皮膚のかゆみの治療

掻痒の病態生理に関する知識の不足は、効果的な治療法の選択を困難にしています。掻痒に対するあらゆる治療において、まずは基礎疾患の治療に重点を置くべきです。加えて、乾燥肌、刺激物との接触、皮膚の脱脂処置（アルコール包帯）、特定の食品（アルコール、香辛料）の摂取、環境温度の変化といった誘発因子を排除する必要があります。潜在的な接触アレルゲン（抗ヒスタミン薬、局所麻酔薬）の長期使用は避けるべきです。また、アトピー性皮膚炎の局所治療で効果を発揮しているドキセピン（潜在的抗ヒスタミン薬）も避けるべきです。しかし、その化学構造とT細胞活性の亢進により、高い感作性があります。

付随する対策（ストレスの回避、自律訓練法、心理学者の支援、心理社会的環境の影響の修正、適切な衣服、シャワー、湿布、必要であれば直接的な止痒効果のある尿素で皮膚を潤滑する）により、かゆみを軽減できます。

基礎疾患に応じて、コルチコステロイド、麻酔薬（フェノール、カンフル、メントール、ポリドカノール）、クリオケノール、レゾルシノール、タールなどを適切な基剤で処方することが推奨されます。経皮的電気神経刺激療法や鍼治療は補助療法として用いることができます。かゆみの治療における新たな方法として、カプサイシンの使用があります。カプサイシンはパプリカ（トウガラシ）から抽出されるアルカロイドです。

かゆみの治療は3つの側面から行う必要があります。まず、特定の病原体を除去するという原因アプローチがあります。これが不可能、あるいは迅速に行えない場合は、例えばかゆみを媒介するメディエーターの放出に作用させることで症状を緩和しようと試みます。それでも効果がない場合は、かゆみを悪化させる因子を調整することで、症状を許容できるレベルにまで緩和しようと試みます。

原因が明らかであれば、原因療法によって急性および中等度のかゆみの症状を効果的に除去することができます。したがって、ほとんどの場合、急性蕁麻疹やその他のアレルギー性発疹を引き起こすアレルゲン（薬剤、食品中のアレルゲン、アスピリンや食品添加物などの疑似アレルゲン、寒さ、圧迫、紫外線などの物理的刺激）を除去することが可能です。接触性アレルゲンについても同様です。寄生虫も、適切な薬剤を外用または内服することで除去できます。かゆみの原因として悪性腫瘍が認められる患者の中には、外科的治療または薬物治療が奏効することで症状が消失し、再発した場合には再発するケースもあります。リンパ増殖性疾患では、最近の報告によると、かゆみと疼痛の両方がαインターフェロンに反応することが示されています。その他の内科疾患（慢性腎不全、肝疾患、糖尿病）の治療が奏効することでも、かゆみの緩和または消失が期待できます。神経症や精神障害によるかゆみの場合、ストレス要因を除去する心理療法、または精神安定剤、催眠療法、鍼治療による治療が効果的である可能性があります。

臨床現場において、原因不明のかゆみを伴う多くの疾患や病態において、根本的な疾患を根絶したり、病原体を避けたりすることは不可能です。かゆみを軽減する医学的技術は、標的臓器や自由神経終末におけるかゆみメディエーターの作用に作用するか、あるいは末梢神経および中枢神経経路におけるかゆみの伝達を調節することによって始まります。

ヒスタミンは、実験的および病理学的条件において、痒みの伝達物質として確実に特定されている唯一の物質です。そのため、ほとんどの肥満細胞疾患において、痒みや丘疹は抗ヒスタミン薬で治療できますが、反射性発赤はそれほど効果的ではありません。中枢鎮静作用を持つ従来の抗ヒスタミン薬は、痒みや小水疱性発疹に対する作用において、新しい非鎮静薬とほとんど変わりません。コリン性蕁麻疹の患者のほとんどにおいて、ヒスタミンを主因とする痒みは、急性蕁麻疹および一部の慢性蕁麻疹、ならびに機械的蕁麻疹や色素性蕁麻疹などの一部の物理的蕁麻疹で発生します。創傷治癒中、虫刺され後、植物（イラクサなど）との接触後などの痒みは、肥満細胞またはヒスタミンによって引き起こされます。

非鎮静性抗ヒスタミン薬は、慢性蕁麻疹患者の70%において痒みを完全に抑制し、残りの患者においても改善が見られます。湿疹患者においては、適切に管理されたほとんどの研究において、様々な抗ヒスタミン薬に対する反応が見られないことが示されています。一方、抗ヒスタミン薬は、肥満細胞からのメディエーターの放出や好酸球の遊走にも作用し、アトピー性皮膚炎（セチリジン、ロラタジン）にはある程度の有効性を示しています。一般的に、抗ヒスタミン薬は湿疹性疾患における痒み治療において効果が低い、あるいは効果がないと考えられています。局所抗ヒスタミン薬は、これらの疾患において効果は限定的であり、広範囲に塗布した場合の全身性副作用（接触感作）の可能性があるため、小児への使用は避けるべきです。

多くの炎症性皮膚疾患において抗ヒスタミン薬の効果が弱いのに対し、グルココルチコイドは掻痒反応を速やかに抑制するため、掻痒症状とともに他の炎症パラメータも抑制されます。禁忌がない限り、コルチコステロイドは急性疾患（急性蕁麻疹、急性接触性湿疹）に全身投与されます。一方、慢性疾患では、増悪期の短期治療を除き、コルチコステロイドは禁忌です。

光化学療法（PUVA療法）は、一部の肥満細胞疾患および炎症性疾患における掻痒を軽減することができます。例としては、結節性痒疹、腫瘍随伴性掻痒、色素性蕁麻疹、好酸球増多症候群などが挙げられます。光蕁麻疹の場合、紫外線療法は皮膚を「硬化」させる、または耐性を誘導する目的で用いられます。紫外線療法の効果は短命で、治療期間よりもわずかに長くしか持続しません。また、PUVA療法自体が一部の患者において掻痒を引き起こす可能性があります。

シクロスポリンAは、湿疹、蕁麻疹、アトピー性皮膚炎において、少量（体重1kgあたり1日5mg）でも痒みを軽減する効果がありますが、投与中止後すぐに再発するため、万能ではありません。また、腎毒性の可能性があります。

血清中の内因性胆汁酸、特にコール酸の減少を伴う肝内胆汁うっ滞では、コレスチラミンまたはウルソデオキシコール酸による治療の結果、慢性掻痒とアルカリホスファターゼが大幅に減少します。最新のデータによると、成人および小児において、胆汁うっ滞性掻痒はリファンピシンによく反応しますが、その高い副作用、他の薬剤との交差効果の可能性、および比較的高額な治療費を考慮する必要があります。コレスチラミンの比較的良好な効果が報告されており、その効果は紫外線療法との併用によりさらに高まります。モルヒネ拮抗薬（ナロキソン、ナルメフェン）および血漿交換療法は中程度に有効です。外科的処置（胆汁排泄 - ストーマ、適応があれば肝移植）は、掻痒の症状を劇的に改善します。

かゆみの治療においては、一般的な緩和策に加えて、炎症を抑えることが重要です。その方法は問いません。外用グルココルチコイドの使用、あるいは重症の場合は全身性シクロスポリン療法などです。T細胞の浸潤と、それに伴う表皮への炎症性メディエーターの放出を抑えることが重要です。アトピー性皮膚炎における乾皮症も治療のもう一つの側面であり、水と結合する物質の使用が必要です。そのため、尿素とタールが基本的に適応となります。タールはかゆみを和らげ、ケラチノサイトの過剰増殖と苔癬化を弱めます。急性炎症性皮膚のかゆみと慢性アトピー性皮膚炎のかゆみは、異なる治療法で治療する必要があります。亜急性期は紫外線照射で治療できますが、急性期においてもUVA照射が炎症やかゆみを抑制することがあります。抗ヒスタミン薬を使用する場合は、主に夕方に、鎮静剤のみを使用します。

皮膚のかゆみのある患者には、併存疾患の治療が推奨されます。必須および個別の栄養アレルゲン（卵白、肉汁、チョコレート、スパイス、菓子、アルコール）を除外した食事療法が処方されます。食塩、燻製食品、缶詰の摂取は制限されます。発酵乳と植物性食品は適応となります。

対症療法としては、鎮静剤（バレリアン、マザーワート、精神安定剤）、抗ヒスタミン剤（スプラスチン、フェンカロール、ジアゾリン、エロリン、ロラタジン）、脱感作剤（ヘモデズ、カルシウム製剤、チオ硫酸ナトリウム）、麻酔剤（0.5％ノボカイン溶液、1％トリメカイン溶液）、腸吸着剤（ベロソルブ、活性炭、ポリソルブ、ポリフェパン）を使用できます。

局所療法。局所用には、粉末、アルコール水溶液、振盪懸濁液、ペースト、軟膏などがあります。鎮痒効果は剤形によって異なります。以下の様々な組成の薬剤は、局所鎮痒効果があります。メントール0.5～2.0%、チモール1～2%、麻酔薬1～2%、フェノール（石炭酸）1～2%、アルコール（レゾルシノール1～2%、サリチル酸1～2%、カンフル1～2%、エチルアルコール30～70%）、クエン酸1～2%溶液、カモミールとサクシヨンハーブの煎じ液。効果がない場合、かゆみのある部分にコルチコステロイド軟膏（ロコイド、エロコム、アドバンタン、フルシナール、フルオロコート）を短時間塗布します。

かゆみ止め効果は、硫化水素浴、オーク樹皮、サクシダ（50～100g）、ふすま（1回につき300～500g）の煎じ液を用いた入浴、海水浴、松エキス、海塩、デンプンを用いた入浴によって得られます。水温は38℃、施術時間は15～20分、1回につき10～20回の入浴です。

催眠療法、電気睡眠、鍼治療、レーザー穿刺、磁気療法、UHF 療法、バイオリズム反射療法、およびヒドロコルチゾン音波療法が示されています。

アトピー素因を持つ患者の場合、レチノイドはかゆみを軽減するどころか、むしろ誘発する可能性があります。しかし、扁平苔癬、硬化性苔癬、萎縮性苔癬では、低用量（エトレチナートまたはイソトレチノイン1日10～20mg）でも数日以内にかゆみは消失します。一方、皮膚症状は必ずしも薬剤に反応するとは限りません。2%エストロゲンまたはテストステロンクリームによる局所治療でも同様です。

肛門周囲の広範囲のかゆみを治療するには、まず病因を除去し、肛門周囲の衛生状態を正常化する必要があります。食事では刺激物（柑橘類や香辛料など）を避ける必要があります。次に、5%フェノールをアーモンドオイルに溶かしたものを肛門遠位部の皮下組織に注射することが推奨されます。この方法は90%の症例で治癒をもたらします。

かゆみの原因が不明な場合、または上記の治療法を試しても効果がない場合は、かゆみを和らげる対策を講じることができます。具体的には、特に高齢者の場合、油性外用剤を用いた定期的なスキンケアが挙げられます。水痘性かゆみのある患者の場合、これが最適な治療法です。

患者自身の自律訓練法によって、痒みの発作は大幅に軽減できます。痒みのある患者には、普段どのように体を洗っているかを尋ねるべきです。熱いお湯で頻繁に体を洗ったり、石鹸を使いすぎると、自然な脂肪潤滑が減少し、皮膚が乾燥し、痒みを悪化させます。暖房器具からの温かい乾燥した空気や、寝具の温かさは、患者の症状を悪化させる要因となります。患者は、冷水シャワーを浴びると夜間の痒み発作が軽減したと報告することがよくあります。また、皮膚に脂肪潤滑剤を塗布することも必要です。

要約すると、現代の薬物療法では痒みを抑制できる範囲は限られています。例外は、抗ヒスタミン薬によく反応する蕁麻疹反応と、腎不全および肝疾患における慢性痒みの治療に最近発見された治療法です。慢性湿疹の痒みはコルチコステロイドに反応しますが、長期治療には副作用が許容できません。一般的に、痒みの原因を突き止めることは、標的療法を成功させるための重要な基盤となります。さらに、ほとんどの患者において、現在利用可能な治療法と薬剤を巧みに使用すれば、少なくとも痒みを軽減することができます。