うべきではありません。まず、アンビューバッグを用いて3～5分間、患者の呼吸を回復させるよう試みます。状態が正常化した後に、再挿管の必要性を判断します。再挿管は、前酸素化後に行います。[ 7 ]

抜管基準

気管内チューブは、人工呼吸器の開存が不要になった時点で抜去されます。臨床的特徴に基づき、抜管前には呼吸不全の初期原因の徴候が緩和し、患者自身が正常な自発呼吸とガス交換プロセスに必要なすべての前提条件を満たしている必要があります。[ 8 ]

以下の基準に基づいて、抜管の準備ができているかどうかを判断できます。

• _{血液への正常な酸素供給を維持し、吸入混合物中の}酸素濃度が40〜50%以下、PEEP値が5〜8 mbar以下で、PaO2_とFiO2の比率が150_以上と200以上を維持できる。
• 動脈血環境の反応と呼気時の二酸化炭素濃度を許容値内に維持することができる。
• 自発呼吸テストに合格する（PEEP 5 mbar、サポート圧5〜7 mbarの低い状態で30〜120分、適切なガス交換と安定した血行動態）。
• 抜管時の自発呼吸数が1分あたり35回を超えないこと（成人の場合）。
• 呼吸筋の強度の基準が決定される。
• 最大吸気負圧が20～30 mbarを超える;
• 肺活量が1キログラムあたり10mlを超える（新生児の場合は1キログラムあたり150ml）
• 横隔膜圧指数は自発呼吸時の最大値の15%未満である。
• 成人の呼気時の自発換気量は 10 ml/kg です。
• 胸壁コンプライアンスが25 ml/cmを超える;
• 呼吸機能が0.8 J/l未満
• 平均血圧が80mmHgを超えます。

患者は意識があり、医師の特定の指示や要求に従わなければなりません。抜管の準備状況を確認するために、ゲイル四徴症などの検査が行われます。患者は握手をし、頭を持ち上げ、指で鼻先に触れ、息を止めるように指示されます。[ 9 ]

抜管プロトコルは、患者の臨床状態の完全な評価、外科手術の特徴、最適な換気スキームと薬物サポートの選択、気管内チューブの除去の準備の判断、自発呼吸の最適化などを含む、一連の診断および戦術アルゴリズムです。

生理学的な観点から最も正当な指標は、呼吸数と呼吸量（呼吸頻度と呼吸量指数）のほか、呼吸器官の適応性、最大吸気努力、酸素化の値を反映するものである。[ 10 ]

手順の禁忌

専門家によると、抜管には絶対的な禁忌はないとのことです。一部の患者では、適切なガス交換プロセスを実現するために、以下のことが必要となる場合があります。

• 非侵襲的換気;
• 長時間空気注入（CPAP）
• 酸素濃度を高めた吸入混合物。
• 再挿管。

抜管直後あるいは少し遅れて呼吸反射が低下する可能性があることに備える必要がある。誤嚥の可能性を予防することは必須である。[ 11 ]

抜管とは、意識のある患者から気管内チューブを抜くことであり、通常は咳（または運動反応）を伴います。心拍数が増加し、中心静脈圧と動脈圧、眼圧と頭蓋内圧が上昇します。患者が気管支喘息を患っている場合は、気管支痙攣を起こす可能性があります。抜管の1分半前に1.5mg/kgのリドカインを投与することで、合併症の発生を予防できます。

誤嚥や気道閉塞のリスクがある場合、深い麻酔下でのチューブの抜去は禁忌である。[ 12 ]

処置後の結果

抜管の結果を事前に予測することは困難ですが、時期尚早な抜管や誤った抜管は患者にとって致命的となる可能性があることを念頭に置く必要があります。特定の結果が生じる可能性は、医師の資格やその他の背景要因に大きく左右されます。患者の体内の他の病変や二次的な疾患が、有害な結果の「原因」となることも少なくありません。[ 13 ]

予後を改善するためには、抜管前後の患者モニタリングを確立する必要があります。特に、再挿管の可能性が高い終末期の患者の状態をモニタリングすることが重要です。

抜管の臨床プロトコルには、処置後の患者のすべてのバイタルサインと機能の注意深いモニタリング、呼吸困難の迅速な特定と対応、必要であれば迅速な再挿管または気管切開が含まれるべきである。[ 14 ]

気管内チューブの抜管は、全身麻酔からの回復における重要な段階です。これは複雑な処置であり、最初の挿管よりも多くの合併症を引き起こす可能性があります。気管内チューブの抜管中は、制御されていた状況が制御不能に陥ります。専門医は、生理学的変化、限られた時間、その他の様々な要因に直面することになり、これは高度な資格を持つ麻酔科医にとっても一般的に困難な場合があります。

抜管後の合併症のほとんどは軽微であることに留意すべきである。しかし、場合によっては、脳低酸素症や死亡といった深刻な結果に対処しなければならない医師もいる。[ 15 ]

抜管後の喉頭痙攣

喉頭痙攣は、抜管後の上気道閉塞の最も一般的な原因です。喉頭痙攣の臨床像は重症度が様々であり、軽度の喘鳴を伴う呼吸から完全な呼吸閉塞まで、様々な症状を呈することがあります。この合併症は、ほとんどの場合、小児期に呼吸器系への外科的介入を背景に発見されます。[ 16 ]

抜管後の喉頭痙攣の最も一般的な原因は、唾液分泌物や血液による刺激であり、主に浅麻酔時に多くみられます。このような状況では、患者は反射反応を抑えることも、咳をすることもできません。抜管後の喉頭痙攣の発生率は、患者を横向きに寝かせ、完全に覚醒するまで安静にさせることで軽減できます。さらに、硫酸マグネシウム（15mg/kgを20分間）およびリドカイン（1.5mg/kg）の静脈内投与によっても合併症を予防できます。[ 17 ]

処置後の合併症

合併症を予防するためには、抜管前に患者のリスクの程度を判断する必要があります。挿管が容易であればあるほど、抜管後の合併症の発生確率は低くなることが知られています。

長時間にわたる外傷性手術や大量出血を伴う手術には特別なアプローチが必要です。明らかに困難な症例では、気管内チューブを段階的に抜去する処置が行われます。

この手術が成功するための基本的な要素の一つは、残留する筋弛緩を除去することである。[ 18 ]

以下の場合には合併症のリスクが高くなります。

• 換気や挿管が困難である。
• 頸椎、顎関節の可動域制限、またはこれらの領域の不安定性。
• 患者は病的肥満を患っており、閉塞性睡眠時無呼吸症を患っている（病歴より）。
• 術後に出血したり、血腫によって喉頭が圧迫されたりするリスクがあり、また喉頭や咽頭の神経線維が損傷される場合もあります。
• 挿管は「盲目的に」行われた。
• 首、頭、顔の部分など、空気の通り道を妨げる大きな包帯があります。

抜管後に起こりうる最も一般的な合併症は次のとおりです。

• 血行動態障害;
• 喉頭けいれん;
• 咳、喘鳴、騒々しい呼吸（吸気性喘鳴）
• 呼吸停止（無呼吸）
• 声帯の損傷;
• 喉頭組織の腫れ;
• 肺水腫;
• 酸素欠乏;
• 願望。

最大のリスクは、再挿管を迅速に行う能力と、挿管の試み中に正常なガス交換を確保する能力の欠如に起因します。[ 19 ]

抜管後に子供が呼吸困難になるのはなぜですか?

抜管の合併症の一つとして喉頭浮腫が挙げられ、これは幼児の上気道閉塞の発症に重大な要因となり、抜管後6時間以内に発症します。声門上浮腫は喉頭蓋を後方に移動させ、吸気時に声門閉塞を引き起こします。声帯後方の披裂軟骨後部浮腫は、吸気時の声帯外転を制限します。声門下浮腫は喉頭腔の断面積を狭めます。[ 20 ]

抜管後浮腫を発症するその他の危険因子には以下のものがあります。

• しっかりとフィットしたチューブ。
• 挿管外傷;
• 挿管時間が長い（1時間以上）
• 挿管中の咳、頭と首の動き。

同様の症状は、長期にわたる経喉頭挿管後の成人患者にも典型的に見られます。

喉頭浮腫の場合は、加湿・加温された酸素濃縮ガスの投与が推奨されます。エピネフリンはネブライザーで投与され、デキサメタゾンとヘリオックスが使用されます。困難な状況では、より細いチューブを用いて再挿管を行います。

抜管後の呼吸困難は、血腫形成や組織の圧迫が原因である可能性があります。このような場合には、直ちに再挿管し、最終的な止血処置を行います。[ 21 ]

もう一つの原因は、気管内チューブの挿入・抜去時の乱暴な操作や機械的損傷による気道の外傷です。閉塞症状は急性に現れる場合もあれば、嚥下痛や声変わりといった形で後から現れる場合もあります。

抜管後の呼吸困難のあまり一般的ではない原因として、手術中の迷走神経の損傷による声帯麻痺が挙げられます。麻痺が両側性の場合は、抜管後の閉塞のリスクがあるため、直ちに再挿管が行われます。

処置後のケア

抜管後の合併症のリスクは、気管内チューブを抜去した直後だけでなく、回復期全体を通して存在します。そのため、主治医と麻酔科医は患者の状態に最大限の注意を払い、モニタリングすることが重要です。

患者を術後病棟に移送する際には酸素マスクが使用されます。医療従事者は、すべての呼吸反射が回復し、生理学的パラメータが正常化するまで、万全のケアを提供します。各患者は看護師と麻酔科医によって常時モニタリングされます。[ 22 ]

麻酔から覚めた患者は、専門医によって意識レベル、呼吸数、心拍数、血圧、体温、末梢酸素飽和度などを評価します。カプノグラフィーを用いることで、気道閉塞の早期発見が可能になります。

抜管後の警告サイン：

• 喘鳴呼吸、興奮などの呼吸器疾患。
• 術後合併症（病的な排液、移植灌流、出血および血腫、呼吸器浮腫）
• 縦隔炎やその他の呼吸器病変の発症[ 23 ]、[ 24 ]

縦隔炎は、気道穿孔（例えば、チューブ挿入困難など）の結果として生じます。合併症としては、胸痛や頸部痛、嚥下困難、嚥下痛、発熱、捻髪音などが挙げられます。[ 25 ]

外傷は喉頭、咽頭、食道に最も多く見られます。場合によっては、気胸や肺気腫が観察されます。

気道が刺激されている患者は、垂直姿勢をとり、十分な流量の加湿酸素吸入を指示します。呼気二酸化炭素濃度のモニタリングが推奨されます。喉頭機能不全の可能性があるため（意識が明瞭であっても）、静脈循環を阻害する因子を除外するため、患者への栄養補給は行いません。深呼吸と痰の自由な排出を確保することが重要です。閉塞性睡眠時無呼吸症候群の患者は、鼻咽頭エアウェイを設置することで呼吸開存性を補います。

抜管後の炎症性浮腫を軽減するために、グルココルチコイド（ヒドロコルチゾン100mgを6時間ごとに少なくとも2回投与）が処方されます。呼吸閉塞が発生した場合は、ネブライザーを用いてアドレナリン1mgを投与することができます。ヘリウム酸素混合ガスも効果があります。[ 26 ]

追加の薬物サポートには鎮痛療法と制吐療法が含まれます。

レビュー

抜管後の自発呼吸の再開は、多くの場合、特に問題なく達成されます。しかし、一部の患者では呼吸機能の活性化が困難であり、集中治療が必要となる場合があります。

自発呼吸の活性化は、個々の臨床症例を多段階的に評価する必要がある複合的なプロセスです。呼吸機能、換気の適切さ、組織への酸素供給を評価します。使用される治療法の性質、患者の全身状態および心理状態、その他の既存の問題も考慮する必要があります。

抜管の成功は医療スタッフのスキルに大きく依存します。独立した呼吸機能を活性化する試みに対する患者の反応を正しく解釈することが重要です。

集中治療室での滞在期間、そして長期間の挿管に伴う合併症の頻度は、抜管のタイミングによって異なります。レビューによると、ほとんどの患者は比較的速やかに自発呼吸に移行します。自発呼吸機能の活性化に困難を経験する患者ははるかに少なく、入院期間の延長や副作用発現のリスク増加につながります。

早期抜管には、看護の必要性の減少、気道損傷のリスクの減少、自発呼吸時の心拍出量および腎臓灌流の増加などの利点があります。