伏在神経損傷の症状

伏在神経（n. saphenus）は、大腿神経の末端かつ最長の枝であり、LII-LIV脊髄根から派生しています。鼠径靭帯のレベルまたはその上で大腿神経を離れた後、大腿三角の後内側部で大腿動脈の外側に位置します。次に、大腿静脈および大腿動脈とともに、三角形の断面を持つ内転筋管（縫工筋下管、またはギュンター管）に入ります。三角形の2辺は筋肉を形成し、管の天井は密な筋間筋膜シートによって形成され、管の上部では大腿部の内側広筋と長内転筋の間に張られています。管の下部では、この筋膜シートは大内転筋に付着しています（縫工筋下筋膜と呼ばれます）。縫工筋は管の天井に上面から隣接しており、それに対して動きます。大腿部の内側広筋と内転筋の収縮に応じて、張力の程度と神経の内腔の大きさが変化します。通常、皮下神経は管を出る前に、膝蓋下枝と下行枝の2つの枝に分かれます。後者は長い隠れた静脈に沿って脛まで下がります。神経は一緒に、または別々の開口部から縫工筋下筋膜を貫通します。その後、両方の神経は縫工筋の下の筋膜に位置し、皮膚の下に出て、この筋肉の腱の周りを螺旋状に曲がり、時には腱を貫通します。膝蓋下枝は下行枝よりも急激に方向転換します。大腿部の長軸に沿って位置しますが、大腿部の下3分の1では方向を100°変え、四肢の軸に対してほぼ垂直になります。この神経は、膝関節の内側表面の皮膚だけでなく、その内包にも供給しています。下行枝は、脛の内側表面の皮膚と足の内側縁に枝を分岐させます。実用上重要なのは、脛骨（内側）側副靭帯の浅部と深部の間を通る小枝です。半月板の脱臼、関節縁の肥大した骨棘、外科的介入などによって損傷（圧迫）されることがあります。

伏在神経の損傷は、以前に外傷のない 40 歳を超える人に発生します。大腿部にかなりの脂肪沈着があり、下肢がある程度 O 字型になっています (内反膝)。脛骨の内捻転 (軸の周りの回転) は、この神経の損傷症候群を伴うことがよくあります。膝関節の関節内および関節周囲の変化は珍しくありません。そのため、これらの症状は、痛みの神経性性質の可能性を想定せずに、関節の損傷のみで説明される場合がよくあります。この神経障害を伴う大腿部の直接外傷はまれです (フットボール選手のみ)。一部の患者には膝関節の損傷歴がありますが、通常は直接外傷ではなく、角度とねじれの影響の組み合わせが関節に伝わることで発生します。このタイプの損傷は、付着部での内側半月板の断裂、または軟骨の破裂を引き起こす可能性があります。通常、筋骨格系の障害や関節の過可動性によって運動が妨げられる場合、持続的な疼痛や機能障害の神経学的原因は想定されません。しかし、このような変化は、伏在神経の慢性外傷の解剖学的原因となる可能性があります。

伏在神経障害の臨床像は、その枝の複合障害か単独障害かによって異なります。膝蓋下枝が影響を受けると、ほとんどの場合、痛みや感覚障害は膝関節の内側部分に限定されます。下行枝が影響を受けると、同様の症状が脛と足の内側表面に関係します。神経障害は、膝関節で四肢を伸展するときに痛みが増加するのが特徴です。指の圧迫症状は、診断を行う際に、伏在神経の支配領域における知覚異常または痛みの誘発の上限レベルが、内転筋管からの神経の出口点と一致する場合、診断に非常に重要です。この点は、大腿骨内顆の約10cm上にあります。この点の検索は次のように行います。指先を大腿内側広筋の前内側部にこのレベルで置き、縫工筋の縁に触れるまで後方にスライドさせます。この位置に伏在神経の出口があります。

鑑別診断では、疼痛感覚の分布領域を考慮する必要があります。膝関節から人差し指にかけて下肢の内側表面に痛み（知覚異常）を感じる場合、大腿神経の高度損傷と、その末端枝である伏在神経の神経障害を鑑別する必要があります。前者の場合、痛みは大腿前面にも広がり、膝反射の低下または消失も考えられます。後者の場合、痛みの感覚は通常、膝関節より高くはなく、膝反射の消失や大腿前面の感覚障害はなく、指の圧迫による疼痛誘発点は、伏在神経が管から出る場所と一致します。痛みの感覚が膝関節の内側部分に限られている場合、伏在神経の神経障害は、例えば脛骨側副靭帯の炎症や急性半月板損傷など、膝関節の位置の問題と区別する必要があります。これらの障害や関節機能障害の存在は、激しい痛み、膝関節の内側表面の圧痛、および膝関節を動かすときの鋭い痛みに基づいて容易に推測できます。伏在神経膝蓋下枝の神経障害の最終診断は、指の圧迫によって痛みの感覚を誘発する上位レベルを特定することによって容易になります。このレベルは神経圧迫部位に対応します。診断価値は、この時点でヒドロコルチゾンを注射した後に少なくとも一時的に痛みが弱まること、および膝関節の内側表面の皮膚領域に感覚障害を特定することです。

膝蓋前神経痛の特徴は、以下の通りです。膝蓋骨への直接的な外傷歴（通常は転倒によるもの）。受傷直後または数週間後に膝蓋骨下の神経痛が出現。触診により、膝蓋骨内側縁の中央付近にのみ痛みの点が認められる。痛みが増すため、膝をつく、膝関節で下肢を長時間曲げる、階段を上る、場合によっては歩行そのものが困難になる。膝蓋前滑液包に栄養を供給する神経血管束を外科的に除去すると、痛みが完全に消失する。これらの症状は、皮下神経損傷の特徴ではありません。

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