女性の動脈瘤

一般的に、動脈瘤とは血管の一部が局所的に拡張し、壁が徐々に薄くなる傾向のある状態です。この病態は不可逆的なプロセスを指します。時間の経過とともに、機能的な血流の影響を受けて拡張した部分が拡大し、破裂や重度の動脈出血のリスクが高まります。統計によると、女性の動脈瘤は男性よりもやや少ないものの、合併症の発生率は高くなります。適切な医療介入がなければ、これらの合併症は必然的に致命的となります。

疫学

ここ数年、65歳以上の女性における血管疾患はわずかに減少しています。しかし、動脈瘤による死亡率は依然として非常に高く、女性患者の死亡率は男性よりも5～10%高くなっています（発生率は男性より低いものの）。

血管疾患は女性の死亡原因として最も多くみられると考えられており、過去20年間で、アテローム性動脈硬化症と心血管疾患の影響に関する研究は飛躍的に進歩しました。欧州諸国では、女性の死亡原因の50%以上が心血管疾患によるものです（男性では約43%）。女性特有のリスク要因には、妊娠中の疾患、妊娠性高血圧、糖尿病、そして血管疾患の進行を加速させる内分泌疾患などがあります。

女性の動脈瘤による致死率は男性よりも高く、ほぼ2人に1人が死亡し、破裂後の平均余命は11時間です。女性では、動脈瘤が最も発生しやすい傾向があります。

• 45歳から80歳までの女性。
• 喫煙者
• 高血圧、体重過多、動脈硬化、コレステロール代謝障害が制御されていない患者。
• 親族に動脈瘤のある人がいる女性（この場合、リスクは 2 倍になります）。

女性の喫煙者は男性よりも少ないにもかかわらず、喫煙による動脈瘤の発生リスクは女性の方が男性よりも20～30%高くなっています。ニコチンと経口避妊薬の併用は特に危険と考えられています。

肥満の影響はさらに深刻です。例えば、女性では過体重により動脈瘤発症の相対リスクが約64%（男性では約46%）増加します。

動脈瘤発症のリスクの観点から見た脂質異常症は、閉経後はさらに重要になります。

原因 女性動脈瘤

女性における動脈瘤の主な根本原因は、動脈壁の脆弱化や弾力性の喪失につながる様々な疾患や病態です。これらの病態には、多くの場合、以下のようなものがあります。

• 血管壁の動脈硬化性変化（この原因は症例の 70～90% に記録されています）
• 梅毒性、真菌性、巨大細胞性起源の血管内の炎症プロセス（特に大動脈炎）。
• 外傷、血管壁への機械的損傷。
• 結合組織構造に影響を及ぼす先天異常（例：マルファン症候群またはエーラスダンロス症候群）
• 自己免疫病態（特に、非特異的大動脈炎）
• 医療処置に関連する医原性の根本原因（動脈とその枝の再建介入、冠動脈カテーテル挿入、大動脈造影など）。

専門家は明らかに血管壁の動脈硬化が主な原因であると考えています。

危険因子

動脈瘤は女性よりも男性に多く発症するという事実にもかかわらず、女性よりも弱い性では、この病変の発症につながる要因もいくつかあります。これらの要因には以下が含まれます。

• 喫煙（ある研究により、動脈瘤患者のほぼ 100% が長期の喫煙歴（25 年以上）があり、喫煙者における生命を脅かす合併症の発症は非喫煙者よりも 4 倍多いことが判明しました）
• 45〜55歳を超える年齢（女性の場合は閉経期および閉経後期）
• 悪化した遺伝歴;
• 長期にわたる動脈性高血圧（血圧値が140/90 mmHgを超える）
• 座りがちな生活、身体活動の不足。
• 過体重、あらゆる程度の肥満。
• 高血中コレステロール。

高血圧、過体重、脂質異常症は、女性における動脈瘤発生リスクを様々な程度に高めます。女性特有の要因としては、妊娠中毒症、妊娠糖尿病、更年期障害などが病態の発症に関与しているというデータがあります。研究によると、心血管疾患は男女ともに死亡原因となることが多いものの、その有病率は女性の方が高いことが示されています。

病因

女性の動脈瘤は、単一、複数、単腔、多腔のいずれかであり、形状に応じて袋状または紡錘状になります。解離性動脈瘤は特別な説明が必要であり、血管層の間に血液が侵入し、徐々に血管層が広がり、動脈が層ごとに細くなることを特徴とします。

偽動脈瘤と真性動脈瘤を区別することも必要です。偽動脈瘤は、外見は血管壁の膨らみに似ていますが、実際は血管周囲血腫（壁は乱されていない）であるという事実によって区別されます。

女性の動脈瘤は先天性の可能性があり、このような病状は若い年齢で明らかになります。

さらに、病態的特徴を理解するには、動脈瘤の拡大がどこに位置しているかを知る必要があります。

• 女性における大動脈瘤[ 1 ]は以下の部位に発生する可能性がある：
  • 上昇セクション。
  • アーチ;
  • 降順;
  • 腹部;
  • バルサルバ洞。
• 脳動脈瘤[ 2 ]は以下のような影響を及ぼす可能性があります:
  • 内頸動脈;
  • 前大脳動脈;
  • 中大脳動脈;
  • 椎骨脳底動脈系。
• ハムストリング動脈瘤は、大腿部の下3分の1から脛骨の上3分の1までを走る主動脈の膨隆です。したがって、ハムストリング動脈は浅大腿動脈の延長であり、浅大腿動脈は膝関節の下で前脛骨動脈、後脛骨動脈、そして腓骨動脈に分岐します。この血管網は足首領域に血液を供給するため、この領域に動脈瘤が発生すると、四肢への血流不足が生じ、急性虚血が発生します。[ 3 ]

弾力性の喪失と血管壁の脆弱化は、女性における動脈瘤の発生を促します。こうした好ましくないプロセスは、先天的な個人特性や外的要因の影響に関連している可能性があります。そのため、ほとんどの場合、動脈壁へのコレステロール沈着を伴うアテローム性動脈硬化が誘因となります。その他のあまり一般的ではない原因としては、炎症プロセス（細菌性、真菌性）、自己免疫疾患、結合組織疾患（嚢胞性線維症、マルファン症候群など）、外傷（治療および診断操作による損傷を含む）などがあります。

症状 女性動脈瘤

動脈瘤の臨床症状は男女間で若干異なりますが、大きな違いはありません。例えば、男性は胸の圧迫感や圧迫感、虚血性心疾患に類似した呼吸困難を呈する傾向があります。女性では、腹痛、めまい、息切れ、倦怠感、消化器疾患などがより多く見られます。さらに、女性患者は微小血管機能障害を発症する可能性が高くなります。

症状の自覚は遅い場合が多いですが、高血圧、過体重、肥満、脂質異常症、その他の心血管疾患を患っている患者では、最初の兆候が現れる可能性が高くなります。女性における大動脈瘤の初期症状は、以下の通りです。

• 内臓（胸部、腹部）への圧迫感。
• 腹部または心臓のあたりに重みを感じる感覚。
• めまい、全身の頭痛;
• 首の静脈の膨らみ;
• 息切れ;
• 動脈瘤の局在部位の鈍い痛み。

脳血管の病変の場合、女性では脳動脈瘤の次のような兆候が現れることが多いです。

• 顔面筋の片側の筋緊張障害。
• 頭痛（頻繁、突然、かなりひどい）
• 瞳孔の拡大;
• 目の痛み、目の曇り;
• 部分的なしびれ、感覚障害;
• 断続的な吐き気、嘔吐;
• 視覚障害、複視、羞明;
• 疲労感、全身の衰弱、意識の低下。

腹部大動脈瘤の患者は、腹部の重苦しさ（過食のような）、周期的な嘔吐（反射的な関連がある）、げっぷ、排尿量の減少などの症状に注意を払う必要があります。触診では、腹腔内に脈動する組織の存在を確認できます。女性の腹部大動脈瘤の症状は、生殖器や消化器系の病変と間違われることが多いため、正しい診断を下すには、できるだけ早く医師の診察を受け、婦人科、泌尿器科、消化器科、感染症専門医など、複数の専門医による包括的な診断を行う必要があります。[ 4 ]

心臓動脈瘤の症状について考えると、女性では胸腔内痛や内圧感、疲労感の増加、頻繁なめまい、皮膚の蒼白といった症状が現れることが多い。心臓の痛みは圧迫感を伴うことが多く、チアノーゼ、顔面や四肢の腫脹が認められる。[ 5 ] 動脈瘤の長期経過には、以下のような特徴的な変化が見られる。

• 頻繁な肺炎;
• 嚥下困難;
• 声のかすれ;
• 心拍リズムの乱れ。

女性におけるハムストリング動脈瘤の症状は次のとおりです。

• 患肢の冷たさ;
• 病変側の皮膚の蒼白および黒ずみ。
• 患肢のしびれや感覚喪失。
• 痛み;
• 栄養障害。

ハムストリング部に脈動しながら突出する腫瘍のような腫瘤を触知できます。足と足首に腫れが見られる場合があり、頻度は低いものの、脚に走るような痛みを感じることもあります。

ハムストリング動脈の瘤は、大腿動脈（鼠径靭帯部）の病変と併発することが多く、瘤の領域が複数になる場合があることを認識することが重要です。このような場合、四肢機能の完全な喪失の可能性が大幅に高まり、弛緩性麻痺に至ることもあります。治療を行わない場合、組織は不可逆的な変化を起こし、壊疽が発生します。血栓症や血栓塞栓症も頻繁に起こる合併症です。

合併症とその結果

合併症のない動脈瘤の場合、ほとんどの女性は、病変部位の周期的な圧迫痛、脈動の感覚、および触知可能な脈動する塊（たとえば、腹腔内）の存在のみを訴えます。

動脈瘤のある女性の命を脅かす主な合併症は、病的な拡大の破裂である可能性があり、[ 6 ]次のような症状を伴います。

• 動脈瘤の病巣部位に鋭い痛みが現れたり、既存の痛みが急激に増加したりすること。
• 背中、鼠径部、顎、肩への痛みの放散（動脈瘤の位置によって異なります）。
• 血圧を下げる;
• 心筋梗塞、腹膜炎、脳卒中の臨床像（部位によって異なります）
• 貧血の兆候の激しい増加;
• 内出血の兆候。

脳血管の動脈瘤が破裂すると、出血性脳卒中が発生し、神経系が損傷し、患者はすぐに死亡します。

ハムストリング動脈瘤の主なリスクは、塞栓症（血栓粒子による下流動脈の閉塞、または動脈瘤腔の閉塞）のリスクが高いことです。前者と後者の合併症はどちらも、急激な血液供給の喪失によって引き起こされる四肢の急性虚血および壊疽の発症を引き起こす可能性があります。

診断 女性動脈瘤

女性に動脈瘤が疑われる場合の診断アルゴリズムは次のとおりです。

1. 病歴聴取。
2. 身体検査。
3. 特定された結果に応じて、次のようになります。

• 心電図検査;
• 胸部X線写真;
• 胸部CTスキャン
• 腹部、消化器系の検査。
• 脊柱、肩関節、肋骨のX線写真。
• 心エコー検査
• 血管造影;
• 脳のMRI。

ラボテスト:

• 血液生化学（コレステロール、トリグリセリド、リポタンパク質、リポタンパク質分画、動脈硬化レベル、総タンパク質）
• 一般的な血液および尿検査。
• 凝固造影検査;
• クレアチニン、カリウム、尿素;
• グルコース、グルコース耐性;
• ホルモンの状態。

女性における無症候性動脈瘤の検出は、他の目的で実施される磁気共鳴画像法やCT検査といった機器診断によって正確に診断されることが多い。最適な可視化方法は以下の通りである。

• MRI および CT スキャン。
• 脳脊髄検査、脳血管造影検査。

差動診断

女性が胸痛の助けを求める場合、医師は疼痛症候群のすべての特徴を明らかにし、痛みを増強または軽減する要因を突き止めるべきです。

• 呼吸運動や咳嗽の瞬間に痛みが増強する場合は、胸膜、縦隔、または心膜が病理学的過程に関与していることを示しています。また、運動活動に典型的に関連する胸郭内構造が影響を受けている可能性もあります。
• 上部消化管の病理は、疼痛症候群と食物摂取との関連によって特徴付けられます。
• ニトログリセリン錠を服用した後に効果が認められる場合、狭心痛、心臓けいれん、食道疾患が疑われます。
• 嚥下困難は食道病変や心臓けいれんにおいて見られますが、女性の大動脈瘤でもみられることがあります。
• 痛みに加えて、急激な血圧低下や呼吸困難を伴う場合は、動脈瘤解離だけでなく、心筋梗塞や肺塞栓症も疑われることがあります。また、痛みに加えて呼吸困難やチアノーゼを伴う場合は、気胸、心奇形、胸膜肺炎、低肺肺炎の存在が示唆されることがあります。
• 体温が上昇している場合は、感染性炎症または腫瘍プロセス、さらには肺梗塞、縦隔炎、急性心膜炎の存在が疑われる場合があります。

両腕の血圧値が異なる場合は、大動脈解離性動脈瘤の可能性を考慮する必要があります。

処理 女性動脈瘤

女性に動脈瘤の診断が下されたが、病状が進行する傾向がないと考えられる場合、医師は保守的な戦略を堅持しようとします。心臓専門医と血管外科医に記録を渡し、全身状態、血圧、脈拍を定期的に監視し、心電図を実施し、動脈瘤の起こりうる変化を体系的に追跡し、合併症の発症を予防します。

適応症に応じて、血圧値を正常化し、病的な肥大の薄い壁への血流の過度の圧力を防ぐために必要な降圧療法が処方されます。

抗凝固薬は、血栓の形成とさらなる血栓塞栓症の予防のために必要です。コレステロール値の低下は、薬物療法と栄養療法を組み合わせることで達成されます。

女性の動脈瘤に対する外科的介入が適応となる場合:

• 動脈瘤の内腔が著しく拡張した場合;
• 合併症のリスクが高い。
• 患者の生活の質を著しく制限する重篤な症状の場合。

薬物治療

薬物療法は女性の動脈瘤を完全に除去することはできませんが、患者の健康状態を改善し、合併症のリスクを軽減します。以下の場合に薬物療法が処方可能です。

• カルシウムチャネル遮断薬（ニモジピン）は血管拡張を促進し、血液循環を改善し、血管のけいれんを予防します。

ニモジピン

この薬は、食事の有無にかかわらず、噛まずに液体のまま経口摂取してください。服用間隔は4時間以上あけてください。用量は医師の指示に従ってください（1日平均服用量：360mg）。18歳未満の方には処方できません。治療に伴い、一時的な肝トランスアミナーゼ活性の上昇、血圧低下、頭痛などの症状が現れることがあります。

• 抗けいれん薬（ホスフェニトイン）は神経系を安定させ、病的な神経インパルスの拡散を抑制します。

ホスフェニトイン（フェニトイン、ジフェニン）

食後すぐに経口摂取します。平均的な服用量は1回1錠を1日3～4回服用します（主治医の判断によります）。場合によっては、めまい、吐き気、また長期使用により骨粗鬆症を引き起こす可能性があります。

• 鎮痛剤（モルヒネ）は、従来の鎮痛剤では抑えられない激しい痛みに使用されます。

モルヒネ	顕著な鎮痛作用と抗ショック作用を有するオピオイド鎮痛剤です。内服後約25分、皮下投与後12～14分で効果を発揮します。主治医によってのみ処方・調剤されます。

• 降圧剤（カプトプリル、ラベタロール）は全動脈緊張を低下させ、動脈瘤の破裂を予防します。

カプトプリル	推奨される開始用量は1日25～50mg（2回に分けて服用）です。チアジド系利尿薬との併用が可能です。治療期間中は、担当医が用量を調整します。
ラベタロール	1回0.1gを1日2～3回、食事とともに経口服用してください。必要に応じて増量してください。重症心不全および房室ブロックのある女性には投与しないでください。

外科的治療

脳神経外科治療は通常、次のような標準的な治療法から構成されます。

• 動脈瘤郭清（クリッピング）は、特殊なクランプを用いて瘤のある血管部分を遮断する開腹手術です。この手術は効果的ですが、回復とリハビリテーションの期間がかなり長くなります。[ 7 ]
• 血管内動脈瘤塞栓術は、開腹手術を必要とせず、回復期間が最小限であることが特徴です。特殊な螺旋状のフレームワークを損傷した動脈に挿入し、動脈瘤嚢内の血流を遮断します。[ 8 ]

外科的介入の選択は様々な個人的要因に左右されるため、個々の症例ごとに医師が個別に検討します。動脈瘤患者の手術は計画的に行うことで生存率を高めるため、病的な瘤の大きさが大きい場合でも、この種の治療を回避しないことが推奨されます。ただし、約10%の症例では、他の部位の動脈瘤が1つではなく2つ以上存在する場合があることに注意する必要があります。複雑な診断を行う際には、この点を考慮する必要があります。

防止

女性の動脈瘤を予防するための予防策は非特異的であり、次のようなものが含まれます。

• 喫煙（受動喫煙を含む）の完全な排除。
• アルコール飲料の消費を減らし、完全にやめること。
• 体育およびスポーツ;
• 血圧に悪影響を与える要因（ストレス、腎臓病など）を取り除く。
• 女性における動脈瘤形成に寄与する病態（動脈硬化症）の影響と予防
• 原因不明の不整脈、胸部、腹部、頭部の痛みがある場合は必ず医師に紹介してください。
• 心臓専門医と血管外科医による体系的かつ包括的な予防検査。

女性がすでに動脈瘤と診断されている場合は、合併症の発症を防ぐための予防措置を講じる必要があります。

• 拡張した内腔内の血栓症を予防するために抗凝固療法が適切に選択されます。
• 身体活動を矯正し、薄い動脈瘤の壁に過度の緊張を引き起こし、その結果として破裂を引き起こす可能性のある活動を排除します。
• 降圧薬が処方されます（血圧値を正常化するため）。
• 完全な心理的落ち着きをもたらします（ストレスの多い状況は、女性の動脈瘤の合併症の発症にかなり一般的な要因です）。

さらに、主治医によるホルモン背景の管理も必要です。

予測

動脈瘤に生じる合併症は、ほとんどの場合、緊急外科的介入の主な適応となります。動脈瘤のある女性では、副作用の可能性が非常に高く、その20%は、病態の無知、または治癒への誤った期待によるものです。

待機手術の成功率は非常に高く、適切なタイミングで外科的介入を行うことで、多くの場合回復します。合併症に対する手術の場合、治療結果は介入の緊急性と適時性に左右されます。例えば、ハムストリング動脈瘤の破裂に対して、破裂から6時間以内に手術を行うと、80%の患者で患肢を救命できます。それ以外の症例では、患肢の切断のみが必要となる場合もあります。

適切な治療法がない場合、大動脈瘤および脳動脈瘤の女性患者の予後は不良とみなされます。破裂や血栓性合併症のリスクが高まるためです。問題が早期に発見され、手術を受ければ、予後はより良好とみなされます。

女性の動脈瘤による合併症を予防するためには、かかりつけ医、心臓専門医、神経科医による定期的な検診を毎年受けることをお勧めします。健康的なライフスタイルを守り、血中コレステロールと血圧をコントロールし、禁煙し、筋力低下を避け、栄養状態を調整することも同様に重要です。