尿道炎と子宮頸管炎を特徴とする疾患

尿道炎の既往歴があり、グラム染色でグラム陰性細胞内微生物が検出されない患者は、非淋菌性尿道炎 (NGU) に分類されます。NGU の最も一般的な原因菌は C. trachomatis です (症例の 23-55%)。ただし、この菌の存在率は年齢層によって異なり、高齢男性の存在率は最も低くなっています。クラミジアが原因となる NGU の割合は徐々に減少しています。C. trachomatis に感染した男性の NGU の合併症には、精巣上体炎やライター症候群などがあります。クラミジア感染症は、検出するとパートナーの検査と治療が必要となるため、届出の対象となります。非クラミジア性 NGU のほとんどの症例の病因は不明です。症例の 3 分の 1 で Ureaplasma urealitycum とおそらく Mycoplasma genitalium が検出されます。これらの微生物を同定するための特別な診断検査は適応されていません。

トリコモナス膣炎とHSVは、非淋菌性尿道炎を引き起こすことがあります。非淋菌性尿道炎に対する従来の治療が効果を発揮しない場合は、適切な診断および治療が行われます。

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尿道炎の確認

以下のいずれかの兆候が見られる場合、尿道炎の診断は確定したとみなされます。

• 粘液膿性または膿性の分泌物;
• 尿道分泌物のグラム染色塗抹標本において、油浸顕微鏡を用いた観察において、視野あたり5個以上の白血球が検出される。尿道炎の診断においては、迅速診断法よりもグラム染色塗抹標本による検査が望ましい。グラム染色は、尿道炎の確定診断および淋菌感染症の特定において、感度と特異度が非常に高い検査法である。グラム染色塗抹標本において白血球と細胞内グラム陰性双球菌が検出された場合、淋菌感染症が確定診断される。
• 最初の尿検体で白血球エステラーゼ検査が陽性、または顕微鏡検査で10個以上の白血球が検出された場合。上記の基準のいずれも満たされない場合は治療を中止し、淋菌（N. gonorrhoeae）およびクラミジア・トラコマティス（C. trachomatis）の検査を実施し、陽性反応が出た場合は経過観察を行うべきである。その後の検査で淋菌またはクラミジア・トラコマティスが陽性と判明した場合は、適切な治療を開始すべきである。患者の性交渉相手も検査と治療を受けるべきである。

尿道炎の診断が確定していない症状に対する経験的治療は、感染リスクが高く、経過観察を受ける可能性が低い場合、例えば複数のパートナーがいる青年などに対してのみ推奨されます。経験的治療を開始する場合は、淋菌感染症とクラミジア感染症の治療も併せて受けるべきです。経験的治療を受けている患者のパートナーは、評価と治療のために紹介を受けるべきです。

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再発性および慢性尿道炎

抗菌薬治療を開始する前に、患者は尿道炎の客観的な証拠を有している必要があります。慢性症状または治療後に頻回の再発を呈する患者には、効果的な治療法はありません。慢性または再発性尿道炎の患者は、治療を完了した場合、または未治療の性交渉相手から再感染した場合を除き、同じ治療法で再度治療を受けるべきです。それ以外の場合は、ウェットマウント法および尿道内スワブ法によるトリコモナス膣炎の培養が必要です。泌尿器科検査では通常、原因菌を特定できません。患者が初期治療を遵守し、再感染の可能性が除外されている場合は、以下の治療法が推奨されます。

尿道炎の男性患者の管理

尿道炎、つまり感染によって引き起こされる尿道の炎症は、粘液膿性または膿性の分泌物と排尿時の灼熱感を特徴とする。無症候性の感染はよくある。男性の尿道炎を引き起こすことが臨床的に証明されている細菌性病原体は、淋菌とクラミジア・トラコマティスである。どちらの感染症も届出義務があり、特定することで病因治療が容易になり、性交渉相手の特定も容易になるため、原因物質を特定するための検査が推奨される。診断方法が利用できない場合（例：グラムシ染色や顕微鏡検査）、両方の感染症の治療を検討すべきである。非淋菌性尿道炎の患者を両方の感染症で治療するには追加費用がかかるため、医療提供者は特定の診断検査を求めるべきである。新しいDNA診断法は最初の尿サンプルで病原体を分離することができ、場合によっては従来の培養よりも感度が高い。

非淋菌性尿道炎患者の管理

尿道炎の患者はすべて、淋菌感染症およびクラミジア感染症の検査を受ける必要があります。特にクラミジア感染症の検査は、治療の成功とパートナーの特定を容易にする、感度と特異度の高い診断法が数多く存在するため、推奨されます。

尿道炎の治療

診断後すぐに治療を開始する必要があります。

単回投与レジメンには、薬剤の服用がより簡便であること、治療効果を直接観察できることなど、重要な利点があります。多回投与レジメンを使用する場合は、薬剤は診療所または医師の診察室で投与する必要があります。推奨されたレジメンによる治療は、感染症の症状緩和と微生物学的治癒をもたらします。

推奨スキーム

アジスロマイシン1gを経口で単回投与、

または、ドキシサイクリン 100 mg を 1 日 2 回、7 日間経口投与します。

代替案

エリスロマイシン塩基500mgを1日4回7日間経口投与する。

または、エリスロマイシンエチルコハク酸塩 800 mg を 1 日 4 回、7 日間経口投与します。

または

オフロキサシン300mgを1日2回、7日間服用。

エリスロマイシンを単独で使用し、処方された高用量のエリスロマイシンに患者が耐えられない場合は、以下のいずれかの治療法を使用することができます。

エリスロマイシン塩基250mgを1日4回14日間経口投与する。

または、エリスロマイシンエチルコハク酸塩 400 mg を 1 日 4 回、14 日間経口投与します。

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尿道炎患者全員のフォローアップ

治療終了後も臨床症状が改善しない、または再発する場合は、再検査を受けるよう患者に指示してください。尿道炎の証拠や臨床検査による確認がない場合、症状のみでは再治療の十分な根拠にはなりません。患者には、治療が完了するまで性交を控えるよう指示してください。

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パートナーへの通知

患者は、過去60日間に性交渉を持ったすべてのパートナーを診察と治療のために同伴する必要があります。病因診断はパートナーの特定に役立ちます。そのため、淋病とクラミジアの検査が推奨されます。

再発性/持続性尿道炎の推奨治療レジメン

メトロニダゾール2グラムを経口で1回服用する

プラス

エリスロマイシン塩基500mgを1日4回14日間経口投与する。

または、エリスロマイシンエチニルコハク酸塩 800 mg を 1 日 4 回、7 日間経口投与します。

特記事項

HIV感染

淋菌性尿道炎、クラミジア性尿道炎、および非淋菌性非クラミジア性尿道炎は、HIV感染の一因となります。HIV感染およびNGUの患者は、HIV感染のない患者と同様に治療する必要があります。

粘液膿性子宮頸管炎患者の管理

粘液膿性子宮頸管炎（MPC）は、膿性または粘液膿性の分泌物があり、子宮頸管内または子宮頸管内診の際に綿棒で観察されることを特徴とする。専門家によっては、易出血性頸管出血を診断の根拠とすることもある。診断基準の1つは、グラム染色した子宮頸管塗抹標本における多形核白血球数の上昇である。しかし、この基準は標準化されておらず、陽性適中率（PPV）が低く、一部のクリニックでは使用されていない。多くの女性は無症状だが、一部の女性は異常な膣分泌物や異常な膣出血（例、性交後）を呈する。淋菌およびクラミジア・トラコマティスが関与している可能性があるが、どちらの菌もほとんどの場合で分離できない。場合によっては、抗菌薬療法を繰り返し行っても粘液膿性子宮頸管炎が慢性化する。クラミジア・トラコマティス（C. trachomatis）または淋菌（N. gonorrhoea）の再発または再感染は、慢性経過を説明できません。外反部の炎症など、微生物学的因子以外の要因が粘液膿性子宮頸管炎に影響を与える可能性があります。粘液膿性子宮頸管炎の患者は、最も感度と特異度の高い検査を用いてクラミジア・トラコマティス（C. trachomatis）および淋菌（N. gonorrhoeae）の検査を受ける必要があります。しかし、粘液膿性子宮頸管炎はこれらの感染症の正確な予測因子ではありません。クラミジア・トラコマティス（C. trachomatis）および淋菌（N. gonorrhoeae）に感染した女性のほとんどは、粘液膿性子宮頸管炎を発症していません。

処理

治療の必要性は、クラミジア・トラコマティスと淋菌の両方に感染している可能性が高い場合、または患者が治療に再来院する可能性が低い場合を除き、DNA増幅検査などのクラミジア・トラコマティスと淋菌に対する感度の高い検査結果に基づいて判断されるべきである。淋菌とクラミジアに対する経験的治療は、以下の場合に推奨される。

• 同じ地理的地域の医療機関では、罹患率のデータが15％以上異なり、
• 患者が治療のために再び来院する可能性は低い。

再発または再感染が原因でない限り、持続性粘液膿性子宮頸管炎の患者に対する治療法は未だ確立されていません。再発または再感染の場合、追加の抗菌薬治療はほとんど効果がありません。

追跡観察

患者が治療を受けている感染症のモニタリングが推奨されます。症状が持続する場合は、治療を完了していても再検査を受け、性交を控えるよう指示する必要があります。

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性的パートナーの管理

粘液膿性子宮頸管炎の女性と性交渉を持つパートナーへの対応は、性交渉相手に確認されている、または疑われる性感染症の種類に応じて行うべきである。性交渉相手には、患者に性感染症が確認されている、または疑われる性感染症について連絡し、検査と治療を受けさせるべきである。

患者は、患者自身とパートナーの両方が治癒するまで性交を控えるよう指示されるべきです。治癒確認は一般的に推奨されないため、治療が完了するまで（つまり、薬剤を単回投与してから7日後、または7日間の治療コースを完了してから）性交を控えるべきです。

特記事項

HIV感染

HIV 感染者および SGC 患者は、HIV 感染していない患者と同じ治療を受ける必要があります。