気管抜管

麻酔科医は、挿管や抜管などの概念をよく使用します。最初の用語である挿管は、実際には気管内に特別なチューブを導入することを意味します。これは、患者の気道の開通性を確保するために必要です。抜管は挿管の反対です。チューブは不要になったときに気管から取り外されます。

抜管は、病院の設定または救急車（医療施設の外）で行うことができます。 [1]

手順の表示

気道を監視する必要がない場合は、挿管中に取り付けられた気管内チューブが取り外されます。これは通常、呼吸機能の主観的および客観的な改善が達成されたときに行われます。より快適で安全な操作のために、医師は患者が自分で呼吸できること、気道が通行可能であること、および一回換気量が十分であることを確認する必要があります。一般に、呼吸中枢が通常の周波数、深さ、およびリズムで吸気を適切に開始できる場合、抜管が可能です。手順の追加条件は、呼吸筋の正常な強さ、「働く」咳反射、高品質の栄養状態、鎮静剤と筋弛緩剤の適切なクリアランスです。 [2]

患者の状態と呼吸機能の正常化に加えて、他の兆候があります。抜管は、異物（粘液や痰の分泌物、異物など）による気管内チューブの突然の閉塞によって行われます。除去後、医師の裁量で再挿管または気管切開が行われます。

抜管の別の適応症は、気管内にチューブがさらに存在することが非現実的になる状況と見なすことができます。たとえば、患者の死亡に関してはそうです。 [3]

準備

抜管の準備は、手順の注意深い計画、すなわち気道と一般的な危険因子の評価から始まります。

呼吸器系の状態は、次の基準に従って評価されます。

• 呼吸困難なし;
• 気道への損傷（浮腫、外傷、出血）はありません。
• 誤嚥や閉塞のリスクはありません。

一般的な要因は、外科的介入の特徴と抜管前の患者の状態を考慮に入れて、そのような心臓血管、呼吸、神経、代謝の指標に従って評価されます。 [4]

一般的に、準備は患者の全身状態と他の要因を最適化することから成ります：

• 血行動態、呼吸の質をチェックし、体温を測定し、代謝と神経学的状態を評価します。
• 必要な機器とツールを準備します。
• すべての重要な身体機能を監視します。

最適には、抜管操作は空腹時に行われます。ほとんどの場合、患者は完全に意識があります。 [5]

技術 抜管

抜管とは、患者が自発呼吸のすべての前提条件を満たしたときに気管内チューブを取り外すことです。操作は、次の一連のアクションで実行されます。

• 胃管が存在する場合は、胃の内容物全体を吸引します。
• 鼻腔および口腔、咽頭、気管気管支樹を徹底的に消毒します。
• カフを収縮させ、気管内チューブを徐々に、ゆっくりと、できれば吸気時に取り外します。

抜管中、チューブは1回の明確でスムーズな動きで排出されます。その後、状態が正常化するまで、100パーセントの酸素を供給してフェイスマスクを適用します。 [6]

たとえば、急性反応性精神病の患者、患者の固定が不十分な患者、または鎮静が不十分な状態で、抜管が計画外に行われることがあります。

次の場合の緊急抜管：

• 気道内圧が低いかゼロの場合。
• 患者が声を出すとき。
• 気管内チューブが数センチメートル出たとき（年齢とデバイスの初期の深さによって異なります）。

以下は、抜管の必要性の信頼できない兆候と見なされます。

• 小さなチューブ出口（最大20mm）;
• 患者の不安を表明した;
• 発作性咳嗽、突然のチアノーゼ（心血管指標をチェックする必要があります）。

抜管が計画外に発生した場合は、次の段階的なアクションに従ってください。

1. 抜管の必要性の明らかな兆候が見られる場合は、カフを収縮させ、気管内チューブを取り外します。必要に応じて、上気道を消毒した後、アンブバッグ（酸素源に接続するのが最適）を使用するか、口対口法によって肺の人工呼吸を開始します。指標の正規化後、再挿管の必要性が評価されます。
2. 信頼できない兆候が見つかった場合は、Ambuバッグの使用が試みられます。肯定的な症状：胸部と腹部は呼吸の動きに合わせて音量が変化し、皮膚はピンク色に変わり、肺を聞くと呼吸音が聞こえます。そのような兆候が見られる場合は、気管内チューブを必要な深さにします。陽性症状がない場合は、カフを収縮させ、チューブを取り外します。咳やチアノーゼがある場合は、気管気管支樹を消毒し、アンブバッグを使用して人工呼吸を開始します。

再挿管が必要な場合は、抜管直後に行うべきではありません。まず、Ambuバッグを使用して3〜5分間、患者の呼吸を回復させる必要があります。状態が正常化した後でのみ、再挿管が必要かどうかが判断されます。再挿管は、前酸素化後に行われます。 [7]

抜管基準

気道の開通性を人為的に維持する必要がない場合は、気管内チューブを取り外します。臨床的特徴によれば、抜管の前に、呼吸不全の最初の原因の兆候を軽減する必要があり、患者自身が通常の自発呼吸およびガス交換プロセスのすべての前提条件を備えている必要があります。 [8]

以下の基準により、人が抜管の準備ができていると判断することができます。

• PaOの比率維持しながら、血液への酸素の正常な流れを維持することができる₂ とのFiO ₂  Oの存在下で150及び200上の₂  40〜50％を超えない吸入混合物中と超えないPEEPインジケータ5- 8 mbar;
• 動脈血環境の反応と呼気中の二酸化炭素レベルを許容値内に維持することができます。
• 自発呼吸のテストに合格しました（PEEPが5 mbar、サポート圧力が5〜7 mbar、適切なガス交換と安定した血行動態で30〜120分）。
• 抜管中の自発呼吸の頻度は1分あたり35を超えません（成人の場合）。
• 呼吸筋の強さの基準が決定されます。
• 負の吸気圧の最大指標が20〜30mbarを超えています。
• 肺活量が1キログラムあたり10mlを超える（新生児の場合-1キログラムあたり150ml）。
• 経腎圧の指標は、自発呼吸中の最高値の15％未満です。
• 呼気時の成人の自発的分時換気量の指標は1キログラムあたり10mlです。
• 胸部コンプライアンスが25ml / cmを超える;
• 0.8 J / l未満の呼吸機能;
• 平均血圧は80mmHgを超えています。アート。

患者は明確な意識を持ち、医師の特定の要求と命令を満たさなければなりません。抜管の準備ができているかどうかのテストとして、ゲイルのテトラッドなどのテストが実行されます。患者は握手し、頭を上げて保持し、指を自分の鼻の先に触れて息を止めます。 [9]

抜管プロトコルは、患者の臨床状態の完全な評価、外科手術の特徴、最適な換気スキームと薬物サポートの選択、気管内チューブの取り外しの準備の決定、および最適化を含む、診断および戦術アルゴリズムのセットです。自発呼吸の。

生理学的観点から最も正当化されるのは、呼吸数と一回換気量（頻度とボリュームインデックス）を反映する指標、ならびに呼吸器系の適応性、最大吸気努力と酸素化の値です。 [10]

手順の禁忌

専門家は、抜管には絶対的な禁忌はないと言います。適切なガス交換プロセスを達成するために、一部の患者は以下を必要とする場合があります。

• 肺の非侵襲的換気;
• 拡張肺膨張（CPAP）;
• 酸素濃度が増加した吸入混合物;
• 再挿管。

抜管直後または少し後に呼吸反射が抑制される可能性があるという事実に備える必要があります。誤嚥の可能性の防止は必須です。 [11]

抜管意識のある人の気管内チューブの除去は、通常、咳（または運動反応）を伴います。心拍数が増加し、中心静脈圧と血圧が増加し、眼圧と頭蓋内圧も増加します。患者が気管支喘息を患っている場合、気管支痙攣が発症する可能性があります。抜管の1分半前に1.5mg / kgのリドカインを導入することにより、合併症の発症を防ぐことができます。

誤嚥や気道閉塞のリスクがある場合は、深麻酔下でのチューブの取り外しは禁忌です。 [12]

処置後の結果

抜管の結果を事前に判断することは困難ですが、時期尚早で不適切に行われた操作の両方が患者にとって致命的である可能性があるという事実を考慮する必要があります。特定の結果を引き起こす可能性は、主に医師の資格、および他の背景要因に依存します。多くの場合、患者の体内の他の病状や二次的な病気が、有害な結果の「原因」になります。 [13]

予後を改善するには、抜管の前後の両方で患者を監視する必要があります。再挿管の可能性が高いままである場合、末期状態にある患者の状態を監視することは特に重要です。

抜管の臨床プロトコルには、操作後の人のすべてのバイタルサインと機能の注意深いモニタリング、必要に応じて呼吸器疾患への迅速な識別と対応、迅速な再挿管または気管切開を含める必要があります。 [14]

気管挿管は、全身麻酔からの回復における重要なステップです。これは難しい操作であり、一次挿管手順よりも多くの合併症を引き起こす可能性があります。気管内チューブの取り外し中、制御された状況は制御されていない状況に変わります。専門家は、限られた期間やその他の制約要因とともに生理学的変化に直面します。これは、一般に、高度な資格を持つ麻酔科医でも困難な場合があります。

抜管後の合併症の圧倒的多数は重要ではないことに注意する必要があります。ただし、場合によっては、医師は脳低酸素症や死亡などの深刻な結果に対処する必要があります。 [15]

抜管後の咽頭けいれん

咽頭けいれんは、抜管後の上気道閉塞の最も一般的な原因です。喉頭けいれんの臨床像はさまざまな重症度である可能性があり、軽度の激しい呼吸と完全な呼吸閉塞の両方で表すことができます。ほとんどの場合、合併症は、呼吸器系の臓器への外科的介入を背景に、小児期に見られます。 [16]

抜管後の咽頭けいれんの最も一般的な原因は、主に浅い麻酔による唾液分泌物または血液による刺激です。このような状況では、患者は反射反応を防ぐことも、喉をきれいにすることもできません。抜管後の咽頭けいれんの発生率は、患者を横向きにし、完全に目覚めるまで休むことで減らすことができます。また、硫酸マグネシウム（15mg / kgを20分間投与）とリドカイン（1.5mg / kgを投与）を静脈内投与することで合併症を予防することができます。 [17]

処置後の合併症

抜管前の合併症を防ぐために、患者へのリスクの程度を決定することが不可欠です。挿管が容易であるほど、抜管後の合併症の可能性が低くなることが知られています。

大量の失血を伴う長期にわたる外傷性の手術には、特別なアプローチが必要です。明らかに困難な場合、彼らは気管内チューブの段階的な除去に頼ります。

手順を成功させるための基本的な要因の1つは、残留筋弛緩の排除です。 [18]

このような場合、合併症を発症するリスクが高いと言われています。

• 換気と挿管に問題があります。
• 頸椎、下顎関節の可動性が制限されている、またはこれらの領域が不安定である。
• 患者は病的肥満に苦しんでおり、睡眠中に閉塞性の息止めをしている（既往歴から）。
• 術後の出血や血腫による喉頭の圧迫のリスクがある、または喉頭または咽頭の神経線維に損傷があるという事実があります。
• 挿管は「ブラインド」で行われました。
• 首、頭、顔など、空気へのアクセスを損なう可能性のある巨大な包帯があります。

抜管後の最も一般的な可能性のある合併症は次のとおりです。

• 血行力学的障害;
• 喉頭けいれん;
• 咳、喘鳴、騒々しい（喘鳴）呼吸;
• 呼吸遅延（無呼吸）;
• 声帯の損傷;
• 喉頭組織の腫れ;
• 肺水腫;
• 酸素欠乏;
• 願望。

最大のリスクは、挿管の試行中に再挿管を迅速に実行できず、正常なガス交換を確保できないことです。 [19]

抜管後に赤ちゃんが呼吸しにくいのはなぜですか？

抜管の合併症の1つは喉頭浮腫である可能性があり、これは幼児の上気道閉塞の発症の深刻な要因になります。これは、処置後6時間以内に現れます。声門上浮腫は喉頭蓋を後方に押し、吸入中に声門をブロックさせます。声帯の後ろに後アリテノイド浮腫がある場合、これは吸気中の外転の制限につながります。声門下浮腫は喉頭腔の断面を狭めます。 [20]

抜管後の浮腫の発症の追加の危険因子は次のとおりです。

• しっかりと取り付けられたチューブ。
• 挿管外傷;
• 長い挿管期間（1時間以上）;
• 挿管中の咳、頭頸部の動き。

同様の状態は、成人患者に典型的です-長期の経喉頭挿管後。

喉頭浮腫の場合は、加湿された加熱酸素富化ガス混合物の供給が推奨されます。エピネフリンはネブライザーを介して供給され、デキサメタゾン、ヘリオックスが使用されます。困難な状況では、再挿管はより小さな直径のチューブで行われます。

抜管後の呼吸困難は、血腫および組織の圧迫に関連している可能性があります。このような場合、即時の再挿管と出血の最終的な管理が行われます。 [21]

もう1つの理由は、乱暴な操作、気管内チューブの挿入または取り外し中の機械的損傷によって引き起こされる気道への外傷です。閉塞性の症状は、急性に発生することもあれば、嚥下痛や声の変化の形で後で現れることもあります。

抜管後の呼吸困難のあまり一般的でない原因は、手術中の迷走神経の損傷によって引き起こされる声帯麻痺です。両側麻痺では、抜管後の閉塞のリスクがあるため、直ちに再挿管が行われます。

処置後のケア

抜管後に合併症を発症するリスクは、気管内チューブを取り外した直後だけでなく、回復期間全体にわたって存在します。したがって、主治医と麻酔科医による患者の状態の最大限の注意と監視を確実にすることが重要です。

酸素マスクは、回復室への患者の輸送中に使用されます。医療スタッフは、すべての呼吸反射が回復し、生理学的パラメータが正常化するまで、彼に完全にサービスを提供します。各患者には、看護師と麻酔科医による継続的なモニタリングが提供されます。 [22]

人を麻酔から外した後、専門家は彼の意識のレベル、呼吸と心臓の活動の頻度、血圧、体温、末梢酸素飽和度を評価します。カプノグラフィを使用すると、気道開存性の障害を早期に検出できます。

抜管後の脅迫的な兆候：

• 喘鳴呼吸、興奮の形での呼吸器疾患;
• 術後合併症（病理学的ドレナージ排出、移植片灌流、出血および血腫、気道浮腫）;
• 縦隔炎およびその他の呼吸器損傷の発症。 [23]、 [24]

縦隔炎は、気道の穿孔による損傷の結果です。たとえば、チューブの挿入が困難な場合などです。合併症は、胸や首の痛み、嚥下障害、嚥下痛、発熱、捻髪音によって現れます。 [25]

外傷は、喉頭、咽頭、食道に最もよく見られます。場合によっては、気胸や肺気腫が見られます。

気道が炎症を起こしている患者には直立姿勢が与えられ、加湿された酸素が十分な流れで吸入されます。呼気中の二酸化炭素濃度を制御することをお勧めします。喉頭機能の違反の可能性があるため（明確な意識があっても）患者は栄養を与えられず、静脈循環を混乱させる可能性のある要因を除外します。痰の深呼吸と自由な咳を確実にすることが重要です。患者に閉塞性睡眠時無呼吸がある場合は、鼻咽頭エアウェイを設定することで呼吸の開存性を補います。

抜管後の炎症性浮腫を軽減するために、糖質コルチコイド（6時間ごとに100mgのヒドロコルチゾン、少なくとも2回）が処方されます。呼吸器閉塞の発症に伴い、ネブライザーを使用して1mgのアドレナリンを投与することが可能です。酸素中のヘリウムの混合物もプラスの効果があります。 [26]

追加の投薬サポートには、鎮痛および制吐療法が含まれます。

レビュー

抜管後の自発呼吸の再開は、多くの場合、特に問題なく達成されます。しかし、一部の患者では、呼吸機能の活性化が困難であり、集中治療室の使用が必要です。

自発呼吸の活性化は、個々の臨床症例の多段階評価を必要とする複合プロセスです。呼吸能力、換気の適切性、および組織への酸素供給のメカニズムが評価されます。使用される治療の性質、患者の一般的および心理的状態、およびその他の既存の問題は、必然的に考慮されます。

抜管の成功は、医療スタッフのスキルに大きく依存します。自発呼吸機能を活性化しようとする試みに対する患者の反応を正しく解釈することが重要です。

集中治療室に滞在する期間、および挿管期間が長いことによる合併症の頻度は、抜管のタイミングによって異なります。レビューによると、ほとんどの患者は比較的迅速に自発呼吸に移行します。自発呼吸機能の活性化が困難な患者ははるかに少なく、入院期間が長くなり、有害な結果のリスクが高まります。

早期抜管は、外部ケアの必要性の減少、気道損傷のリスクの減少、心拍出量の増加、自発呼吸中の腎灌流の増加などの利点を特徴としています。