皮膚のかゆみの診断

痒みの鑑別診断では、肥満細胞症、類天疱瘡、またはデューリング疱疹状皮膚症が、最初は臨床的に健康な皮膚に痒みとして現れることがあり、皮膚疾患の脂漏性皮膚炎は客観化がほとんど不可能であることを考慮する必要があります。

かゆみが皮膚疾患と関連していない場合は、他の原因を探す必要があります。皮膚疾患が存在しない状態で全身に広がるかゆみは、内科疾患の重要な兆候である可能性があります。尿毒症性かゆみ（腎臓病）、胆汁うっ滞性かゆみ（機械的黄疸、胆汁うっ滞性肝炎、原発性胆汁性肝硬変）、内分泌障害性かゆみ（糖尿病、妊娠性掻痒症）、腫瘍随伴性かゆみ（ホジキン病、内臓癌）、神経性かゆみ（神経疾患）、心因性かゆみ（精神疾患）、薬剤性かゆみ（特定の薬剤の服用）などが挙げられます。

かゆみを訴える患者の身体を診察する際には、皮膚症状を伴うかゆみと伴わないかゆみをさらに区別する必要があります。しかし、皮膚症状がないと結論付ける前に、足の皮膚から頭皮、鼻腔、外耳道、肛門、陰嚢、外陰部、爪、趾間に至るまで、患者の身体を徹底的に検査する必要があります。そして、これらの身体部位すべてに変化がない場合のみ、皮膚症状を伴わないかゆみと判断できます。次に、リンパ節、脾臓の腫大、眼球突出、糖尿病の兆候、そしてもちろん乾燥症の有無にも注意を払う必要があります。

かゆみの正確な評価は最も困難な作業であり、患者の徹底的な診察が必要です。かゆみの発症時期、経過、強度に関する詳細な病歴聴取は必須です。かゆみの特徴について、全身性かゆみ、局所性かゆみ、持続性かゆみ、発作性かゆみ、進行性かゆみ、漸減性かゆみ、気温、状況、時間帯によるかゆみの有無など、必ず調査を実施する必要があります。

痒みが、水、熱、乾燥や湿気、身体活動、皮膚の冷却といった要因によって引き起こされたのか、あるいは悪化したのかを見極めることが重要です。熱帯地方での滞在、動物との接触、投薬、食習慣、好物（着色料、添加物、保存料）などについて必ず問診することが重要です。アトピーに関する詳細な病歴に加え、職業、社会的地位、さらには性生活についても問診に含めるべきです。患者の皮膚を診察しなくても、家族やパートナーに痒みがあるかどうかを尋ねるだけで、すでに感染が疑われる場合があります。寝つくと痒みが治まり、睡眠を妨げず、起床時に著しく痒みが強くなる場合は、心理的な要因による緊張状態を示唆しています。患者が眠れないほど痒みが強かったり、夜中に目が覚めたりする場合は、全身疾患が原因である可能性が高いです。アトピー性皮膚炎のように、持続的な痒みを特徴とする皮膚疾患は数多く存在します。アトピー性皮膚炎では、疲労による睡眠のみが痒みの発作を「覆い隠す」役割を果たします。痒みを伴う寝汗や微熱は、ホジキン病のほぼ特徴的な症状であり、夜間の飲酒が誘因となることがよくあります。これらの例は、特に典型的な皮膚症状がみられない患者から痒みのある病歴を聴取する際に、医師が適切な質問構成を行う上での注意を喚起します。

皮膚のかゆみを伴う病歴

• 発症（急激、緩やか）
• 電流（連続、断続）
• キャラクター（鋭い、燃えるような）
• 期間（日数、月数）
• 時間（周期的、昼間、夜間）
• 苦痛の程度（日常生活への影響）
• ローカリゼーション（一般化、限定的）
• 誘発要因（水、温度、摩擦）
• 薬を服用する
• 環境要因（職業、衛生、ペット）
• 最近の精神的外傷状況
• アレルギー、アトピー
• 旅行履歴（出張、休暇）
• 性歴
• 以前の治療

かゆみが持続することは稀です。気温の変化によってかゆみが変化する場合もあります。例えば、寒い外から暖かい部屋に入った時などです。かゆみは日中に発作的に起こることもありますが、ほとんどの場合、夜間に強くなります。一部の皮膚疾患（例えば、単純性亜急性痒疹）では、皮膚の限定的な炎症を掻きむしり、血が出るまで掻きむしることで、かゆみが治まります。湿疹の場合、掻くことでかゆみが強くなり、掻きむしり疲れると治まります。日中はかゆみがなく、夜間に再発することが知られています。これは疥癬の典型的な既往歴です。

原因不明のかゆみの特定は、鑑別診断における大きな問題です。加齢とともに、かゆみを引き起こす可能性のある複数の疾患（ホルモン障害、栄養失調、または悪性腫瘍と組み合わされた加齢性脂漏性皮膚炎）の同時存在について考える必要があるのは、高齢になってからです。実際には、脂肪ベースの無関係な軟膏で試験的に局所治療を行うことをお勧めします。皮膚のかゆみの二次的影響と一次性皮膚疾患を区別することは、時に困難な場合があります。長期間のかゆみが患者の精神に及ぼし、長期の不眠症や神経衰弱を引き起こすことは、精神疾患の誤診につながるべきではありません。リンパ腫はかゆみを伴うことがあるため、患者にリンパ節腫脹または肝脾腫があるかどうかを確認することが重要です。皮膚発疹を伴わないかゆみは、しばしば口腔カンジダ症やリンパ節腫脹を伴うHIV感染の指標となることがあります。皮膚を検査すると、発疹がかゆみの原因であると誤解されることがあります。しかし、実際には発疹はかゆみの結果です。

皮膚のかゆみの診断には、拡大鏡（顕微鏡も可）、ガラス定規、小型ピンセット、先端の鈍い器具（ヘラ）、プローブ、小型解剖用ピンセットなどの器具が役立ちます。医師は視診に加え、患者の触覚（触診、全身検査）、そして場合によっては爪の触診も必要とします。臨床検査に先立ち、患者の病歴を可能な限り詳しく聴取する必要があります。検査では、患者は衣服を完全に脱いでいただきます。かゆみを伴う症状の場合、たとえ患者が目に見える皮膚病変がないと主張したとしても、皮膚の隅々まで検査することが重要です。

掻痒は全身性疾患の発現に先行する可能性があるため、病歴聴取と身体診察に加え、個々の患者に合わせた評価プログラムを実施する必要があります。その後は、患者を綿密にモニタリングする必要があります。

典型的な皮膚疾患の症状がない場合に痒みの原因を特定するための最低限の臨床検査プログラムには、炎症パラメータ（赤沈およびC反応性タンパク質）の測定に加えて、好酸球数と血小板数、トランスアミナーゼ、アルカリホスファターゼ、ビリルビン、トランスフェリン、鉄、尿素、クレアチニン、尿酸、糖、カルシウム、リン酸の測定を含む血液分画検査が含まれます。このプログラムは、ホルモン、甲状腺、副甲状腺の検査、腸内寄生虫症の証拠と関連したIgE総値の測定によって完了します。

かゆみのある皮膚の患者の診察計画

• 一般検査（体温、発汗、倦怠感、体重減少）
• 皮膚（色素沈着、乾燥、黄疸、擦過傷の跡）
• 爪（変色、異栄養症、爪剥離）
• 眼（眼球突出、強膜の色の変化）
• 内分泌系（振戦、体温調節障害、多飲、多尿）
• 血液系（貧血、出血、リンパ節腫脹）
• 消化器系（吐き気、嘔吐、便、滴下、色失禁）
• 泌尿生殖器系（尿の色、尿失禁、月経、妊娠）
• 神経系（頭痛、知覚異常、視覚障害）
• 精神状態（気分、睡眠障害、幻覚、せん妄）

皮膚のかゆみのある患者の診察計画

• 全血球数
• 血液生化学（アルカリホスファターゼ、ビリルビン、尿素、クレアチニン）
• T4（チロキシン）、TSH（チロキシン結合グロブリン）
• 鉄、フェリチンの血液検査
• 総タンパク質およびタンパク質分画（A1、A2、ベータ、ガンマ）の血液検査
• HIV血清学（HIV ELISA）
• 便潜血検査
• 糞便中の蠕虫卵の分析
• 尿検査（5-ヒドロキシインドール酢酸、17-ケトステロイド）
• 皮膚生検（組織学、免疫蛍光、電子顕微鏡検査）
• X線検査と超音波検査
• 内視鏡検査（食道胃十二指腸内視鏡検査、直腸鏡検査、大腸内視鏡検査、腹腔鏡検査）

腫瘍随伴性掻痒症が疑われる場合は、腫瘍マーカーや胸部X線、超音波などの低侵襲検査を用いた適切な検査を実施する必要があります。

ヒスタミン、セロトニン、トリプターゼの濃度を測定することが有用な場合もあります（びまん性肥満細胞症、腎症、肝症）。苔癬様病変の場合は、生検により肉芽腫性皮膚疾患を除外することができます。感染症に関連する検査は、常に目的を持って実施する必要があります。

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