脳血管の動脈瘤

動脈瘤は、血管壁の病理学的変化または損傷によって引き起こされる動脈内腔の局所的な拡張です。脳血管の動脈瘤は、非外傷性原因によるくも膜下出血を引き起こす可能性があり、これは頭蓋内出血全体の80%以上を占めています。このような病態の原因は多岐にわたり、単一の原因は存在しません。脳動脈瘤は患者の生命に直接的な脅威をもたらすため、治療は主に根治的、すなわち外科的治療が行われます。[ 1 ]

疫学

専門家は、脳血管瘤の発症に関する完全な統計をとることは不可能だと指摘しています。まず第一に、この病気が必ずしも診断されているわけではないという事実がその理由です。多くの患者は、この病気の存在に気づかずに生活しています。中には、無症状の病理を示す人もいます。

ほとんどの場合、この疾患は合併症、特に出血の発現によって初めて明らかになるという証拠があります。この最も一般的な合併症後の致死率は65%と推定されています。生存した患者においても、血管の再発性破裂のリスクは著しく高まり、このような予後不良な症例は患者の60～90%で診断されます。

脳動脈瘤は、頭蓋内動脈瘤、脳動脈瘤、または脳動脈瘤と呼ばれます。このタイプの病的な拡張は、多くの場合、筋層を欠いた嚢状です。この問題は30～50歳の患者に多く見られます。世界人口全体の発生率は1.5～5%です。我が国では、脳血管動脈瘤は最大200万人に発症しており、毎年5～1万人の新規患者が発生しています。平均して、患者の17～18%に複数の動脈瘤がみられます。男性と女性の発症率はほぼ同じですが、女性は病的な巨大瘤を発症する可能性が高くなります。妊婦の場合、病理学的に最も危険な状態と考えられています。

この病気はフィンランドや日本などの国でよく見られます。

病巣からの動脈瘤出血のリスクは年間約1%です。同時に、再発性出血のリスクは増加し、最初の14日間で15～25%、6ヶ月で約50%に達します。

動脈瘤のサイズが大きいほど、出血のリスクが高まります。5mmまでの小さな拡張では、2.5%の症例で出血を合併し、6～10mmの瘤では40%以上の症例で破裂し、11mm以上15mm未満の瘤ではほぼ90%の症例で破裂します。直径15mmを超える大きな動脈瘤は、内部に大量の血栓が形成されるため、破裂する可能性は低くなります。

病巣の破裂が再発した場合、合併症発症後7日間で患者の死亡リスクは32%、14日間で43%、12ヶ月間で最大63%と推定されます。出血の再発は、初回出血時と比較して、ほとんどの場合、より重篤な経過を辿ります。[ 2 ]

原因 脳動脈瘤

専門家は脳血管瘤の発生原因について、単一の説を特定できていません。原因はいくつかあるようですが、主なものは血管壁の変性、あるいは特定の要因による損傷と考えられています。

脳血管瘤の形成は、以下の壁欠陥の存在下で発生します。

• 血管の筋層の損傷;
• 内部弾性層の欠陥。
• 内膜の過形成プロセス、アテローム;
• コラーゲン繊維の損傷;
• 動脈の細くなることを背景に、動脈の硬さが増しています。

脳血管瘤は、動脈幹の分岐部または動脈の屈曲部に最も多く見られます。これは、これらの部位の血管壁への血行動態的影響が大きいためです。

脳動脈瘤は、高血圧、腎性多発性嚢胞症、大動脈縮窄症、結合組織疾患、脳腫瘍、動静脈奇形などの病状を背景にして発見されることが多い。[ 3 ]

• 脳動脈瘤は遺伝しますか？

動脈瘤は先天性と後天性のものがあります。ほとんどの場合、ここで言及しているのは脳血管の後天性動脈瘤です。このような疾患は、動脈硬化、感染症、外傷、機械的損傷といった血管内の病理学的プロセスによって引き起こされることが多いです。

動脈瘤自体は遺伝しません。しかし、遺伝性の結合組織病変や脳血管の遺伝子異常など、特定の誘発因子は遺伝する可能性があります。特に、結合組織の最も重要な構成要素であるフィブリリン遺伝子の変異を伴う遺伝性マルファン症候群は、その典型です。この変異の結果、特定のタンパク質構造の含有量が増加し、特徴的な病理学的変化の出現を誘発し、脳動脈瘤形成のリスクが著しく高まります。マルファン症候群の親から病気の親への遺伝率は50/50です。

専門家によると、遺伝的素因は早期の動脈硬化や高血圧の発症につながる可能性があるとされています。このような状況にある人は、脳血管瘤の発生を誘発する追加の危険因子を抱えていることになります。これらの因子が存在する場合は、定期的に医師の診察を受け、診断を受けることが重要です。そうすることで、脳血管の障害を早期に発見することができます。

危険因子

脳動脈瘤形成の主な根本原因は、血管壁のいずれかの層の構造異常です。外膜、中膜、内膜が損傷を受けていない場合、病的な隆起は形成されません。動脈瘤の発生に寄与する要因には、以下のものがあります。

• 脳内の炎症プロセス（特に、病歴における髄膜炎）
• 脳血管壁の解離を引き起こす可能性のある頭蓋脳損傷。
• 全身性疾患、心内膜炎、梅毒、真菌症など。
• 先天性病変（主に結合組織障害および血管欠陥）
• 高血圧;
• 自己免疫病理;
• アテローム性動脈硬化プロセス;
• その他の要因（腫瘍学、脳アミロイド血管症など）。

病因

脳動脈瘤は、血管壁の構造的異常によって発生します。健康な人の血管は、内膜と呼ばれる内側の層、筋線維の層、そして外膜と呼ばれる外側の層で構成されています。これらの層のいずれかの変性、不適切な発達、または損傷は、対応する血管部分の弾力性の喪失と菲薄化を招きます。その後、血流の影響を受けて、動脈または静脈の壁に局所的な隆起が形成され、その結果生じた拡張した空洞が動脈瘤です。ほとんどの場合、問題は血管の分岐部で発生し、血管壁への高圧によって引き起こされます。[ 4 ]

先天性病変は、動脈壁の構造的異常に関連する発達障害の結果として生じる可能性があります。この問題は、他の先天性疾患、例えば多発性腎嚢胞症、大動脈縮窄症、結合組織異形成症、脳静脈動脈奇形などを背景に発生することがよくあります。[ 5 ]

後天性脳血管瘤は、通常、頭部外傷、長期にわたる高血圧、顕著な動脈硬化性変化、血管硝子化などによって引き起こされる異常によって発症します。一部の患者では、脳血管への塞栓、特に真菌性塞栓の侵入によって脳血管の拡張が誘発されます。

その他の原因としては、血流の異常などが挙げられます。[ 6 ]

症状 脳動脈瘤

脳血管瘤は、長年、あるいは数十年にわたって無症状です。脳血管網は比較的細い血管で構成されているため、病的な拡張が大きくなることは稀です。その結果、周囲の構造物への圧力は弱く、症状はほとんど現れません。

しかし、動脈瘤は、単独の症状、あるいは複数の症状の組み合わせで現れる場合もあります。例えば、以下のような場合です。

• 膨らみが非常に大きくなり、特定の脳構造を圧迫し始めると、
• 異常な肥大が重要な機能を担う脳の領域の近くにある場合;
• 拡張部分の解離および/または破裂が発生した場合;
• 高血圧症やその他の慢性病状を背景に膨らみが生じている場合。

最初の兆候は次のようになります。

• 持続的または断続的、非激しいまたは重度の頭痛。
• 夜間の不眠、日中の眠気、または継続的な眠気。
• 消化器疾患、多くの場合、吐き気（嘔吐まで）。
• 髄膜徴候（脳膜の近くに局在する動脈瘤の特徴）。
• 発作。
• 皮膚過敏症、視覚または聴覚障害、前庭障害。
• 顔の細かい運動技能を司る神経の機能不全。

症状は、状況に応じて時間の経過とともに現れます。動脈瘤の膨らみが著しく大きくなると、頭痛や眼の痛み、瞳孔散大（片眼に多くみられる）、複視やかすみ目などの視力障害、顔面や首の特定の筋肉のしびれなどの症状が現れます。発話障害や聴力障害が生じる場合もあります。

動脈瘤の延長部分が破裂すると、症状は劇的に悪化します。

• 彼の頭痛は劇的に増加しています。
• 吐き気（嘔吐するほど）、光線過敏症;
• 意識がぼやける、めまいがする。
• まぶたが垂れ下がったり、顔の半分、あるいは体の半分（脳卒中のような片側の手足）が麻痺したりすることがあります。

血管が破裂した瞬間に医療処置が行われない場合、数時間以内に患部に不可逆的な変化が生じます。ほとんどの場合、患者はすぐに死亡します。

動脈瘤に血栓症が合併すると、血管内の血流が阻害されるか、完全に止まります。また、血液が動脈の層間に侵入すると、損傷した血管部分が解離する可能性もあります。

血管病変は、特に脳の特定の部分を圧迫する大きな膨隆の場合、生活の質に悪影響を及ぼします。結果として生じる神経症状は、職務だけでなく家事にも支障をきたします。[ 7 ]

心身医学

精神・感情的気分が病態の発症に及ぼす影響に関する理論によれば、脳動脈瘤は、深い悲しみや愛する人の喪失を経験した人に発生する可能性があります。通常、それは何らかの強い破裂やショックによるもので、それに対して人は罪悪感を感じています。

このような診断は、患者があらゆる否定的な感情について真剣に考え、そこから解放されるべきであることを示しています。最善の解決策は、愛する人（親戚や友人）と、悩みや問題について話し合うことです。

専門家は警告します。感情や思考を内に秘めておくことはできません。悲しみを外に出さなければ、それは体を内側から蝕んでいくだけです。悪い考えや行動に耽ってはいけません。なぜなら、それらはたいてい、人の内に潜む頑固さや苦しみによって引き起こされるからです。それを吐き出し、永遠に取り除けば、問題は絶望的に大きくなり、大きくなるのを止めることができます。

脳動脈瘤は、感受性が強く、過度に敏感で、自分の意見を持たない人に多く発生することが知られています。

脳動脈瘤による頭痛

頭痛は、脳動脈瘤に伴う特徴的な症状です。この疼痛症候群は、前頭部、後頭部、側頭部、さらには頭部全体に発生し、頸部への放散を伴うこともあります。

障害を受けた血管部分が伸展すると、周囲の構造（そこに含まれる組織や神経終末）が圧迫されます。頭痛に非常に激しい痛みが生じ、しばしば片頭痛発作を彷彿とさせます。さらに、視力低下、かすみ目、色の歪みなどの神経障害も発生する可能性があります。

動脈瘤が側頭葉にある場合、こめかみの痛みに加えて、突発性難聴（通常は片側）、言語知覚または発話活動の変化が現れることがあります。めまい、血圧変動、左右の腕の血圧および脈拍数の不均衡が生じることもあります。

これらの兆候が見られた場合は、医師の診察を受ける必要があります。持続的または頻繁な頭痛も医師の診察が必要です。[ 8 ]

脳動脈瘤を伴う高血圧

高血圧は頭蓋内脳動脈瘤の原因となるだけでなく、病状の進行を悪化させ、予後を悪化させる症状でもあります。

血圧の上昇と変動の危険性は、動脈の状態に極めて悪影響を及ぼすことです。高血圧は、痛みやめまいといった症状を伴わずに進行するケースもあります。その結果、高血圧に気づかず、何の対策も講じないまま、非常に深刻な事態に陥る可能性があります。脳動脈壁の損傷がさらに進み、血管破裂や出血性脳卒中のリスクが高まります。

動脈性高血圧症の患者では、動脈瘤は主に、大脳半球の深部（内包、白質、皮質下神経節）に血液を供給する、直径500～800μm未満の小動脈に発生します。解剖学的特性により、小動脈の血管壁は最も大きな圧力を受け、最も激しい構造変化が生じます。

ステージ

病理学的リスクは、多くの場合、病理学的変化が既に進行している初期の隠れた段階に潜んでおり、患者自身もそれに気づいていません。臨床症状は、形成物が近くの脳構造を圧迫し始める後期段階で検出されます。症状の出現順序は、以下の段階によって決定されます。

• 膨らみの増加。
• 筋層に欠陥が生じること。
• 内側の弾性膜の損傷の段階。
• 血管の内層の過形成のプロセス。
• コラーゲン繊維の欠陥、血管壁の剥離の出現。
• 動脈壁の硬さが増し、厚さが減少する。
• 脳血管の壁の裂け目。

フォーム

発生部位に応じて、動脈瘤は以下の種類に分類されます。

• 内頸動脈瘤;
• 前大脳動脈または中大脳動脈の動脈瘤。
• 椎骨脳底動脈瘤。

一般的に、分類の基礎となる基準は数多くあります。これには、病変部位の特定に加え、病変部位の形状、病変血管の所属、原因因子、経過の特異性などが含まれます。

したがって、脳動脈瘤は、嚢状（より一般的）または紡錘形、粟粒状、普通、大型、巨大（直径 25 mm 以上）、多腔性または単腔性、多発性または単一性、後天性または先天性などがあります。

脳の頸動脈瘤は、脳への血液供給がこの血管を通して行われるため、特に危険であり、病状の合併症は脳卒中を引き起こす可能性があります。病的な膨らみは、頸部頸動脈またはその脳内セクションで発生する可能性があります。血管のすべての部分が生命を脅かすと考えられています。頸部セクションの破裂は非常にまれですが、動脈を通る血流を遮断する可能性のある血栓の形成の可能性があります。場合によっては、血栓粒子が虚血性脳卒中の発症を引き起こします。脳内膨らみは、多くの場合、破裂と出血性脳卒中の発症を伴います。病理は、分岐部、内頸動脈または外頸動脈、内頸動脈の頭蓋内で発生する可能性があります。

動脈瘤の病変の85%以上は、頸動脈または前大脳動脈に発生します。瘤の最大30%は、内頸動脈の頭蓋内部分またはその近傍に発生します。さらに最大30%が血管の前部に発生します。20%以上は中大脳動脈の基底枝に発生します。

この病理は脳のどの部位にも影響を及ぼす可能性がありますが、最も一般的には、脳下部と頭蓋底の間の動脈から分岐する部位に影響を及ぼします。

脳底動脈瘤は、血管のより近位部に多く見られます。血管の上部の走行に沿って局所的に発症する例は稀です。多くの場合、後下小脳動脈の出口部付近で問題が検出されます。

動脈瘤はほぼあらゆる血管に発生する可能性があります。しかし、最も多く診断されるのは頭蓋底部の動脈幹です。これは解剖学的および生理学的特徴によるものです。この部位では血圧が他の部位よりも高いため、血管壁が伸展するリスクが高まります。もしある層が損傷を受けると、血流の圧力の影響で瘤は急速に悪化します。

血管病変は、条件によって後天性と先天性に分けられます。先天性脳動脈瘤は、血管網の発達における欠陥、結合組織の変化や脆弱化に関連する遺伝性疾患によって引き起こされます。遺伝的要因が不良であれば、問題は幼少期から顕在化します。幼少期には、病理学的に明らかになることは極めて稀です。

動脈瘤拡張の大部分は後天性の疾患です。その原因は、頭蓋脳外傷、腫瘍や感染症、高血圧や動脈硬化、糖尿病、そして悪習慣などです。

多発性脳動脈瘤は、真菌または連鎖球菌感染による炎症過程の結果として生じることが多い。結核や梅毒の患者にも病理学的に発生することがある。

嚢状脳動脈瘤は、病的な脳動脈瘤の最も一般的な形態です。小さな薄壁の袋状の外観を呈し、底部、中部、頸部などの構造部分を有します。このような形態は単腔性の場合もあれば、多腔性の場合もあります。

紡錘形脳動脈瘤は、形が紡錘に似ていることから紡錘形とも呼ばれ、袋状の脳動脈瘤よりもやや一般的ではありません。

大きさに応じて、病理は次のように分類されます。

• 3 ミリメートル未満の場合は粟粒状です。
• 4～15ミリメートル - レギュラー
• 16〜25ミリメートルは大きいです。
• 25ミリメートルを超えると巨大脳動脈瘤となります。

病変は、罹患血管の種類によって、動脈性、静脈性、または混合性のいずれかに分類されます。脳動静脈瘤は、直径が異なり、不規則な構造を持つ拡張した血管が絡み合ったものです。

手術不能な脳動脈瘤

病的な拡張を根本的に解消する唯一の方法は外科的介入です。これは複雑な神経外科手術であり、多くの場合、頭蓋骨を切開し、損傷した血管部分を切除する必要があります。このような介入後のリハビリテーションは複雑で長期にわたります。

顕微手術技術、最新機器、その他の革新が絶えず進歩しているにもかかわらず、血管瘤の除去手術は必ずしも成功するとは限りません。病変が脳深部にある場合、アクセスが困難な場合があり、そのような動脈瘤は手術不能、つまり手術不可能とみなされます。

医師は、手術の可能性を調べるために、血管造影検査、神経ナビゲーション検査、皮質電気記録検査、コンピューター断層撮影法、または磁気共鳴画像法を実施します。

女性における脳動脈瘤の症状

女性における脳血管の動脈瘤性病変の有病率は男性よりもやや高く、病的な腫大自体も男性よりも大きいことが知られています。女性における動脈瘤の発生には、ホルモンの変動、妊娠、そして特に喫煙といった悪習慣が特に影響します。

女性患者が医師を受診する最も一般的な訴えは頭痛です。頭痛は頻繁に起こり、長引くもので、従来の鎮痛剤では治りません。その他の症状としては、以下のようなものがあります。

• 目の痛み（または眼球の後ろ、通常は片側）
• 視覚機能の変化、複視;
• 顔の片側のしびれ、片側の聴覚障害、または瞳孔の拡張。

病状が悪化するにつれて、臨床像が拡大し、症状も悪化します。激しい頭痛、前庭障害、吐き気や嘔吐、かすみ目や複視、光過敏症の増加、眼瞼下垂、首のしびれ、情緒不安定、意識障害などが現れることがあります。

合併症が進行するにつれて、対応する臨床症状が認められます。

男性における脳動脈瘤の症状

男性では、無症候性の病態型に罹患することが多く、他の何らかの兆候を示唆する脳MRIまたはCTスキャン中に偶然発見されることがあります。脳腫瘍の病理像に類似した症状を伴う病態型はそれほど一般的ではありません。患者は、頭痛や頭痛、吐き気やめまい、羞明、言語障害、聴覚障害、視覚障害、体幹片側の感覚低下などを訴えます。表情筋や四肢の片側の筋力低下、場合によってはけいれんがみられることもあります。

動脈瘤が破裂すると、くも膜下出血が発生します。くも膜下脳室に血液が流れ込み、症状が悪化します。多くの場合、症状は突然悪化し、鋭い頭痛、吐き気、嘔吐が起こります。「頭に熱湯が流れ込むような」感覚を訴える患者もいます。意識状態は中等度から昏睡に陥ることもあります。

急性期には精神運動興奮、体温上昇、血圧上昇が伴うことが多いです。

小児の脳動脈瘤

脳血管の膨隆は小児ではまれであり（診断された動脈瘤拡張症の総数の2%強）、さらに、科学者たちはなぜ小児がこの疾患を発症するのかを解明できていません。この疾患は40～50歳以上の患者に多く見られます。小児科では、喫煙、高血圧、動脈硬化などのリスク要因は存在しません。

この病理の先天性起源に関する見解は長らく唱えられてきました。しかしながら、子宮内胎児発育研究（例えば超音波検査によるスクリーニング）において、動脈瘤の症例が特定された例はこれまでありません。

小児では、病的な脳瘤が比較的短期間で拡大し、大きくなる傾向が特に強いことが観察されています。こうしたことから、現在ではすべての脳動脈瘤は後天性であるという説が有力です。感染症や頭部外傷が根本原因として考えられる場合もありますが、小児期におけるこの疾患の発症原因は、ほとんどの場合、依然として不明です。

小児では、この問題は内頸動脈領域でより頻繁に発生します。分岐部および海綿状部分の頭蓋内遠位部および近位部の病変が一般的ですが、成人患者では中間部（上前頭葉および傍前頭葉）の拡張が優勢です。

小児の病理所見では、症例の約70%が頭蓋内出血として現れます。まれに、腫瘍様病変や虚血性動脈瘤の経過が認められることもあります。[ 9 ]

合併症とその結果

ほとんどの患者では、定期検診や他の疾患の診断検査中に偶然に病理が発見されます。通常、臨床的には問題が自然には現れず、ごく少数の患者において、頭痛、めまい、ふらつきなどの症状が時折現れることがあります。真の目に見える症状は、合併症が発生したときに初めて現れる場合が多いです。

脳動脈瘤の破裂は、鋭い衝撃や突然の頭痛として現れます。患者は上半身、特に頭部に熱感を覚え、四肢に重度の脱力感を覚えます。出血は部位によって異なり、症状も異なります。

• 前頭葉の血管破裂は重度の精神運動興奮を伴います。
• 中大脳動脈の破裂は片麻痺または片麻痺を伴って発生し、体幹の片側の動きが困難になります。
• 後頭蓋窩の血管が破裂すると、意識喪失、昏睡、血圧の急上昇、呼吸困難などの症状が現れます。
• 前交通動脈の一部における血管破裂は、部分的な失明につながる可能性があります。

破裂はしばしばくも膜下出血（脳と頭蓋骨の間の空洞への血液の流出）を伴うことがあります。このような出血の恐ろしい結果として水頭症が現れることがあります。水頭症は脳脊髄液が過剰に脳室に貯留し、脳室が拡大して周囲の脳構造を圧迫する症状です。

もう一つの合併症として、血管痙攣が挙げられます。血管が狭くなり、血流が制限される状態です。血管痙攣は、脳卒中や組織損傷を引き起こす可能性があります。

血栓性脳動脈瘤は、血栓によって血流が閉塞し、微小循環が障害され、虚血が進行する危険な状態です。頭蓋内の血液量の増加は頭蓋内圧の上昇につながります。その結果、患者は激しい頭痛やてんかん発作を起こします。脳動脈瘤に伴う発作は珍しくありません。この問題は、麻痺、視覚障害、感覚障害などの神経障害を伴って発生します。脳浮腫が著しい場合は、意識障害から昏睡に至ることがよくあります。

脳動脈瘤における体温上昇は、真菌感染症の兆候の一つである可能性があり、また、拡張した血管部分が体温調節中枢を圧迫し始めることで脳幹の損傷から生じることもあります。脳幹梗塞は最も危険な合併症と考えられています。脳幹の構造は、血液循環、呼吸、心臓活動、生命反射など、身体の重要な機能を担っています。

脳動脈瘤は自然に治りますか？

動脈瘤の病巣を独立して「吸収」することは不可能です。場合によっては、病的な拡大の進行を遅らせることは可能ですが、保存的治療では問題を完全に取り除くことはできません。

危険の根源は、患者が「先延ばし」にし、手術を延期し、病変が自然に消失することを期待してしまうことにあります。しかし、もちろん、そのようなことは起こりません。その間に病状は悪化し、破裂のリスクが高まります。そして、多くの場合、患者の死に至ります。

脳動脈瘤は、冗談で済ませたり、「吸収」を期待したり、民間療法で治そうとしたりしてはいけません。決して無理です。病理学的には中枢神経系に深刻な損傷を与え、出血性脳卒中の発症を引き起こす可能性があります。さらに、この病気は再発することが多く、多くの場合、気づかないうちに再発し、脳出血で終わります。

診断 脳動脈瘤

患者の訴えや現症状に基づいて脳血管の病的拡張の有無を判断することは不可能です。さらに、病理学的には無症状であることが多いため、病歴聴取、神経学的検査、断層撮影および放射線学的検査、脳脊髄液検査を含む一連の検査に基づいて診断が下されます。

神経学的検査では、局所的徴候および髄膜徴候の存在が評価され、病変の可能性のある位置を特定して示唆することができます。

一般的な臨床血液検査と尿検査に加えて、患者には腰椎穿刺が処方されます。採取した脳脊髄液中に血液粒子が検出された場合、くも膜下出血または脳内出血が疑われます。[ 10 ]

機器診断には以下のテストが含まれます。

• 頭蓋骨の X 線 - 血管内の石灰化領域や骨系の破壊プロセスを特定できます。
• MRIは造影剤を使用せずに動脈瘤を描出できます。検査中に、影響を受けた血管部分の大きさと位置を特定し、動脈瘤部における血流不足の兆候を特定し、合併症の有無を検出することが可能です。

脳動脈瘤の主なMRI所見：

1. 特徴的な「流れの空虚さ」。
2. 磁気共鳴血管造影の急性期における高強度、高強度、または等強度の信号。

• CTはMRIと併用される検査法ですが、造影剤の使用が必要です。放射線診断は、画像取得時間が短い（3～5分）ため、重篤な病態の患者に最も多く処方されます。得られた3次元画像は、栄養血管の位置や動静脈奇形の発生部位の検討に役立ちます。この検査の欠点は、骨構造付近の血管網や放射線負荷の影響を受けやすいことです。この検査の主な禁忌は、CTで使用される造影剤に対する過敏症です。
• 血管造影 - 動脈瘤の位置、形状、大きさを明らかにするのに役立ちます。放射線血管造影では造影剤を使用します。磁気共鳴血管造影は造影剤を投与せずに行われ、血管の断面の2次元画像または3次元の体積画像を表示できます。
• 脳血管の超音波検査は、超音波ドップラー、デュプレックス、トリプレックス超音波で行うことができます。どの検査法を選択するかは医師が決定します。

差動診断

脳血管の動脈瘤は、臨床症状に応じて以下の疾患と区別されます。

• 脳循環障害（高血圧性危機、一過性脳虚血発作）
• 脳卒中（塞栓性、血栓性、血行動態性など）
• 急性高血圧性脳症。

診断過程においては、脳循環におけるあらゆる急性および慢性の障害の可能性に注意を払う必要があります。これらの障害には、一時的な脳循環障害、脳卒中（脳性または混合性）、一過性脳虚血発作、高血圧発作などが挙げられます。

診断の範囲は可能な限り広範であり、幅広い臨床検査および機器検査を含む必要があります。脳腫瘍や動静脈奇形などの病態でも、同様の臨床像がしばしば示されることを考慮に入れる必要があります。

処理 脳動脈瘤

小さな血管の隆起がある患者は、神経内科医と脳神経外科医による定期的なモニタリングを受けながら、保存的治療で治療できます。治療は病状の悪化を防ぐことを目的としています。具体的には、血圧と心機能の安定、血中コレステロール値の低下、血管の全般的な強化などが挙げられます。

瘤の拡大や破裂のリスクがある場合は、外科的治療の準備を行います。主な手術手技としては、動脈瘤頸部のクリッピング術と血管内塞栓術が考えられます。また、凝固剤を用いて人工血栓を形成する定位凝固術も可能です。血管奇形は、放射線外科手術または経頭蓋的手術によって除去されます。

動脈瘤破裂の場合、出血性脳卒中と同様の処置が行われます。血管破裂を起こした患者の中には、出血部位の除去、血腫の定位吸引、または内視鏡による出血除去などの外科的介入を受ける人もいます。脳室出血の場合は、脳室ドレナージが必要となる場合があります。[ 11 ]

脳動脈瘤の治療薬

保存的治療は、動脈瘤の拡大の進行と破裂を防ぐことを目的としています。以下の薬剤を処方することが可能です。

• ニモジピンは選択的カルシウムチャネル遮断薬であり、脳血管痙攣による虚血性疾患の除去に積極的に用いられています。1～2週間の点滴療法の後、さらに1週間、1回60mgを1日6回投与します。治療は医師が個々の患者に合わせて調整します。起こりうる副作用：吐き気、血圧低下、頭痛。
• ラベタロール、カプトプリルは血圧を下げる薬です。錠剤で処方され、個々の用量が決められています。服用すると、めまい、頭痛、吐き気、疲労感、皮膚のかゆみなどの症状が現れることがあります。
• ピカミロンは、脳血行を改善し、血管抵抗を低下させる向知性薬です。標準用量は0.02～0.05gで、1日3回まで、数ヶ月間服用します。用量は、症状に応じて医師が調整します。ピカミロンは、重度の急性脳循環障害には推奨されません。
• ホスフェニトインは抗てんかん薬であり、てんかん発作の治療に個別に用量を調整して処方されます。めまいや眠気を引き起こすことが多いため、治療期間中は車の運転は避けてください。
• プロクロルペラジンは神経弛緩薬、制吐薬であり、1日4回まで5～10mgを服用します。投与制限：急性期脳損傷、妊娠、造血障害、急性感染症、腎不全および肝不全。
• メキシドールは抗酸化薬であり、代謝プロセスと脳への血流を改善し、血小板凝集を抑制します。メキシドールは125～250mgを経口投与し、必要な治療効果が得られるまで徐々に用量を増やしていきます。1日の最大投与量は800mgです。治療期間は2週間から6週間です。薬は徐々に中止します。一般的な副作用としては、消化器系障害と眠気などがあります。

外科的治療

脳動脈瘤の病変を除去する根本的な方法は、外科手術によって動脈瘤を血流から「遮断」することです。これが唯一の確実な治療法であるにもかかわらず、脳血管の病的な瘤のすべてが手術可能とみなされるわけではありません。手術を勧める際には、医師は以下の点を考慮します。

• 個々の病理の臨床経過の特殊性。
• 血管破裂の危険度。
• 病変の位置。
• 動脈瘤の膨らみの大きさと数。
• 全体的な脳血管緊張;
• 手術に伴うその他の個別のリスク。

場合によっては、隆起のサイズが小さく、負のダイナミクスがない場合、医師は病変部分の監視を確立し、定期的な診断を実行し、たとえば毎年、繰り返しのMRIまたはCT検査を処方します。

血管破裂のリスクが高い場合は、外科的介入が避けられず、その方法は外科医によって決定されます。通常、以下の2つの方法のいずれかが用いられます。

• クリッピング（開頭手術）
• 血管内塞栓術（コイル塞栓術）の方法。

クリッピング術は、外科医が頭蓋骨に穴を開け、そこから動脈瘤のある血管を露出させ、特殊なチタン製クリップで頸部を挟む伝統的な手法です。この処置により、患部への血流が遮断され、さらなる拡大や破裂を防ぐことができます。

開腹手術は、主に破裂が切迫しているか、すでに破裂していて、出血が激しい場合にのみ行われるため、ほとんど行われません。この手術は非常に危険であり、多くの場合、患者の障害につながります。

コイル塞栓術は、手術のもう一つの形態であり、低侵襲性の介入です。血管の隆起は、ミニスパイラルを用いて内側から「遮断」されます。頭蓋を開ける必要はありません。アクセスは、大腿動脈を穿刺し、そこに直径2～4mmの特殊なカニューレという導管を挿入することで行われます。このカニューレを通してカテーテルが挿入され、血管の状態をモニタリングし、手術の進行を制御します。さらに、最大0.5mmのミニカテーテルも挿入されます。このミニカテーテルによって動脈瘤にアプローチし、直径最大0.25mmのプラチナ製コイルを動脈瘤内に設置することができます。動脈瘤の拡張の大きさに応じて、複数のコイルを使用することができます。拡張した内腔は、血管が「遮断」されるまで内側から充填されます。「遮断された」血管部分は、徐々に結合組織に置き換えられます。

膨隆部の内腔が広すぎる場合、外科医はまずステントを留置し、その後にスパイラルカテーテルの留置に進みます。これにより、危険な部分が強化され、コイル塞栓術中の損傷リスクが軽減されます。手術は、すべての器具を除去し、鼠径動脈を閉鎖することで完了します。[ 12 ]、[ 13 ]

脳動脈瘤の栄養

栄養状態の改善は、脳動脈瘤の合併症の発症を予防し、病状の悪化を防ぐのに役立ちます。合理的な栄養管理とは、栄養素とエネルギーにおける人の生理的ニーズを完全に満たすことを意味します。食事は、年齢、性別、体重を考慮し、多様で健康的なものでなければなりません。料理は食塩の使用を最小限に抑え、動物性脂肪は避け、カロリーは通常または低カロリーで調理します。同時に、食物繊維、マグネシウム、カリウム、多価不飽和脂肪酸を豊富に含む食品を十分に摂取する必要があります。このような食生活の改善は、動脈硬化の進行を遅らせ、血圧を安定させ、合併症のリスクを軽減するのに役立ちます。

特に、魚油、魚、魚介類、ハーブ、果物、野菜の摂取に重点を置くべきです。海藻、レーズン、ズッキーニ、カボチャ、そば、ビーツ、バナナ、アプリコットを定期的に食事に取り入れることを強くお勧めします。

脳動脈瘤のための食事

脳血管病変に対する栄養矯正は、血液循環と心血管機能の改善、およびコレステロール値の正常化に役立ちます。

栄養は生理学的に完全で、塩分は控えめ（1日3gまで）にし、神経系や心血管系に影響を与える動物性脂肪や抽出物を含む食品は避けてください。濃いコーヒーや紅茶、肉や魚をベースにしたスープ、ラード、内臓、燻製、揚げ物、辛い食べ物は禁止です。食事には十分な量のマグネシウムとアルカリ性食品を含める必要があります。発酵乳製品、様々な種類のキャベツ、ニンジン、ビーツ、柑橘類、リンゴは必ず食事に加えましょう。蒸し料理、焼き料理、茹で料理は許可されています。最適な食事回数：1日5～6回。

許可されている製品と望ましくない製品のリストは次の表に示されています。

食品	承認済み	不要
ベーカリー製品	ダーク小麦品種から作られた無発酵・無塩パン、ダイエットパン、無糖クッキー、ガレットクッキー。	白パン、マフィン、クラッカー、パイ生地、パンケーキ、フリッター、パイ。
最初のコース	ベジタリアン（ジャガイモ、野菜、乳製品）。	肉、魚、キノコのスープ。
肉料理	赤身の白身肉（茹でたものまたは焼いたもの）。	赤身の肉、脂肪とラード、燻製肉、ソーセージ、内臓肉、缶詰の肉。
魚	できれば魚介類を茹でたり、煮込んだり、焼いたりしたものがよいでしょう。	燻製や塩漬けの魚、キャビア、缶詰。
乳製品	低脂肪全乳（1%まで）、発酵乳製品、カッテージチーズ、低脂肪サワークリーム（10%まで、少量）。	塩味の強いチーズ、脂肪分の多いチーズ（脂肪含有量 45% 以上）。
卵	1 週間に鶏卵を 2 個まで（食事の一部としても含む）。	卵焼き。
穀物	水または牛乳で調理したシリアル、デュラム小麦から作られたパスタ。
野菜	ジャガイモなどの根菜、ズッキーニ、カボチャ、トマト、ハーブ、キュウリ。玉ねぎとニンニクは、加熱処理が必要な料理に使用されます。	ピクルスと漬物、ザワークラウト、スイバ、大根、生の玉ねぎとニンニク、マッシュルーム。
炭水化物食品	あらゆるフルーツ、ドライフルーツ、ザワークラウト、コンポート、ゼリー、ハチミツ、ジャム。	チョコレート、ブラウニー、ケーキ、キャンディー。
飲み物	軽く淹れたお茶、ミルク入りのコーヒー代用品、自家製ジュース（野菜または果物）、ローズヒップの煎じ薬、ハーブティー（カモミール、ミント、カレンデュラ、リンデン）。	濃いお茶かコーヒー、ココア。
脂肪	植物油（任意）。	あらゆる動物性脂肪、バター、スプレッド、マーガリン。
ソース、調味料	自家製トマトとサワークリームのソース、フルーツの盛り合わせ、バニリン、クエン酸、シナモン、ベイリーフ。	ホースラディッシュ、マスタード、マヨネーズ、肉、魚、キノコのスープをベースにしたあらゆるソース。

脳血管瘤ワクチン接種

ほとんどの専門家は、局所的な脳血管拡張やその他の慢性心血管疾患は、コロナウイルスワクチン接種の禁忌ではないと考えています。脳卒中も禁忌とはみなされていません。専門家は、COVID-19感染症はワクチン接種よりも血管の健康状態への脅威がはるかに大きいと指摘しています。さらに、脳血管破裂を経験した人の場合、コロナウイルス感染によるさらなる負荷が繰り返し出血を引き起こす可能性があります。したがって、このような人へのワクチン接種は必須です。

重要：ワクチン接種は行われません：

• あらゆる病気の急性期において;
• 免疫力が著しく低下している時期（例えば、免疫抑制剤やホルモン剤などによる治療を受けている時期）。

脳動脈瘤の限界

脳動脈瘤と診断された後、多くの患者さんは混乱し、当惑します。この病気の存在によって人生がどのように変わるかを理解している人はほとんどいません。多くの場合、患者さんは「諦め」てしまい、貴重な治療時間を失うことになります。一方、医師はこれを強く勧めません。動脈瘤自体は溶解して消えることはありません。問題を悪化させないことが重要です。そのため、推奨されるすべての制限は、合併症の発現を防ぎ、動脈瘤の拡大を防ぐことを目的とすべきです。

医師の処方がない限り、いかなる場合でも自己判断で薬を服用しないでください。錠剤、注射剤、さらにはサプリメントも例外ではありません。他の病気の治療薬を服用する必要がある場合は、事前に医師に相談してください。

動脈瘤があるからといって、あらゆる活動を禁じられるわけではありません。患者さんは、診察時に定められた一定の活動量の範囲内で活動を続ける必要があります。

脳動脈瘤がある場合、してはいけないことは何ですか?

脳動脈瘤と診断された患者は、病変の大きさや部位にかかわらず、以下のことはできません。

• 喫煙する;
• アルコールを飲むこと。
• 塩辛すぎる食べ物、辛い食べ物、ラード、脂っこい肉、バターを摂りすぎる。
• コーヒーや濃いお茶を飲む。
• 激しい肉体的および神経的な負担を許容します。
• 体重を増やす;
• 医師の指示を無視する。

長時間日光を浴びること、スチームルームやサウナに入ること、急激な温度変化に身を任せること、主治医が許可していない薬を服用することは厳禁です。また、健康な人でも耐えられないことが多い飛行機旅行も避けることが望ましいです。動脈瘤のある方、高高度での気圧変動、離陸時の機内酸素濃度の低下、乱気流域での滞在は特に危険です。ただし、個々のケースごとに「飛行機に乗るべきか乗らないべきか」という問題については、主治医と相談してください。

運転の可能性については、以下のことが言えます。十分な視力、反応速度、思考力、筋機能が保たれ、道路上のあらゆる状況に迅速に対応できる場合は、運転が許可されます。運転がさらなるストレス、血圧の上昇、全身の過剰な興奮につながる場合は、運転を控える方がよいでしょう。

防止

適切な予防措置を講じることで、脳動脈瘤の形成を防ぐことができます。これは特にリスクグループに属する人々に当てはまります。

• 太りすぎの人。
• アルコールの乱用や喫煙;
• 受動的で座りがちな生活を送っている人々。
• 45歳以上の方
• 遺伝的素因がある場合;
• 糖尿病および/または高血圧を患っている。
• 頻繁に身体的およびストレスの多い活動にさらされる人。

医師のアドバイス:

• コレステロールの高い食品を避けてください。
• 適度な運動（体育、筋力強化、長い散歩）を実践する。
• 体重をコントロールするため;
• 頭部の全身の痛み、めまい、突然の視力低下などの症状がある場合は医師に相談してください。

高血圧になりやすい方は、毎日血圧を測定することが重要です。年に1～2回は、コレステロールの血液検査、心電図検査、そして定期的な血糖値の測定をお勧めします。また、十分な水分を摂り、動物性脂肪や塩分の摂取を避け、身体活動と知的活動に努めましょう。

頭部を怪我から守ることも必要です。スポーツ中は保護具（ヘルメットやその他の装備）を使用し、安全手順に従ってください。

予測

脳動脈瘤の患者さんの多くは、特に破裂などの合併症が起こらないため、生涯を通じてその危険な病態に気づかないまま過ごします。しかし、合併症のリスクは常に存在し続けます。

動脈瘤が破裂すると、生存率は著しく低下します。統計によると、生存率は約30%に過ぎません。しかし、生存した患者のうち約2人に1人は破裂後4週間以内に死亡し、2年以上生存する患者はわずか10%です。

合併症の発症時に適切な医療が適時に受けられないと、ほとんどの場合死に至ります。[ 14 ]

脳動脈瘤を患った人がどれくらい生きられるかという疑問に答えることはできるのでしょうか?

血管壁は通常、筋層、弾性膜、結合組織の3層で構成されています。動脈瘤の影響を受ける部分は結合組織層のみであり、非常に薄く、いつ破裂してもおかしくありません。破裂がいつ起こるか、そしてそもそも破裂するかどうかは、多くの要因に左右されます。リスク状態は以下のように分類されます。

• 身体的な運動（たとえ比較的軽度であっても）
• 神経の緊張、ストレス、恐怖、怒り、不安;
• コーヒーを飲む、アルコールを飲む、薬物を摂取する、喫煙する;
• 長期的または短期的な血圧の上昇。

前かがみになったとき、バケツの水や重いバッグを持ち上げたとき、あるいは妊娠中や出産時にも破裂することがあります。また、便秘や排便時の過度のいきみなど、より些細な原因で破裂することもあります。[ 15 ]

したがって、脳動脈瘤のある人がどれくらいの期間生きられるかを正確に予測することは不可能です。この期間は完全に個人差があります。さらに、合併症の発生確率や平均余命は、症状の有無にほとんど左右されません。

障害

脳血管瘤は、身体に深刻な変化を引き起こし、永続的な障害につながる可能性があります。障害の程度は、病変の種類（静脈瘤、動脈瘤）、病変の位置、そして脳および局所の障害の有無と程度、発作症候群の有無、精神障害など、他の特徴を考慮して専門医によって評価されます。医師は包括的な診断を行い、血行動態メカニズムの機能性と補償の程度を判断します。場合によっては、8～16週間の入院治療を背景に回復する一時的な障害についてのみ話す必要があります。

出血性脳卒中を発症した患者は、身体機能が維持され、治療後の措置も講じられているため、健常者とみなされます。より好ましい医療環境を提供することが可能です。

• 脳動脈瘤患者に障害手当を支給することの検討は、以下の状況で可能です。
• くも膜下出血を繰り返す場合
• 重度の精神病理および局所的な神経障害の場合;
• てんかんがある場合;
• 患者の職業活動が顕著な神経精神的または身体的ストレスに関連している場合。

1. 最初の障害グループが割り当てられるのは、複雑な器質性精神障害、完全麻痺、片麻痺、失語症がある場合です。
2. 第二障害群は、器質性無力症型または器質性精神障害、知的障害および運動障害、失語症、視覚機能の重度低下、反復性てんかん発作を有する患者に適用されます。障害手帳は、反復性出血または脳血行動態の安定した代償不全を有する患者に発行されます。
3. 3 番目のグループは、くも膜下出血の残存症状が比較的軽い個人に割り当てられます。

脳動脈瘤は、過度の肉体的・精神的負担が禁忌となる病態であり、外傷や中毒は致命的な合併症を引き起こす可能性があります。いかなる悪影響も、損傷した血管部分の破裂を引き起こす可能性があります。したがって、患者の社会復帰および労働リハビリテーションにおいて、職業訓練、再訓練、職業選択、そして再方向付けは重要なステップとなるべきです。