尿路結石症はどのように治療するのですか？

小児および成人における尿路結石症の治療と予防は依然として困難な課題です。尿路結石症患者の治療は保存的治療と外科的治療の2種類があり、通常は複合的な治療が行われます。

尿路結石症の病因と発症機序に関する多くの疑問が未だ解明されていないため、腎臓結石を外科的に除去しても、患者が治癒するわけではありません。

尿路結石の治療目標

保存的治療は、血液と尿中の生化学的変化を修正し、痛みや炎症を取り除き、病気の再発や合併症を予防するとともに、5mmまでの小さな結石の排出を促進することを目的としています。保存的治療は主に、結石が尿路の閉塞、水腎症の変化、または炎症過程の結果としての腎臓の萎縮を引き起こさない場合に適応されます。例えば、腎杯内の小さな結石などです。保存的治療は、腎尿管結石症の外科的治療が禁忌である場合にも行われます。

保存的療法は、一般的な強化措置、食事による栄養、薬物療法、温泉療法から構成されます。

入院の適応

尿路結石に対する緊急入院および緊急手術の適応：

• 両尿管に結石がある
• 唯一機能している腎臓の尿管結石。
• 急性腎盂腎炎を合併した腎盂結石;
• 結石によって引き起こされ、保存的治療が効かない肉眼的血尿。
• 無尿症または急性尿閉。その原因は尿路結石です。

入院の適応となる症例としては、腎疝痛発作（特に鎮痙薬で緩和されないもの）、治療方針を決定するためのサンゴ結石の存在、そして尿路結石症患者における頻回または持続的な腎疝痛の再発などが挙げられます。さらに、鑑別診断と結石形成の原因の特定、特に遺伝性疾患や内分泌疾患の除外、そして更なる治療法（保存的治療および／または外科的治療）の選択のために、小児の入院は不可欠です。

尿路結石の非薬物治療

食事療法は、正常な代謝を回復させ、恒常性を維持するのに役立ちます。塩分代謝障害の種類に応じて処方されます。治療において、特に小児の尿路結石の予防において重要な役割を果たすのは、シュウ酸含有食品（葉物野菜）および尿酸含有食品（鶏肉、ニシン、内臓）の摂取を制限し、水分を多く摂る食事療法です。

尿路結石の薬物治療

ビタミンAとEには中程度の低カルシウム血症効果があり、脂質過酸化プロセスを阻害し、遊離酸素ラジカルの濃度を低下させますが、ビタミンE欠乏により大動脈、心臓、腎臓の転移性石灰化が増加します。

近年、骨吸収と高カルシウム血症の発症を抑制するために、様々なビスホスホネートが使用されています。これらは、体内のカルシウムとリンの交換に関与する天然無機ピロリン酸の合成類似体です。国内産のビスホスホネートであるキシジフォン（エチドロン酸カリウムおよびエチドロン酸ナトリウム）の使用は、カルシウム代謝における多くの病理学的変化を正常化することが示されている。

腎尿管結石症の治療において特別な位置を占めるのは、腎疝痛を軽減するための処置と結石溶解薬です。

以下は、小児および成人の尿路結石の治療に最も一般的に使用される薬剤です。

• 尿路結石を溶解（結石溶解）し、尿をアルカリ化するための製剤。尿酸結石および混合結石は、薬物による結石溶解にかけられます。尿酸結石は尿pHの低下を背景に発生するため、溶解するには尿pH値を常に高く（pH 6.2〜6.8）する必要があり、これはクエン酸塩混合物を摂取することで達成されます。異なる化学構造を持つ結石の薬物による結石溶解は、補助的な治療法（例えば、結石破砕術中に最良の崩壊を達成し、残留破片を排出すること）とみなされます。クエン酸塩が尿の物理化学的状態に及ぼす複雑な作用は、尿酸塩、微小石灰化、主にシュウ酸塩結石、混合マグネシウム-アンモニウム-リン酸を溶解し、結石の形成を抑制します。クエン酸塩製剤による治療は、カルシウムとの高溶解性複合体の形成を促進し、それによって尿の阻害活性を高めます。
• クエン酸塩混合物:
  • ブレマレン;
  • ウラライトU。
• ハーブ系結石溶解剤：
  • ジンジャレリン;
  • ケジビリング;
  • シストン;
  • 「カネフロンN」;
  • フィトリシン;
  • システナル;
  • スパスモシステナル;
  • ウロレサン;
  • アカネエキス;
  • アビサン;
  • ピナビノ。
• 抗痙攣薬。このグループの薬剤は、腎疝痛の発作を抑えるための治療薬として用いられます。鎮痙性鎮痛薬は、小結石の排出を促進し、結石の長期滞留による組織浮腫を軽減します。炎症性変化は通常、疼痛と発熱を伴うため、場合によっては抗痙攣薬とNGTVPの併用が推奨されます。尿路結石症の治療には、神経向性抗痙攣薬と筋向性抗痙攣薬の両方が用いられます。ロシアで最も多く使用されている薬剤はドロタベリンです。
• NSAIDs は最も一般的に使用されている鎮痛剤および抗炎症薬です。
  • ケトプロフェン;
  • ジクロフェナク;
  • ケトロラクなど
• チアジド系利尿薬（ヒポチアジド、インダパミド）は特発性高カルシウム尿症の治療に使用され、腎臓の近位尿細管におけるナトリウムおよび塩化物イオンの再吸収を阻害します。
• クエン酸カリウムは、カルシウムと結合してカルシウムイオン濃度を低下させることで、尿中のカルシウム塩の飽和度を低下させます。このアルカリ化作用により、尿酸の解離を促進し、難溶性の未解離尿酸の量を減らし、尿酸結石の形成を抑制します。尿路結石の予防には、クエン酸ナトリウムよりもクエン酸カリウムの方が優れています。

尿路結石の外科的治療

尿路からの結石の外科的除去（X線内視鏡下泌尿器手術、開腹手術、結石破砕術）が主な治療法です。しかし、体内の結石を除去しても結石形成のプロセスは止まらず、薬理学的治療を行わないと二次性および再発性腎結石症の原因となることがよくあります。

尿路結石症の治療には、結石の除去（または自然排泄）だけでなく、再発防止のための治療も必要です。これは、一部の研究者によると、尿路結石症の種類にもよりますが、再発防止治療を受けていない患者の10～40%に再発が起こるという事実によるものです。

尿路結石症の原因と臨床形態は多岐にわたるため、再発防止治療は複雑な作業となり、疾患の臨床形態、尿路結石の化学組成、検査パラメータの検出された変化などに応じて最大限個別化する必要があります。

再発防止治療は、食事療法の推奨、生化学的変化の修正、膜安定化薬の使用、薬物による結石溶解（適応がある場合）などに基づいています。

他の専門医に相談する適応

結石形成の原因が遺伝的または内分泌学的であると疑われる場合は、遺伝専門医および内分泌専門医に相談することをお勧めします。また、外科的治療を決定する際には、泌尿器科医または結石破砕術の専門医に相談することをお勧めします。

尿路結石の予後

予後は、結石形成の原因となった根本的なプロセスによって異なります。ほとんどの遺伝性疾患および内分泌疾患の予後は不良です。尿路系の小さな結石の場合、特に現代の結石溶解薬を使用することで、通常は保存的に結石を除去することが可能です。その後のメタフィラキシー（人工結石）により、予後は良好です。腎盂および/または腎杯内の大きな結石（10mm以上）、特にサンゴ状の結石の場合、保存的療法はほとんどの場合効果がなく、予後は不良です。腎結石は徐々に大きくなり、尿流の阻害、腎盂腎炎の発生および進行につながる条件を作り出します。適切なタイミングで外科的治療が行われれば予後は良好ですが、腎結石症は腎臓だけでなく全身の疾患であり、結石の除去が疾患の根絶を意味するわけではないため、結石形成の再発による一定の脅威が常に存在します。小児では、結石の再発は観察例の3～10%、成人では11～28.5%に認められます。結石の再発を予防するためには、複合的な治療（抗炎症薬、結石溶解薬、食事療法など）を行うことが推奨されます。

膀胱結石の場合、予後は主に膀胱からの尿の排出を妨げる疾患の性質と結石形成の根本的な原因（尿道狭窄、前立腺腫瘍など）によって決まります。これらの疾患が治癒すれば予後は良好ですが、治癒しない場合は膀胱結石の再発の可能性が高くなります。

何らかの方法で尿道から結石を緊急に除去できれば、予後は良好です。

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