脳性肥満：原因、症状、診断、治療

脳肥満には以下の形態が認められます：イツェンコ・クッシング病、脂肪形成性ジストロフィー、ローレンス・ムーン・バルデ・ビードル症候群、モルガニ・スチュワード・モレル、プラダー・ヴィリー、クライネ・レビン、アルストロム・ハルグレン、エドワーズ、バラッケル・シーメンス脂肪異栄養症、ダーカム病、マデルング病、肥満の混合型。

混合型脳肥満（最も一般的な臨床形態の1つ）

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脳肥満の原因

脳肥満の原因としては次のようなものが考えられます。

1. 腫瘍、炎症、外傷後損傷、頭蓋内圧亢進の結果としての視床下部の病理。
2. 視床下部による下垂体機能の制御の障害。これは「空の」トルコ鞍症候群で起こる。
3. 視床下部とその連結部の生化学的体質的欠陥であり、好ましくない環境要因（不適切な食事や身体活動、ホルモンの変化、精神的ストレス）の影響により代償不全となる。

脳肥満は、摂食行動とエネルギー代謝の脳調節における体質的に決定された欠陥の代償不全の結果として発生し、臨床診療では最も一般的です。

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脳肥満の病因

摂食行動および内分泌代謝過程に関わる脳システムの機能不全、主に視床下部-下垂体調節機構レベルにおける機能不全。摂食行動の病理の場合、セロトニン作動性メディエーターシステムの機能不全が想定される。

脳肥満の症状

全身に脂肪が偏在していることが認められます。過剰な体重は通常、他の神経内分泌代謝症状を伴います。性腺機能低下（稀発月経および無月経、不妊症、無排卵性月経周期、膣腺分泌低下）、二次性副腎皮質機能亢進症（多毛症、皮膚の栄養性変化 - 青紫色のストレッチマーク、ニキビ、高血圧）、炭水化物代謝障害（空腹時高血糖傾向、耐糖能異常）、水塩代謝障害（足や脛の明らかなまたは隠れた浮腫または軟化を伴う体液貯留）などです。意欲障害は、食欲亢進（ストレスに対する顕著な過食反応がみられる場合があり、患者の50%に認められます）、喉の渇きの増加、夜間睡眠障害を伴う軽度の日中の過眠、性欲減退などの症状として現れます。

脳性肥満においては、栄養障害が常に明確に現れます。特に身体活動時に、心血管系における交感神経副腎反応（高血圧、頻脈）が起こりやすいのは、栄養器官が過剰な体重に新たなレベルで適応しているためです。しかし、これは永続的な栄養障害の全てではありません。永続的な栄養障害には、発汗の増加、皮膚の脂っぽさの増加、便秘傾向、周期的な微熱状態なども挙げられます。

さらに、患者は顕著な精神栄養症候群を呈し、これはあらゆる種類の精神活動の過剰な提供と、症例の30％で発作性栄養症状として現れます。発作は交感神経副腎性または混合性であり、原則として不安恐怖症の患者に見られます。失神状態は非常にまれであり、幼少期から失神傾向のある患者に見られます。精神病理学的障害は非常に多形性であり、最もよく見られるのは不安うつ病および老年性心気症の症状です。ヒステリーサークルの症状が現れることもあります。

疼痛症状は広く認められ、主に慢性精神痛として、緊張性頭痛、心臓痛、背部痛、頸部痛などが挙げられます。背部痛と頸部痛は、脊椎由来のものであるか、筋筋膜性疼痛症候群に関連する場合があります。一般的に、最も顕著な精神栄養障害および疼痛性障害は、不安・うつ病および心気症の患者に特徴的です。

脳性肥満患者の過食は、食欲と空腹感の増加を反映しているだけでなく、ストレスの影響に対する一種の防御機構としても機能している可能性があることを念頭に置く必要があります。そのため、肥満患者は、神経の緊張、退屈、孤独、気分の落ち込み、体調不良などの際に、心を落ち着かせ、不快な状態を取り除くために食事をすることがよくあります。食べ物は気を紛らわせ、心を落ち着かせ、内面の緊張を和らげ、満足感と喜びをもたらします。したがって、ストレスに対する過食反応は、食欲と空腹感の増加の結果として発生するだけでなく、ストレスに対する典型的な反応の一形態でもあります。これらの場合、感情的な緊張の解放は、食物摂取量の増加によって達成されます。私たちの研究では、このような食行動の形成は、出生時からの食欲の増加と不適切な養育によって促進されることが示されています。

感情を喚起させる摂食行動の起源には、条件反射メカニズム（誤った学習）だけでなく、セロトニン作動系の機能不全による脳神経化学的調節の特異性も関与していると考えられています。同時に、高炭素で消化しやすい食品の摂取は、血中炭素の急激な増加とそれに続く高インスリン血症の一因となります。高インスリン血症により、血液脳関門のアミノ酸透過性が変化し、トリプトファンの透過性が高まります。その結果、中枢神経系におけるトリプトファンの量が増加し、セロトニンの合成が増加します。したがって、炭水化物を豊富に含む食品の摂取は、患者にとって一種の薬であり、中枢神経系におけるセロトニンのレベルと代謝を調節します。感情を喚起させる食品を摂取した後に患者に現れる満腹感と感情的な安らぎの状態は、中枢神経系におけるセロトニンレベルの上昇と関連しています。

肥満者は、感情的な食行動に加えて、いわゆる外的食行動を特徴とします。これは、内的ではなく外的刺激（食品の種類、食品の広告、整えられた食卓、食べる人のタイプなど）に対する反応が増大し、優位になるという形で現れます。肥満者の満腹感は著しく低下し、食物の急速な吸収、夜間の過食、食事の回数が少なくなり、量が多くなるという特徴があります。

脳性肥満の患者の中には、過食の実態を捉えられない者もいます。ホルモン検査の結果、これらの患者では、ソマトトロピン値の低下は感情的ストレス下では不十分にしか減少せず、コルチゾール値は感情的ストレスに反応して過剰に上昇する一方で、ACTH値の増加は相殺されないことが明らかになりました。これらのデータから、ストレスに対する過食反応を示す患者では動機づけ障害が優勢であり、そのような反応を示さない患者では神経代謝内分泌障害が優勢であると考えられます。

脳肥満は、特発性浮腫、尿崩症、持続性乳汁分泌無月経（PLA）などの症候群と併発することがあります。

鑑別診断：まず、内分泌型の肥満（甲状腺機能低下症、イツェンコ・クッシング症候群、生殖器機能低下症、高インスリン血症を伴う肥満）を除外する必要があります。外因性体質性肥満では、原則として視床下部-下垂体系の症状が認められます。これらの症状が一次性か二次性かという問題には、現在まで明確な答えがありません。私たちは、外因性体質性肥満には、脳調節機能の一次的な機能不全も存在すると考えています。明らかに、これら2つの肥満の形態は質的特徴ではなく、脳機能不全の程度のみに違いがあります。

脳肥満の治療

肥満の治療は、視床下部-下垂体機能不全の原因を取り除くことを目標とすべきです。腫瘍、神経感染症、外傷後病変の治療には、従来の治療法が用いられます。体質性視床下部機能不全の場合、非特異的な治療法が用いられます。主な治療法は、様々な食事療法、身体活動の増加、不適切な食生活や運動パターンの修正です。ストレスに対する過食反応のない患者には、長期の断食を推奨できます。過食反応がある場合は、断食の処方には個別にアプローチする必要があります。断食による治療を処方する前に、毎日断食を試行し、患者の健康状態に応じて、さらなる治療を推奨するかどうかを決定することをお勧めします。毎日の断食を試行中に不安障害が悪化した場合、この方法によるさらなる治療は適応外です。

様々な薬物療法が用いられます。アンフェタミン系の食欲抑制薬（フェプラノン、デソピモン）による治療は禁忌です。アンフェタミンと特性が類似するアドレナリン作動性食欲抑制薬（マジンドール、テロナク）の使用は推奨されません。これらの薬剤は、患者のストレス感受性を高め、不安障害を悪化させ、精神栄養症状および精神病理学的障害を代償不全にします。同時に、感情的な摂食行動を示す患者は、食欲増加の結果ではなく、不安や気分の悪さなどを「食いつぶす」ために食事をするため、食物摂取量が減少するのではなく、増加することがあります。

近年、セロトニン作動薬に関連する新世代の食欲抑制剤、フェンフルラミン（ミニファージ）またはデクスフェンフルラミン（イソリパン）が効果的に使用されています。通常の投与量は、ミニファージ60 mgまたはイソリパン30 mgを1日3～6ヶ月間服用します。これらの薬剤は、従来の食欲抑制剤とは根本的に異なります。満腹感を高め、感情的な摂食行動の兆候を軽減し、脂肪代謝プロセスを刺激し、ホルモン状態を正常化し、依存性はありません。セロトニン作動性食欲抑制剤による治療の禁忌は、うつ病、パニック発作（栄養発作）、重度の肝臓および腎臓病です。甲状腺ホルモンの使用は、甲状腺機能の低下が確認された場合にのみ推奨されます。このような場合、チロイジンが少量（0.05 gを1日2回、20日間）処方されます。同時性浮腫症候群の場合は、ベロシュピロン0.025gを1日3回、1～2ヶ月間服用することが推奨されます。他の利尿薬との併用は適応外です。アディポシン50単位を1日12回、通常20日間筋肉内注射することが広く行われています。アディポシンによる治療は、低カロリー食を併用して行われます。

組織の代謝に影響を与える推奨薬：メチオニン2錠を1日3回、ビタミンB群（ビタミンB6とB15が望ましい）。アルファ遮断薬とベータ遮断薬（ピロキサンとアナプリリン）は、自律神経障害の治療に使用されます。脳血行動態を改善する薬を使用する必要があります：スタゲロン（シンナリジン）、コンプラミン（テオニコル、キサンチノールニコチネート）、カビントン。原則として、2〜3か月間、1日3回2錠を処方します。脳の代謝プロセスと血液供給を改善する薬を使用する必要があります：ヌートロピル（ピラセタム）0.4 gを1日6回2〜3か月間服用し、1〜2か月後にコースを繰り返します。アミナロン0.25 gを1日3〜4回2〜3か月間服用します。

肥満治療には、精神科薬の使用が不可欠です。精神科薬は神経化学プロセスに作用することで、精神病理学的障害の正常化を助けるだけでなく、場合によっては神経内分泌プロセスの改善にも役立ちます。精神科薬の使用は、食事療法の望ましくない結果を防ぐためにも不可欠です。食事に対する主要な欲求を満たすことができないことは、肥満患者にとってダイエット中の大きなストレス要因であることを忘れてはなりません。精神病理学的障害および栄養障害が体重減少とともに出現（または悪化）し、その後患者が治療を拒否する臨床所見が数多く知られています。精神科療法は、ストレスに対する過食反応を示す患者にとって特に重要です。過食反応では、身体のストレス利用可能性の低下と精神病理学的症状の軽減により、摂取する食物量が大幅に減少します。精神科薬は、感情的および個人的な障害の性質に基づいて厳密に個別に処方され、6ヶ月間という長期にわたり使用されます。通常、ソナパックスなどの軽度の神経遮断薬は、日中の精神安定剤（メサパム）または抗うつ薬と併用されます。推奨されるのは、選択的セロトニン作動薬、すなわちシナプス前膜におけるセロトニン再取り込み阻害薬である新世代抗うつ薬、すなわちフルオキセチン（プロザック）、セルトラリン（ゾロフト）です。推奨用量：プロザックは1日1回20mgを2～3ヶ月間服用します。ゾロフトは1日50～10mgを3回に分けて服用し、治療期間は最長3ヶ月です。このシリーズの抗うつ薬は、精神病理学的、精神的、および疼痛的症状を緩和するだけでなく、摂食行動を正常化し、ストレスに対する過食反応を排除し、食欲抑制反応を引き起こし、体重減少をもたらします。これらの薬は、他のグループの抗うつ薬や、いかなる作用の食欲抑制剤とも併用して処方しないでください。心理療法は非常に適切な治療法です。

心理療法の主な目標は、患者のストレス耐性を高め、新たな食物および運動のステレオタイプを形成し、異なる様相（空腹状態および感情状態）の衝動の区別を指導し、患者の自尊心を高め、より高い欲求を育むことです。様々なタイプの心理療法的影響が用いられます。行動心理療法、理性心理療法、身体指向的方法が中心となります。肥満治療は常に包括的であるべきであり、食事療法、理学療法的影響法、運動療法、行動療法、薬物療法が含まれます。治療は長期にわたり、患者は数年にわたって医師の監督下に置かれる必要があります。