静脈動脈瘤

動脈瘤とは、血管の特定の部分が拡大または膨隆することと定義され、最も一般的な血管は大動脈、冠状動脈、脳動脈などの動脈です。頻度は低いものの、静脈の動脈瘤も発生することがあります。病理学的には先天性であることが多いですが、外傷、感染症、または動脈硬化性疾患が原因となる場合もあります。このような疾患の最も一般的な合併症は、深部静脈血栓症と血栓塞栓症です。治療は適応に応じて外科手術が行われます。

疫学

静脈瘤は、血管外科医による研究が比較的進んでいない疾患です。有病率は低く、臨床例も散発的にしか知られておらず、主に下肢の深部静脈に発症します。多くの場合、血栓塞栓症を合併します。

浅伏在静脈を侵す動脈瘤の症例は1例報告されているが、このような疾患の発症の正確な病因および発症機序は未だ解明されていない。

現在、世界では伏在静脈瘤の報告例はわずか200例です。この疾患は男女ともに罹患しますが、65歳以上の高齢者に多く見られます。

静脈瘤の最初の報告は1968年に遡ります。こうした病態の大部分は無症状であり、静脈血栓症または動脈血栓塞栓症の患者の定期検診中に偶然発見されます。静脈瘤による腓骨神経の圧迫が運動障害および感覚障害を呈したという報告もあります。病的な静脈拡張の大きさは様々で、80mmに達することもあります。

原因 静脈瘤

静脈瘤は先天性の血管病変と考えられており、血管壁が徐々に薄くなり、膨らんだ部分を指します。この部分の危険性は、時間の経過とともに高まり、破裂のリスクが高まります。動脈瘤によって損傷を受けた静脈が脳にある場合、出血性脳卒中（脳出血）を発症する可能性があります。また、持続的な頭痛や発作といった形で症状が現れることもあります。

静脈瘤は、子宮内の局所的な機能不全によって静脈網の形成に悪影響が及ぶことで発生します。その原因としては、妊娠中に胎児に好ましくない影響を与えることが最も多く、以下のようなことが挙げられます。

• 放射線にさらされることによって;
• 子宮内感染症;
• 妊娠に伴う病状（慢性腎不全、喘息性気管支炎、糖尿病など）
• 薬物、ニコチン、アルコール、医薬品などの中毒。

遺伝的要因も影響します。

危険因子

以下の要因により、静脈瘤形成の可能性が大幅に高まります。

• 遺伝：
  • 近親者に同様の血管病変がある。
  • 以前の妊娠では、静脈瘤のある子供が生まれました。
• 胎児への悪影響（妊娠初期の曝露は特に重要）
  • アルコール、ニコチン、薬物中毒;
  • インフルエンザ、COVID-19、急性呼吸器感染症などの感染症。
  • 風疹患者との接触;
  • 望ましくない薬物への曝露（抗生物質療法を含む）。
• その他の要因:
  • 放射線被曝（妊娠中および妊娠前）
  • 職業上の有害影響、化学物質中毒。
  • 母親の慢性病（ホルモンおよび代謝障害、全身性結合組織疾患、高血圧、糖尿病、慢性感染症および炎症プロセス）。

感染症に関しては、リスク要因は多くの場合、特定の病原体を女性の体内で無症候性に保有していることです。例えば、サイトメガロウイルス感染症、コクサッキーウイルス感染症、クラミジア、ウレアプラズマ、ヘルペスウイルスなどが挙げられます。胎児の発育過程において、感染性病原体は胎児の発育に悪影響を及ぼし、一部の臓器や血管網の異常形成、特に静脈瘤を引き起こす可能性があります。

病因

静脈瘤は、静脈網、つまり心臓へ血液を送る血管に生じた限定的な病変です。最も一般的なのは、膝関節から大腿部へ血液を送る伏在静脈の動脈瘤です。胸部静脈、腹部静脈、そして頭部と頸部の静脈網は、それほど頻繁には影響を受けません。

静脈瘤は動脈瘤ほど頻繁に診断されることはなく、ほとんどの場合、他の痛みを伴う症状の背後に隠れていることがあります。

頸部にある大伏在静脈瘤は稀で、先天性の病変として発生します。血管周囲に小さな隆起が見られますが、顕著な症状は見られません。一方、頸静脈瘤はより一般的と考えられています。この病変は比較的良性であり、人命に重大な危険をもたらすことはほとんどないためです。医師が頸静脈瘤に対して外科的介入を指示する場合は、美容上の理由のみによるものです。[ 1 ]

腹部静脈瘤は、腹部の静脈血管のほぼどの部位にも発生する可能性がありますが、最も一般的なのは門脈瘤です。門脈瘤は、胃、腸、脾臓、膵臓を通過して肝臓へ血液を送ります。門脈瘤は、消化管出血を伴う可能性があるため、あらゆる静脈瘤の中で最も危険です。この病態は、脾静脈瘤、門脈瘤とも呼ばれます。[ 2 ]、[ 3 ]

下大静脈瘤は、右心房に開口し、体幹下半身からの静脈血を集める大血管の病変です。下大静脈は、左右の腸骨静脈が合流することで形成されます。[ 4 ]、[ 5 ]

上大静脈瘤は、右心房に流入し、頭部、頸部、腕部を含む体幹の上半分、そして肺や気管支からの血液を集める短い血管に影響を及ぼす。上大静脈は、上縦隔部に局在する左右の上腕動脈の連結部によって形成される。[ 6 ]

内頸静脈瘤は、頭蓋腔から血液を輸送する最大の血管の病変です。この静脈は硬膜のS状静脈洞から始まり、頭蓋頸静脈孔から始まり、胸鎖乳頭筋によって保護された胸鎖関節移行部まで下降します。胸鎖関節移行部を過ぎると、頸静脈は鎖骨下静脈と合流し、上腕静脈を形成します。[ 7 ]、[ 8 ]

伏在静脈瘤（大小を問わず）は、脚の静脈系の病変です。最も多くみられるのは大伏在静脈の領域です。大伏在静脈は、足の内縁静脈から始まり、脛まで上昇し、大腿骨内側顆を巻き付けて鼠径部の楕円形の開口部まで走り、そこから大腿静脈に流れ込みます。大腿静脈瘤も同様に発生しやすく、肺塞栓症などの合併症の発生率が高いため特に危険です。病的に拡張した破片が関節下静脈の近位部に限局している場合、リスクは増大します。[ 9 ]、[ 10 ]

冠静脈瘤は、大静脈、中静脈、前静脈、小静脈の病変として現れることがあります。幸いなことに、この病変は極めてまれです。[ 11 ]、[ 12 ]

胎児および新生児におけるガレノス静脈瘤は、極めて先天性の病変であり、過剰な圧力下で血液が毛細血管網を迂回して脳静脈に流入します。このような損傷は、しばしば脳出血、けいれん発作、その他の深刻な神経学的問題を引き起こします。この病変の予後は不良で、この診断を受けた乳児の90%以上が死亡または障害を負います。[ 13 ]

もう一つのまれな病態は臍静脈瘤で、胎盤2000個につき約1例の頻度で発生します。この疾患は臍静脈の局所的な拡張を伴うため、特別な妊娠管理と分娩方法の決定が必要となります。帝王切開が推奨されます。[ 14 ]、[ 15 ]

症状 静脈瘤

患者は静脈瘤周辺の不快感を訴えます。病変の最も一般的な部位は、ハムストリングス部と下腿後面です。長時間の立位後や午後に四肢が腫れるという形で現れます。

場合によっては、静脈瘤が偶然発見されるという潜在的な経過があります。たとえば、静脈瘤の患者の検査中や、血栓症や血栓塞栓症の形での合併症の発症後などです。

外見検査では特徴的な静脈瘤が明らかになることもありますが、必ずしもそうとは限らない場合もあります。大きな静脈瘤は最大80mmに達することもあり、触診では柔らかい腫瘍のような部分が認められます。

患者の大多数では、この問題は無症状です。

合併症とその結果

静脈瘤血栓症や肺塞栓症、神経病変、圧迫症候群の発症を予防するには、可能な限り早期の診断と適切な外科的治療が唯一の方法です。静脈瘤破裂などの合併症が報告されていないからといって、その発症を完全に否定できるわけではありません。したがって、外科的治療の適応がある場合は、可能な限り早期に実施する必要があります。

約3例中2例で、静脈瘤内に血栓が検出されます（特に超音波検査で顕著）。血栓が血液とともに肺静脈系へ運ばれると、生命を脅かす肺塞栓症を発症します。場合によっては、血栓が剥離して深部静脈血栓症や慢性静脈不全症を発症することもあります。また、神経線維が圧迫されると、神経障害などの運動障害や感覚障害が現れることもあります。

静脈瘤の部位に応じて、その他の合併症が発生する可能性としては、次のようなものがあります。

• 片頭痛、一過性脳虚血発作、脳卒中などの脳血管障害。
• 脳膿瘍、心内膜炎;
• 脳出血、肺出血、血胸。

診断 静脈瘤

静脈瘤の診断には機器診断が使用されます。

• 超音波血管スキャン;
• 造影CTスキャン
• 造影静脈造影検査
• MRI。

身体診察では、四肢の左右対称性、栄養障害の有無、主要動脈の拍動の維持に注意を払う必要があります。モーゼス症状（下腿の前後方向の圧迫で痛みがあり、外側方向の圧迫では痛みがない）やホーマンス症状（仰臥位で膝関節を屈曲させ、足首関節を背屈させた状態でふくらはぎの筋肉に痛みがある）の有無も確認する必要があります。

上行性静脈造影と逆行性静脈造影を実施して、静脈瘤の長さを評価します。

静脈瘤に関しては、機器による方法が最も有益であると考えられるため、検査は二次的な重要性しかありません。

ただし、主治医は次のような処方をする場合があります。

• ヘモグロビン、白血球数、COE を含む全血球数。
• 一般的な尿検査（密度指数、沈渣の存在）
• 凝固像（血液凝固の質）
• 生化学的血液分析（腎臓、肝臓の機能能力、血糖値、総タンパク質の評価）
• HIV、梅毒、ウイルス性肝炎。
• D-ダイマー、活性化部分トロンボプラスチン時間、可溶性フィブリンモノマー複合体の測定。

主な焦点は、血液凝固の質を評価することにあります。

差動診断

静脈瘤は、静脈瘤、血栓後疾患、静脈小体形成（血管異形成）などの静脈網の機能的または形態的異常を含む慢性静脈病変とは区別されます。

• 静脈瘤は、表在静脈血管における一次性静脈瘤変化を特徴とします。
• 静脈瘤は血管壁の弾力性の喪失を伴い、血管壁の病的な伸張、結節性拡張および隆起の形成、弁機能不全および静脈循環の阻害を引き起こします。
• 血栓後症候群は、血栓症後の深部静脈の器質的損傷に関連する病的状態です。
• 血管異形成症は血管の先天性欠損症です。
• 慢性静脈不全は静脈を通る血液流出障害と関連しており、腫れ、皮膚の問題の出現、特に栄養性潰瘍として現れます。
• 静脈症は、慢性静脈不全の症状の出現、または静脈網の器質的病変がない患者における主観的徴候（疼痛症候群、重だるさや疲労感）の出現を伴います。

処理 静脈瘤

静脈瘤の治療戦略は多岐にわたります。例えば、小血管瘤の場合、ほとんどの場合、動態観察と保存的対症療法に限られます。

血栓症および／または血栓塞栓症の可能性が高い場合、患者は手術を勧められます。介入は通常、病院で計画され、実施されます。手術の適応となるのは、顕著な病理学的症状を伴う動脈瘤、または内腔拡張が20mm以上である無症候性の静脈瘤です。

接線方向切除、自己移植または吻合を伴う切除、動脈瘤縫合を伴う切除などの外科的技術が使用されることがある。[ 16 ]

薬物治療

静脈瘤が見つかった場合、その部位を問わず、自己治療は避けてください。事前に医師に相談し、必要に応じて外用薬と内服薬を処方してもらってください。

• アクトベジンは、組織の代謝プロセスを活性化し、栄養状態を改善し、修復プロセスを促進する薬剤です。1回1～2錠を1日3回、4～6週間服用してください。過敏症反応や消化不良が起こる可能性があります。過剰摂取の症例は報告されていません。
• セラキソンはシチコリンを主成分とする経口液です。損傷した細胞膜を修復し、細胞構造の死滅を防ぎます。血管由来の運動神経疾患および感覚神経疾患の治療に有効です。医師の判断により、1日1～4錠を服用してください。この薬は通常、体によく吸収され、副作用（頭痛、血圧の変動、吐き気など）はまれにしか認められません。
• セレトンは、中枢神経系におけるコリン作動薬であり、中枢作用を促進する向知性薬です。脳静脈瘤の治療に用いられます。朝に2カプセル、午後に1カプセルを食後に服用してください。長期間服用する場合は、出血を伴う脳卒中および妊娠中の女性には禁忌です。
• メキシドールは、エチルメチルヒドロキシピリジンコハク酸塩をベースとした抗酸化剤で、顕著な抗不安作用、抗けいれん作用、および向知性作用を特徴としています。虚血および低酸素状態への体の適応を改善し、血中コレステロールを低下させます。投与量は個別に決定され、1日250～800mg（2～3回に分けて投与）です。投与中は、血圧の変動、眠気、頭痛、吐き気が起こることがあります。
• デトラレックスは、静脈拡張作用および血管保護作用を有する薬剤で、静脈の伸展性および静脈うっ血性を低下させ、微小循環を改善し、リンパドレナージを改善します。通常、朝晩1錠を食事と一緒に服用してください。服用期間は医師と相談してください。副作用として、下痢、消化器疾患、腹痛が挙げられます。小児における本剤の使用は研究されていません。

外科的治療

医師の情報によると、静脈瘤に対する最も一般的なアプローチは、側方静脈造影を伴う接線方向切除術であり、これはほとんどの症例に最適な方法です。しかしながら、この手術後に静脈瘤が再発した症例も報告されています。

一部の患者では、病理学的に拡大した部位を切除して末端吻合を形成するか、または大伏在静脈の一部を自己静脈移植する静脈瘤切除が行われます。介入の直接的な適応となるのは、症状のある活動性動脈瘤、または静脈腔径が20mmを超える潜在性動脈瘤の存在です。

深部血栓症は入院が必要となる。ヘパリンが処方され、その後抗凝固療法が行われる。重度の循環障害が認められる場合は、血栓除去術が行われる。肺塞栓症の患者には、蘇生処置および血栓溶解療法が行われる。広範囲血栓塞栓症は、血栓塞栓除去術またはカテーテル塞栓破砕術の適応となる。

防止

一次予防は、主に子宮内病変を予防し、胎児の正常な発育を確保することを目的としています。以下の推奨事項に注意する必要があります。

• 妊娠を計画している女性、および既に妊娠している女性は、神経管閉鎖異常、脳ヘルニア、水頭症、静脈瘤、動脈瘤などの病態を予防するために、ビタミン_B9（葉酸）を摂取する必要があります。また、将来父親になることを計画している男性は、同様の目的で、アスコルビン酸、亜鉛、トコフェロールを摂取することが推奨されます。
• 妊娠中の両親は、アルコール、薬物、喫煙（受動喫煙を含む）を控えるべきです。アルコール・ニコチン中毒および薬物中毒と新生児の血管疾患の発生率との相関関係は証明されています。
• 妊娠を計画する前であっても、女性は最も危険な感染症、特に風疹、コロナウイルス感染症、インフルエンザに対する予防接種を受ける必要があります。

近々親になる予定のカップルにとって、産婦人科医や遺伝専門医など、事前に医師の診察を受けることが重要です。本格的な予備検査は妊娠と出産の成功の鍵となり、最終的に健康な赤ちゃんが生まれることにつながります。

予測

多くの場合、静脈瘤は偶然発見され、患者は存在にすら気づいていません。病気の初期段階にある場合、心臓専門医の診察を受け、食事や運動の調整、特定の薬剤の処方などが勧められることがあります。これにより、根治手術を行わずに予後を改善し、合併症の発症を防ぎ、患者の生活の質を向上させることができます。

静脈瘤の主な危険は、血栓性静脈炎（静脈内壁の炎症）や血栓症といった悪影響をもたらすことです。血栓症では、静脈内に血栓が形成されます。血栓が剥離すると、肺動脈の血流が閉塞する肺血栓塞栓症を発症します。