尿中の赤血球：症状、結果、診断

尿中に赤血球が現れる臨床像は、通常、基礎にある病理によって引き起こされます。

患者は尿の色の変化を訴えることがあります。これは重度の赤血球尿症の場合に起こり得ます。色の変化は以下の場合に起こります。

• 排尿過程の開始時のみ（尿道の最初の部分が影響を受けている場合）
• 排尿過程の最後にのみ（前立腺、膀胱の頸部、内尿道口に損傷がある場合）
• 尿の全量中（膀胱、尿管、腎盂または腎実質の病変の場合）。

痛みの訴えは通常、尿路結石、膀胱炎、尿酸値上昇症を伴います。痛みがない場合もあります。この場合の最大の危険は、膀胱や腎臓の腫瘍です。このような場合、症状が現れないまま尿中に赤血球が見つかることが多く、病変は定期検診などの臨時検診で初めて発見されることがあります。

発熱や尿中の赤血球といった症状は、多くの泌尿生殖器感染症に共通しています。正確な診断を下すには、医師は臨床像全体を評価し、追加の診断手順を実施する必要があります。

腎機能が低下すると、体は水分と塩分をうまく排出できず、むくみを引き起こします。むくみは朝に現れ、まぶたが腫れたり、目の下のクマができたりしますが、夕方には通常消えます。尿中に赤血球が見られ、朝に頻繁にむくみが起こるのは、腎臓に問題があることを示す確かな兆候です。心臓病は、下肢（主に足首と足）に水分が蓄積する「下肢むくみ」と「夕方むくみ」を特徴とします。

尿の中で赤血球はどのように見えるのでしょうか?

等張反応を起こした尿中の赤血球は、黄色または赤色の円盤状で、2つの面が凹んでいます。環境が低張性またはアルカリ性の場合、赤血球は大きくなり、ほぼ無色になります。医学では、このような構造は「赤血球陰影」と呼ばれます。酸性条件または濃縮尿の場合、赤血球の境界は不均一になり、しわが寄ったようになります。位相差顕微鏡法を用いることで、尿中の正常な赤血球と変化した赤血球を明瞭に観察できます。

すでに述べたように、尿中に赤血球が全く認められない場合、または視野内に赤血球が1～2個、あるいは3個認められる場合が正常範囲とされています。いずれにせよ、検査結果に「尿中に赤血球が1個、2個、3個、5個、10個以上」といった記載がある場合は、警戒すべきです。医師から再検査を勧められる可能性があります。

尿沈渣中の赤血球は以下のとおりです。

• 尿中の赤血球が変性または溶出している状態。ヘモグロビンが欠落し、変色し、単色または二重の輪郭を持ち、（正常な赤血球と比較して）サイズが縮小しています。このような構造は、尿中の相対密度が低い場合、酸性環境（pH 5～6）の場合、または尿中に長期間留まっている場合によく見られます。
• 尿中に存在する未変化の赤血球 – ヘモグロビンを含み、円盤状（おそらくレンズ状、2つの平面から凹面）を呈しています。このような構造は、弱酸性、中性、またはアルカリ性の環境を特徴とします。

形態学的には、赤血球は尿路のどの部位から来たかによって異なる場合があります。例えば、腎臓病変では、これらの赤血球は異形性を示します（多数の赤血球を背景に、異形性があり、かつ変化がない状態になる場合があります）。

尿中の変化のない、いわゆる新鮮赤血球は、膀胱や尿道などの尿路の損傷を示します。

尿中の変形赤血球は、腎フィルターにおける濾過過程の障害（過剰な透過性）によって現れます。変形赤血球の高レベルは、主に腎臓に病因があることを示しています。

しかし、腎臓の問題の主な兆候は、尿中にタンパク質、赤血球、円柱が同時に存在する場合だと考えられています。

尿中に扁平化した赤血球が存在する場合、鉄欠乏性貧血やその他の種類の貧血などを伴う尿路の病理を示している可能性があります。

尿中の白血球と赤血球は、感染症、腎盂腎炎、前立腺腫瘍または膀胱腫瘍、膠原病、さらには膵炎の悪化時や発熱時にも検出されます。ネチポレンコ氏によると、この問題の原因は多岐にわたるため、尿検査を再検査し、追加の検査を行うことが推奨されます。

尿中にタンパク質や赤血球が一時的に現れることがあります。これは、激しい身体的負荷、重度のストレス、低体温、アレルギー反応などによって起こります。妊娠中は、腎臓への機械的圧力により、このような好ましくない指標の組み合わせが観察されます（通常は妊娠後期に診断できます）。しかし、このような異常は他の重篤な疾患でも検出されるため、質の高い診断が不可欠です。

尿中の赤血球とヘモグロビンは、血液が尿路に入ったときに最も多く見られます。例えば、糸球体腎炎、炎症性疾患、腫瘍などの疾患が背景にあります。尿中に赤血球を含まないヘモグロビンが検出されるのは、血管内で赤血球が破壊された結果です。これは溶血性貧血に典型的であり、中毒、脾臓疾患、アレルギー、感染症、外傷などでも発生する可能性があります。これらの疾患は、血漿中のヘモグロビン濃度の上昇を特徴とします。過剰なタンパク質が糸球体濾過を通り抜け、尿中に排出されます。この状態は非常に危険と考えられており、腎不全を合併する可能性があります。

アスリートの尿では赤血球とヘモグロビンの両方が検出されますが、この現象は一時的なものであり、病理とはみなされません。

尿中に細菌、白血球、赤血球が認められる場合、尿路感染症の疑いがあります。ただし、不適切な検査によって細菌が尿液に混入するケースが多いため、再検査を推奨します。

分析結果に大量の塩分が含まれている場合も、予備診断に役立ちます。少量の塩分が検出された場合、病理学的所見とはみなされず、患者の食生活に何らかの特徴があることを示唆している可能性があります。

酸性反応を背景に尿中に尿酸塩と赤血球が存在する場合、尿酸結石の存在、食事中の動物性タンパク質の過剰、および体内の重度の中毒の可能性が示唆されます。

尿中にシュウ酸塩と赤血球が検出されるのは、シュウ酸含有量の高い食品を多く摂取している人です。また、シュウ酸結石の形成、糖尿病、慢性腸疾患、腎盂腎炎でも同様の現象が起こる可能性があります。

アルカリ反応を背景にした尿中のリン酸塩と赤血球は、尿路系にリン酸結石が存在することを示しています。リン酸結石は、体内のリン酸代謝が阻害されたときに形成されます（厳格な菜食主義者に時々見られます）。

健康な患者の尿中には通常、腎上皮は検出されません。尿細管に炎症性病変が生じている場合や糸球体腎炎の場合、尿中に上皮と赤血球が存在することがあります。

尿中に検出される可能性のあるもう一つの成分はビリルビンです。これは胆汁色素で、赤血球の破壊とヘモグロビンの分解によって生成されます。この成分は通常、分析では微量にしか検出されず、定量できません。腫瘍過程、肝硬変、肝炎では、尿中に大量の赤血球とビリルビンが検出されることがあります。

血液検査と尿検査という2つの一般的な検査結果を正しく相関させることが重要です。例えば、赤血球尿は炎症や貧血の兆候と同時に現れることがよくあります。また、尿中の好酸球増多と赤血球は、非アトピー性皮膚疾患、リウマチ、アレルギー性疾患の存在を示唆している可能性があります。しかし、場合によっては、アセチルサリチル酸や一部の注射用抗生物質の長期使用後にも、このような組み合わせが現れることがあります。

尿中に赤血球が多数認められる場合、感染、外傷、自己免疫、毒性、腫瘍、あるいは混合因子が背景にあると考えられます。検査の結果、これらの指標が著しく増加した場合、患者は深刻な恐怖感を抱く可能性があります。尿中に赤血球が全て認められる場合、ほとんどの場合、尿生殖器系の出血を示唆しており、これは外傷と腫瘍プロセスの両方に関連している可能性があります。患者の徹底的な診察、訴えの収集、病状の明確化を行った後でも、正しい診断を下すことは可能です。

尿中に赤血球が1個、2個、または3個しか存在しない場合、正常とみなされ、医療介入は必要ありません。尿中に微量の赤血球が検出された場合も同様です。場合によっては、医師の判断により再検査を勧められることがあります。

診断 尿中の赤血球

患者の尿中に赤血球が検出された場合、医師はいくつかの追加検査を実施する必要があります。まず、問診と診察を行い、腹腔を触診します。男性の場合、前立腺肥大や炎症の有無を確認するために直腸診を行うことが重要です。女性の場合、婦人科検診が重要です。

さらに、リンパ節の腫れ、出血、点状出血の有無なども検査されます。

尿中の赤血球の検出は、最も一般的な診断検査の一つである一般分析において、顕微鏡下で行われます。この分析はほとんどの疾患に処方されます。この検査では、赤血球の存在と量を含む、最大24項目の指標を測定します。

尿検査は必須です。タンパク質の存在、赤血球の形態を調べ、白血球と円柱の存在を確認します。

尿沈渣の顕微鏡検査は、以下の検出に役立ちます。

• 変化していない赤血球の存在;
• 変化した赤血球（糸球体腎炎の特徴）および赤血球円柱の存在。

さらに、尿路感染症が疑われる場合は尿液の培養検査を行います。尿路結核が疑われる場合は、この培養検査を3回繰り返します。

下部尿路に腫瘍が疑われる場合は、尿沈渣細胞診が適応となります。腎臓に悪性腫瘍がある場合、この検査では有益な情報は得られません。

血液検査では、赤沈値（ESR）、血中尿素窒素（BUN）、血清クレアチニン値の測定を含む一般的な血液検査が日常的に実施されます。糸球体腎炎が疑われる場合は、抗ストレプトリジンO抗体価と血漿中の補体成分濃度を評価することが推奨されます。

機器による診断は、主に排泄性尿路造影法と左右の腎臓の超音波検査によって行われます（下部尿路は情報量が少ないため超音波では検査されません）。

補助的な手順として、次のものが推奨される場合があります。

• コンピュータ断層撮影;
• 腎血管造影;
• 上行性腎盂造影検査;
• 尿道鏡検査、膀胱鏡検査;
• 腎組織生検（特に尿中に変化した赤血球が検出された場合に適応されます）。

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差動診断

尿中の赤血球の出現に関する鑑別診断は、以下の疾患で行われます。

• 尿路感染症（女性患者では膀胱炎または尿道三角炎、男性患者では尿道炎または前立腺炎）
• 尿路結石症（腎臓、膀胱、尿管に結石が形成されること）
• 血管病変（腎静脈血栓症、腎梗塞）
• 腫瘍プロセス（腎臓、腎盂、尿管、膀胱、前立腺の腫瘍学）
• 感染症（結核、マラリア、心内膜炎）
• 糸球体腎炎;
• 前立腺腺腫を背景とした拡張血管の損傷;
• 腎乳頭の壊死プロセス。

また、運動中の出血や血尿を引き起こす可能性のある血液病変の可能性も考慮する必要があります。

鑑別が必要となるより稀な病状には、腎多嚢胞性疾患、尿路子宮内膜症、住血吸虫症、出血性血管炎および全身性血管炎などがあります。

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合併症とその結果

尿中に赤血球が出現したことを背景に、副作用や合併症が発生する可能性は、赤血球が検出されたという具体的な事実ではなく、疾患の根本原因に依存します。したがって、腎盂腎炎や尿路結石などの治療を受けていない場合でも、合併症が発生する可能性があります。赤血球尿自体は単なる症状であり、診断ではありません。したがって、症状の結果を判断することは、少なくとも不適切です。

いずれにせよ、尿中に赤血球が存在する場合は、根本的な病態を特定するために更なる検査が必要です。そして、確定診断に基づいてのみ、起こりうる合併症を予測することができます。

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予防

障害の発症はさまざまな理由で起こるため、尿中の赤血球の出現を具体的に予防することは不可能です。

この問題を回避するには、次の推奨事項に従う必要があります。

• 特に腰、腹部、鼠径部の低体温を避けてください。
• 尿路結石や中毒の発症を防ぐのに役立つ正しい食生活を身につけましょう。
• 毎日十分な水分を摂取する。
• 過度の身体的運動を避ける;
• 腹腔内にある臓器の損傷を防ぎます。

定期的な予防検査のために定期的に医師の診察を受ける必要があります。

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予測

尿中に赤血球が見つかった場合、その障害の重症度をすぐに判断するのは非常に困難です。その結果の性質は、その障害を引き起こした病気の重症度によって異なります。

ほとんどの場合、単独の赤血球尿は予後良好です。予後不良となるのは、尿中に赤血球が認められる場合で、タンパク尿、ネフローゼ症候群、全身性エリテマトーデス、アルポート症候群、毛細血管外腎炎または尿細管間質性腎炎、多発性嚢胞腎、結核、腫瘍、ネフローゼ症候群および血圧上昇を伴うIgA腎症などの合併症がある場合です。

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