女性の尿失禁
最後に見直したもの： 04.07.2025
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性器の脱出は、腹圧性尿失禁（SUI）や膀胱瘤を伴うことがよくあります。膀胱瘤の主な原因は、恥骨頸筋膜の脆弱化、基靭帯の逸脱、そして排尿筋自体の欠陥です。膀胱瘤の形成は、膣前壁および尿道膀胱部の脱出を伴い、排尿障害を引き起こします。
尿失禁とは、排尿行為の自発的な制御が失われ、尿が不本意に漏れてしまうという病的な状態です。
疫学
女性は尿失禁を恥ずかしがり、老化の兆候と捉える傾向があるため、これらの数字は必ずしもこの病気の有病率を反映しているわけではありません。しかし、45歳から60歳の女性の50%が、不随意性尿失禁を経験していることは注目すべき点です。米国で実施された調査では、65歳以上の女性2,000人のうち、回答者の36%が尿意切迫感を経験しました。D. Yu. Pushkar (1996) によると、女性の尿失禁の有病率は36.8%、IA Apolikhina (2006) によると33.6%です。
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病因
病的出産がこの疾患の発症に大きな役割を果たしていることが、現在では証明されています。不随意の尿漏れは、難産、特に長時間出産や産科手術を伴う出産後によく起こります。病的出産には会陰部と骨盤底への外傷がつきものです。しかし、出産経験がなく、性交経験もない女性に尿失禁が見られることは、病態の根本原因を再考させるきっかけとなりました。多くの研究で、尿失禁は膀胱頸部の閉塞装置の顕著な障害、膀胱頸部の形状、可動性、そして「膀胱尿道」軸の変化を伴うことが示されています。S. ラズは、尿失禁は主に2つのタイプに分類できると考えています。
- 変化していない尿道と尿道膀胱部分の靭帯装置の脱臼と弱化に関連する疾患で、解剖学的尿失禁と呼ばれます。
- 尿道自体および括約筋装置の変化に関連し、括約筋装置の機能障害を引き起こす疾患。
腹圧性尿失禁は、症例の 82% で性器脱を伴い、混合性尿失禁は 100% の症例で伴います。
尿道内圧が膀胱内圧を上回る状態（尿道陽圧差）は、尿閉の原因と考えられています。尿失禁や排尿機能障害がある場合、この陰圧差は陰性になります。
この病気は、身体活動やホルモン異常（更年期におけるエストロゲン濃度の低下、そして生殖年齢の女性においては、性ホルモンとグルココルチコイドホルモンの比率の変動と、それらがαアドレナリン受容体およびβアドレナリン受容体に及ぼす間接的な影響）の影響を受けて進行します。結合組織異形成も重要な役割を果たします。
性器脱や尿失禁の発生には、出産回数だけでなく、出産経過の特殊性も決定的な役割を果たします。例えば、合併症のない出産後でも、女性の20%に陰部神経の遠位伝導の遅延が見られます（15%の症例では一過性）。これは、出産時に腰仙骨神経叢が損傷し、閉鎖神経、大腿神経、坐骨神経が麻痺し、結果として尿失禁や便失禁が生じると推測される根拠となります。また、正常出産後の尿失禁や便失禁は、骨盤底括約筋の神経支配の破綻による会陰部の筋肉の伸張や損傷によって説明されます。
フォーム
JG・ストロングレイヴァスとEJ・マクガイアは1988年にこの分類を開発し、その後、数々の追加と修正が行われました。この分類は国際排泄コントロール学会（ICS）によって推奨されており、広く受け入れられています。
尿失禁の国際分類
- 0型：安静時、膀胱底部は恥骨結合より上にあります。立位で咳をすると、尿道と膀胱底部の軽度の回転と脱臼が認められます。膀胱頸部を開いても、自発的な尿の排出は認められません。
- タイプ1：安静時、膀胱の底は恥骨結合より上にあります。いきむと膀胱の底が約1cm下がり、膀胱頸部と尿道が開くことで尿が不随意に漏れます。膀胱瘤が認められない場合もあります。
- 2a型。安静時、膀胱の底は恥骨結合の上縁の高さにあります。咳をすると、膀胱と尿道が恥骨結合より下に大きく垂れ下がります。尿道が大きく開き、尿が自然に排出されます。膀胱瘤と診断されます。
- タイプ26：安静時、膀胱の底部は恥骨結合より下に位置します。咳をすると、膀胱と尿道の顕著な脱出が認められ、顕著な自然排尿を伴います。膀胱尿道瘤と診断されます。
- タイプ3：安静時、膀胱底は恥骨結合上縁よりわずかに下方に位置します。膀胱頸部と近位尿道は、排尿筋収縮がない場合、安静時に開放されています。膀胱内圧のわずかな上昇により、自発的な尿漏が観察されます。後膀胱尿管角の解剖学的構造が失われると、尿失禁が生じます。
分類からわかるように、尿失禁タイプ0、1、2では、正常な尿道膀胱部と尿道近位部が脱臼しており、これはしばしば膀胱瘤の発生を伴うか、あるいは膀胱瘤の結果として生じます。これらのタイプの尿失禁は、解剖学的失禁と呼ばれます。
タイプ 3 の失禁の場合、尿道と膀胱頸部は括約筋として機能しなくなり、硬くなった管と瘢痕化した尿道膀胱部分として現れることが多くなります。
この分類を用いることで、このような患者へのアプローチを標準化し、治療戦略の選択を最適化することができます。タイプ3の尿失禁患者は、括約筋機能が完全に失われているため、尿道と膀胱頸部への追加的な支持の形成と、尿道を圧迫することによる受動的な尿閉の形成が必要です。
尿失禁は真性尿失禁と偽性尿失禁に分けられます。
- 偽性尿失禁は、尿意を催さないのに尿が不本意に漏れる状態であり、尿管、尿道、膀胱の先天性または後天性の欠陥（膀胱外反、前壁欠損、尿道完全上裂など）に関連している可能性があります。
- 国際尿失禁学会 ICS (2002) の定義による真性尿失禁の分類は以下のように表されます。
- 腹圧性尿失禁、またはストレス性尿失禁（SUI）は、いきんだり、くしゃみをしたり、咳をしたりした際に尿が不本意に漏れる症状です。
- 切迫性尿失禁は、突然の強い尿意を感じた直後に起こる、不本意な尿漏れです。
- 混合性尿失禁は、腹圧性尿失禁と切迫性尿失禁が組み合わさった症状です。
- 夜尿症とは、尿が不本意に漏れることです。
- 夜尿症 - 睡眠中に尿が漏れる症状。
- 溢流性尿失禁（奇異性尿失禁）。
- 尿道外尿失禁は、尿道の外で尿が漏れる状態です（さまざまな尿生殖器瘻に典型的に見られます）。
過活動膀胱（OAB）は、頻尿（1日8回以上）、切迫性尿失禁の有無を問わず切迫した尿意切迫感、夜間頻尿といった複数の症状を特徴とする臨床症候群です。切迫性尿失禁は、過活動膀胱の症状の一つと考えられています。
切迫性尿失禁は、膀胱充満期における排尿筋の不随意収縮によって引き起こされる、突然の強い尿意切迫感による不随意な尿漏れです。排尿筋過活動は、神経性の原因、神経性病理が確定していない特発性の原因、あるいは両者の併発により引き起こされることがあります。
- 特発性の原因には、加齢に伴う排尿筋の変化、筋原性および感覚障害、尿道と膀胱の位置の解剖学的変化などがあります。
- 神経性の原因は、仙骨上部および脊柱上部の損傷の結果です。循環障害、脳および脊髄の損傷、パーキンソン病、多発性硬化症、および排尿筋の神経支配障害につながるその他の神経疾患の結果です。
2003 年に A. Вowden と R. Freeman によって提案された、医師と患者の立場から緊急症状を考慮した分類。
緊急症状の臨床症状の重症度を評価する尺度：
- 0 - 緊急性なし
- 1 - 軽度;
- 2 - 平均程度;
- 3 - 重度。
R.フリーマン分類:
- 私は普段、尿を我慢することができません。
- すぐにトイレに行くと尿を我慢してしまいます。
- 「話し終えて」トイレに行くことができます。
この尺度は、排尿筋過活動の症状を評価するために積極的に用いられています。過活動膀胱および切迫性尿失禁の症状は、腹圧性尿失禁、尿路結石症、膀胱がん、間質性膀胱炎と鑑別する必要があります。
診断 女性尿失禁
診断処置の目的は、尿失禁の形態を特定し、病理学的過程の重症度を判定し、下部尿路の機能状態を評価し、失禁の考えられる原因を特定し、適切な治療法を選択することです。更年期前後における失禁の発生と症状の悪化との関連性の可能性に注目する必要があります。
尿失禁患者の検査は3段階で行われます。
ステージI - 臨床検査
NMPN は性器脱の患者に最も多く見られるため、第 1 段階で婦人科の状態を評価することが特に重要です。婦人科用椅子に座った患者を診察し、脱出の存在と内性器の脱出を確認できる場合は、咳テストまたはいきみテスト (バルサルバ テスト) 中の膀胱頸部の可動性、会陰の皮膚と膣粘膜の状態を評価します。
病歴を収集する際には、出産（特に病的または多胎出産）、重労働、肥満、静脈瘤、内臓下垂、腹腔内圧の上昇を伴う身体的病理（慢性の咳、便秘など）、骨盤内臓器に対する過去の外科的介入、神経病理などのリスク要因の特定に特別な注意を払う必要があります。
失禁患者の臨床検査には、必ず臨床検査法（主に臨床尿分析と尿細菌叢培養）が含まれます。
患者には2日間の排尿日誌をつけてもらう必要があります。排尿1回あたりの尿量、24時間あたりの排尿回数、尿失禁のエピソード、使用したパッドの枚数、身体活動量などを記録してもらいます。排尿日誌は、患者にとって慣れ親しんだ環境における排尿状態を評価することができ、数日間にわたって記入することでより客観的な評価が可能になります。
腹圧性尿失禁と切迫性尿失禁の鑑別診断には、排尿障害患者向けのP. Abrams、AJ Wein (1998)による専門の質問票を使用する必要があります。
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機能テスト
尿失禁を視覚的に確認できます。
咳嗽テスト：膀胱を満杯（150～200ml）にした患者を婦人科用椅子に座らせ、咳をするよう指示します。咳嗽を3～4回繰り返し、その間に深呼吸を行います。咳嗽中に尿が漏れれば陽性と判定されます。このテストは臨床現場で広く応用されています。咳嗽テストの陽性と内尿道括約筋の機能不全との関連が証明されています。咳嗽中に尿が漏れない場合は、無理に再検査をする必要はありませんが、他の検査を実施する必要があります。
バルサルバ試験またはいきみ試験：婦人科用椅子に座った膀胱が満たされた女性に、深呼吸をさせ、息を吐き出さずにいきませます。尿失禁の場合は、いきむと尿道の外口から尿が出てきます。尿道からの尿漏れの様子を視覚的に記録し、いきむ力と時間を比較します。性器脱の患者では、咳嗽試験とバルサルバ試験はバリアを用いて行います。バリアとしてシンプス腟鏡の後方スプーンを使用します。
1時間パッドテスト（60分間ステップテスト）：まず、パッドの初期重量を測定します。その後、患者は500mlの水を飲み、様々な種類の身体活動（歩行、床に落ちた物を拾う、咳をする、階段を上り下りする）を1時間交互に行います。1時間後、パッドの重量を測定し、データを解釈します。
- パッド重量の増加が2g未満 - 尿失禁なし（ステージI）
- 2～10g増加 - 尿漏れが軽度から中等度へ（ステージII）
- 10～50g増加 - 重度の尿漏れ（ステージIII）
- 50 g を超える体重増加 - 非常に重度の尿漏れ (ステージ IV)。
タンポンアプリケーターを膀胱頸部の膣内に挿入して行う検査です。アプリケーター挿入時の誘発試験中に尿漏れがない場合に結果を評価します。
「ストップテスト」：患者は、膀胱に滅菌0.9%塩化ナトリウム溶液250～350mlを満たした状態で排尿するよう指示されます。「尿」の流れが現れたらすぐに（最大1～2秒後）、患者は排尿を中止するよう指示されます。排尿された尿の量を測定します。その後、患者は排尿を終えるよう指示され、再び排尿された「尿」の量を測定します。この「ストップテスト」の改良版では、以下の点を評価することができます。抑制機構の実際の効率：注入した液体の2/3以上が膀胱内に残っている場合、抑制機構は正常に機能しています。1/3～1/2未満であれば、排尿は徐々に遅くなります。注入量の1/3未満しか膀胱内に残っていない場合、排尿を抑制する機構は実質的に損なわれています。抑制反射が完全に欠如していることは、女性が排尿動作を止められないという事実に表れています。排尿動作を自発的に中断できるかどうかは、膀胱と尿道の括約筋系（球海綿体筋、坐骨海綿体筋、肛門挙筋）の形成に関与する骨盤底横紋筋の収縮能力、および膀胱括約筋装置の状態を判断することを可能にします。「ストップテスト」は、括約筋が自発的に収縮できないだけでなく、過剰に活動する排尿筋が一定量の尿を保持できないことも示している可能性があります。
ステージII - 超音波検査
会陰または膣から超音波検査（US）を実施すると、臨床データに対応するデータを取得でき、ほとんどの場合、放射線検査、特に尿道膀胱造影検査の使用を制限できます。
経膣超音波検査の診断能力は非常に高く、腹圧性尿失禁患者における尿道膀胱部の脱臼の特定や括約筋不全の診断において独立した価値を有します。会陰スキャンでは、膀胱底部の位置、恥骨上縁との関係、尿道全長にわたる長さと直径、後尿道膀胱角（β）、尿道と体幹の垂直軸との間の角度（α）を測定し、膀胱頸部の形状、尿道、膀胱頸部と膀胱結合部の位置を評価することが可能です。
超音波画像の3次元再構成により、尿道の上部、中部、下部の3分の1の断面における粘膜の内面の状態、尿道の直径と断面積を評価し、膀胱頸部を「内側から」検査し、膀胱の内部「括約筋」を視覚化することが可能になります。
二次元スキャンにおける腹圧性尿失禁は、超音波による症状の複合体として現れます。尿道膀胱部分の脱臼および病的な可動性、最も顕著に現れるのは、緊張試験中の尿道の垂直軸からの偏向角度 (α) の回転 - 200 以上および後尿道膀胱角 (β)、尿道の解剖学的長さの減少、尿道の近位および中間部分の拡張、安静時およびバルサルバ試験中の膀胱頸部から恥骨までの距離の増加です。
3次元再構成における括約筋不全の特徴的な徴候：尿道の断面積が近位部で1cmを超えること、括約筋の幅が0.49cm以下に減少すること、尿道括約筋が変形していること、尿道断面積と括約筋幅の数値比が0.74cmを超えること。また、尿道膀胱部が漏斗状に変形し、括約筋が最小限に縮小していること、尿道断面積と括約筋幅の数値比が最大（0.4～0.7で最大13）であることも特徴的です。
ステージIII - 尿流動態検査
包括的尿流動態検査 (CUDS) の適応: 切迫性尿失禁の症状の存在、複合的な障害の疑い、治療による効果の欠如、臨床症状と検査結果の矛盾、閉塞症状の存在、神経病理の存在、骨盤臓器の手術後に女性に生じた排尿機能障害、抗ストレス手術後の尿失禁の「再発」、尿失禁の外科的治療の提案。
KUDI は、尿道不安定症および排尿筋過活動を診断するための代替方法と考えられており、過活動膀胱の患者に対する正しい治療戦略の開発と不必要な外科的介入の回避を可能にします。
尿流動態検査には、尿流量測定、膀胱測定、およびプロフィロメトリーが含まれます。
尿流量測定は、単位時間あたりに排泄される尿量を測定するもので、通常はml/sで表されます。これは、排尿機能障害の診断における有用なスクリーニング検査であり、安価で非侵襲的な検査法です。尿流量測定は第一選択検査として実施すべきです。膀胱内圧、排尿筋圧、腹圧、括約筋筋電図、膀胱尿道造影の同時記録と併用することができます。
膀胱内圧測定は、膀胱の容積と充満時の内圧の関係を記録する検査です。この検査は、膀胱の容積増加に対する適応や、中枢神経系による排尿反射の制御に関する情報を提供します。
尿道内圧プロファイルは、尿道の機能を評価することを可能にします。尿が滞留する機能は、尿道内の圧力が膀胱内の圧力を常に上回っているという事実に起因します。尿道内圧プロファイルは、尿道の長さに沿った各ポイントにおける圧力をグラフで表したものです。
追加の研究方法
膀胱鏡検査は、膀胱の炎症性病変や腫瘍性病変を除外するために適応されます。
初期検査の前に、すべての患者は尿検査と血液検査、そして標準的な血清生化学検査を受けます。尿路感染症や赤血球尿の兆候が認められた場合は、膀胱腫瘍を除外するために、細菌学的尿検査と膀胱尿道鏡検査が追加で実施されます。尿路感染症の兆候が認められた場合は、まずその治療を行います。適切に実施された患者調査は、様々な形態の尿失禁を特定する上で非常に重要です。
尿失禁患者の膣検査により、以下のことが分かります。
- 膣の大きさ、粘膜の状態、分泌物の性質（膣炎の肉眼的兆候または粘膜の萎縮性変化）。
- 膣および尿道の瘢痕変形の存在（過去の手術または放射線療法の結果）
- 前膣円蓋の大きさ;
- 尿道と膀胱頸部の位置;
- 膀胱瘤および尿道瘤の存在および形態。
- 子宮頸部と子宮体部の位置。
- いきみの際に膀胱頸部および近位尿道の過可動性が存在すること（咳やいきみの際に不随意の尿漏れがない場合でも括約筋機能不全の間接的な兆候である）。
- 咳をしたり、いきんだりした際に尿が不本意に漏れること。
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腹圧性尿失禁の治療法は数多くありますが、現在大きく保存的治療と外科的治療の 2 つに分けられます。
どちらの治療法が好まれるかは、病気の原因、生じた解剖学的障害、および尿失禁の程度によって決まります。
保守的な方法:
- 骨盤底筋を強化するエクササイズ。
- エストロゲン療法;
- アルファ交感神経刺激薬;
- ペッサリー;
- 取り外し可能な尿道閉鎖器、
手術方法：
- 恥骨上アプローチ：
- マーシャル・マルケッティ・クランツ作戦
- オペレーション・チャーチ;
- 膣アクセス：
- フィギュルノフ手術;
- Raz ブラダーネックサスペンション;
- Stamey による針懸濁液。
- ガンエスニードルサスペンション;
- Peery による針懸濁液;
- 前膣壁スリング;
- TVT（テンションフリー膣テープ）手術
- 腹腔鏡下サスペンション。
タイプ 2 の尿失禁患者の場合、外科的治療の主な目的は、尿道膀胱部分を正常な地形的・解剖学的位置に移動および固定することにより、臓器の正常な解剖学的位置を回復することです。
タイプ 3 の尿失禁の患者は括約筋の機能が完全に失われているため、尿道と膀胱頸部への追加のサポートと、尿道を圧迫することによる受動的な尿閉が必要になります。
膀胱括約筋の機能不全の場合、現在、以下の種類の外科的介入が使用されています。
- 膣前壁からの皮弁を用いたスリング手術
- 筋膜スリング（自動または人工）
- 物質（コラーゲン、オートファット、テフロン）の注入。
- 人工括約筋。
スリングによるあらゆる介入の本質は、損傷した括約筋装置の修復を伴わず、尿道を圧迫することでいわゆる受動的な尿の貯留をもたらす、信頼性の高い「閉鎖機構」を構築することです。膀胱頸部と近位尿道にスリング（ループ）を形成することで、それらの正常な解剖学的位置も回復します。これらの手術では、尿道が延長され、後膀胱尿管角が矯正され、恥骨結合に対する尿道の傾斜角が減少すると同時に、膀胱頸部が持ち上げられます。
過活動膀胱の治療
治療の目的は、排尿回数を減らし、排尿間隔を延ばし、膀胱の容量を増やし、生活の質を向上させることです。
過活動膀胱の主な治療法は、抗コリン薬、混合作用薬、αアドレナリン受容体拮抗薬、抗うつ薬（三環系抗うつ薬またはセロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬）による治療と考えられています。最もよく知られている薬剤は、オキシブチニン、トルテロジン、塩化トロスピウムです。
抗コリン薬は、排尿筋のムスカリン性コリン受容体を遮断し、アセチルコリンの排尿筋への作用を阻害、あるいは著しく減少させます。このメカニズムにより、排尿筋の活動亢進時に収縮頻度が低下します。現在、5種類のムスカリン性受容体（M1～M5）が知られており、そのうちM2とM3の2種類が排尿筋に局在しています。
トルテロジンは、唾液腺受容体よりも膀胱受容体への高い選択性を示す競合的ムスカリン受容体拮抗薬です。良好な忍容性により、あらゆる年齢層の女性において長期使用が可能です。デトルシトールは1日2回2mgを服用します。
塩化トロスピウムは抗コリン薬であり、第四級アンモニウム塩基です。抗コリン作用と膀胱平滑筋の緊張低下による直接的な鎮痙作用の両方により、膀胱排尿筋の平滑筋に弛緩作用をもたらします。この薬の作用機序は、平滑筋のシナプス後膜受容体に対するアセチルコリンの競合阻害です。この薬は神経節遮断作用を持っています。この薬の有効成分である塩化トロスピウム（第四級アンモニウム塩基）は、三級化合物よりも親水性です。そのため、この薬は血液脳関門をほとんど通過せず、忍容性が向上し、副作用がないことを保証します。この薬は1日2〜3回、5〜15mgを処方されます。
オキシブチニンは、抗コリン作用に加え、鎮痙作用と局所麻酔作用も併せ持つ複合作用機序を持つ薬剤です。過活動膀胱のあらゆる症状に顕著な効果を示し、1回2.5～5mgを1日2～3回服用します。他の抗コリン薬と同様に、オキシブチニンは様々な臓器のM-コリン受容体の遮断に関連する副作用を引き起こす可能性があります。最も一般的な副作用は、口渇、便秘、頻脈です。頻脈の症状は、個々の患者に合わせた用量設定によって軽減または軽減することができます。
アルファ遮断薬は膀胱下閉塞および尿道不安定症に適応されます。
- タムスロシン0.4mgを1日1回朝に服用する。
- テラゾシン1～10mgを1日1～2回投与（最大用量10mg/日）
- プラゾシン0.5～1mg、1日1～2回
- アルフゾシン5mgを1日1回食後に服用します。
三環系抗うつ薬：イミプラミン 25 mg を 1 日 1 ～ 2 回。
選択的セロトニン再取り込み阻害薬：
- シタロプラム、1回20mgを夜間に服用する。
- フルオキセチン20mgを朝1回、または朝晩2回服用してください。過活動膀胱（OAB）および切迫性尿失禁の治療期間は症状の強さによって決まり、通常は少なくとも3～6ヶ月かかります。薬剤の投与を中止すると、患者の70%で症状が再発するため、治療を繰り返すか、継続的な治療が必要となります。
治療の効果は、排尿日誌データと患者の状態に関する主観的な評価に基づいて評価されます。尿流動態検査は、治療の背景に対して陰性の尿流動態を示す患者、神経学的病変を有する女性など、適応に応じて実施されます。閉経後患者全員には、禁忌がない限り、エストリオール坐剤によるホルモン補充療法が同時に行われます。
腹圧性尿失禁の治療
軽度の尿失禁患者には、非外科的治療法が適応となります。腹圧性尿失禁の治療に最も効果的な方法は外科的介入です。現在、人工血管を用いた低侵襲性スリング手術、すなわち遊離合成ループを用いた尿道固定術（TVT、TVT-O）が推奨されています。
腹圧性尿失禁に膀胱瘤、子宮および膣壁の部分的または完全な脱出を伴う場合、外科的治療の基本原則は、腹腔内、膣内、またはこれらの組み合わせによるアプローチ（自己組織または人工材料を用いた膣固定術による子宮摘出）により、骨盤内臓器および骨盤隔膜の正常な解剖学的位置を回復することとされています。第二段階として膣会陰裂孔形成術（TVT、TVT-O）を行い、必要に応じて遊離合成ループを用いた尿道固定術を行います。
混合性尿失禁の治療
複合型の尿失禁には、腹圧性尿失禁に性器脱および排尿筋過活動が合併したもの、そして再発性の尿失禁が含まれます。最も重篤な患者群である混合型尿失禁と性器脱の患者に対する明確な治療法は未だ確立されていません。
このような患者に対する外科的介入の必要性は議論の的となっています。多くの研究者は抗コリン薬を用いた長期の薬物療法が必要であると考えていますが、一方で、ストレス要因の外科的是正とそれに続く薬物療法という併用療法の必要性を主張する研究者もいます。最近まで、このような患者における失禁症状の改善効果は30～60%を超えていませんでした。
病因的には、尿道括約筋の機能不全は女性器脱と多くの共通点があり、ほとんどの場合、両者は併発します。国内の産婦人科医によると、腹圧性尿失禁患者の80%、混合性尿失禁患者の100%に性器脱が診断されています。したがって、治療の原則には、尿道括約筋機構の修復、小骨盤の解剖学的構造の修復、そして骨盤底の再建が含まれるべきです。
混合性尿失禁の患者様における外科的治療の必要性の判断は、保存的治療開始から2～3ヶ月後に行われます。この期間は、治療中に生じる変化を評価するのに十分な期間です。
手術の範囲は、併存する婦人科疾患、性器脱の程度、女性の年齢、社会活動状況によって異なります。腹圧性尿失禁の最も好ましい治療法は、遊離合成ループを用いた尿道固定術（TVT-O）です。複雑性および混合性の尿失禁の患者において良好な機能的結果を得るための重要な要素は、未認識の括約筋不全を早期に診断することだけでなく、性器脱そのものを矯正する婦人科手術を選択することです。多くの研究者によると、脱出の外科的矯正後に切迫性尿失禁の臨床症状が消失する確率はほぼ70%です。
混合性および複雑性尿失禁患者における外科的治療の有効性は、以下の指標によって評価されました：尿意切迫症状の消失、正常な排尿の回復、骨盤内臓器および骨盤底の解剖学的関係の修復。手術の肯定的評価基準には、治療結果に対する患者の満足度も含まれます。
顕著な性器脱がない場合、混合性尿失禁の患者の治療は抗ムスカリン薬の服用から始まります。閉経後患者には、天然エストロゲンであるエストリオール（エストリオール）を含む坐剤またはクリームの局所塗布によるホルモン療法を同時に行うことが推奨されます。
保存的療法後、約20%の患者が症状の大幅な改善を報告しています。Karram MM、stronghatia A. (2003) は、腹圧性尿失禁と排尿筋不安定症の併発は、まず薬物療法で治療すべきであり、外科的介入の必要性を軽減できる可能性があると結論付けています。
M-抗コリン薬および向知性薬（ピラセタム、ニコチノイルγ-アミノ酪酸）による予備療法は、排尿筋の収縮能力を改善し、膀胱と尿道の血液循環を回復させることで、正常な排尿メカニズムを回復するための前提条件を整えます。
顕著な脱出および内性器脱出（IGP）、排尿障害、未だに自覚されていない括約筋不全がある場合は、まず性器脱出の矯正と抗ストレス手術を行い、その後、薬物療法の必要性を判断することが推奨されます。最適な治療戦略を選択し、最良の結果を得るには、術前診断の質と、複合病態の一次効果と二次効果の関係を明確にすることが重要です。
失禁を誘発する要因の分析では、複雑性失禁および混合性失禁を呈する未産患者はおらず、全患者が既往歴において1～5回の出産を経験していることが示されました。分娩中の会陰破裂の頻度は33.4%です。分娩経過の特徴として、患者の4人に1人が4000gを超える体重の子どもを出産していることが注目に値します。
患者における様々な婦人科性器外疾患の存在は、基礎疾患の経過を悪化させます。複雑性および混合性失禁の患者は、心血管疾患（58.1％）、慢性胃腸疾患（51.3％）、呼吸器疾患（17.1％）、内分泌疾患（41.9％）を患っている場合が最も多く見られます。脊椎の様々な部位における骨軟骨症の頻度は27.4％で、さらに神経疾患（急性脳血管障害の既往、脳動脈硬化症、アルツハイマー病）が11.9％で認められます。静脈瘤（20.5％）、様々な部位のヘルニア（11.1％）のかなり高い頻度は、混合性失禁の患者における結合組織の全身的機能不全を示しています。
患者の70.9%に複合性性器病変が検出されます。最も多く診断されるのは、子宮筋腫（35.9%）、子宮腺筋症（16.2%）、卵巣膀胱炎（100%）です。
器質的病理と骨盤内臓器の配置の組み合わせが、多様な臨床症状を決定づけます。最もよくみられる症状は、膣異物感、膀胱の残尿感、切迫性尿意、切迫性尿失禁、運動中の尿失禁、夜間頻尿です。
超音波検査（2次元スキャンおよび3Dスキャン）により、尿道括約筋不全の兆候（尿道が広く短い、膀胱容量が小さい、尿道が漏斗状に変形している）を検出できます。これは「潜在的」括約筋不全とみなされ、完全/不完全子宮脱患者の15.4%において、性器脱の矯正後に回復します。3次元画像再構成を備えた超音波検査により、誤った手術手技を回避できます。性器脱と顕著な膀胱瘤および括約筋不全が併存する場合、膣検査では、KUDI（閉塞性排尿型）に基づいてOiVVPO（尿道狭窄率）のみが判定されます。超音波検査や3D画像再構成データを考慮しない場合、原則として外科的介入の範囲は性器脱を矯正する手術に限定され、術後には臓器の解剖学的関係が正常化すると尿道閉塞のメカニズムが消失し、括約筋不全に起因するストレス性尿失禁の症状が臨床的に顕在化する可能性が生じます。この場合の失禁症状の発現は、外科的治療の再発および効果不十分とみなされます。
混合型失禁の患者に対する外科的治療の適応は、著しい性器脱出、外科的治療を必要とする婦人科疾患の存在、薬物治療の不十分な有効性、および腹圧性失禁の症状の優勢です。
性器脱の矯正は、腹腔アクセスと膣アクセスの両方を用いて行われます。必要に応じて、子宮摘出術が「基本」手術として行われます。開腹手術では、膣ドームを腱膜皮弁、人工皮弁、または子宮靭帯固定具を用いて固定します。膣固定術は手術を複雑にせず、生理学的に正当化され、膀胱と直腸の同時整復、骨盤内臓器の機能障害の回復または改善を可能にします。この手術は、術中および術後の重篤な合併症を引き起こさず、再発頻度を大幅に低減します。
膣会陰尿道形成術は性器脱矯正の必須の第 2 段階であり、抗ストレス手術 (遊離合成ループ尿道固定術: TVT または TVT-O) が同時に実施されます。
膣アクセスにより、性器脱と腹圧性尿失禁の症状の両方を同時に解消することができます。
膣式子宮摘出術では、合成プロレン製プロテーゼ（Gynemesh soft、TVM-total、TVM-anterior、TVM-posterior）の使用が推奨されます。同時に、遊離合成ループ（TVTまたはTVT-O）を用いた尿道固定術が行われます。
過活動膀胱の症状は、患者の約 34% で手術後も持続します。
抗ストレス技術と自由合成ループを組み合わせた外科治療の有効性は、最長 5 年の観察期間で 94.2% でした。
他の専門医に相談する適応
中枢神経系および/または末梢神経系の疾患がある場合は、神経科医、内分泌科医、場合によっては心理学者との相談が必要です。