橈骨骨端切除術

幼少期は、新しい発見への欲求、活発な遊び、そしてありふれた好奇心と結びつき、外傷性障害が増加する時期です。外傷は、損傷の程度、部位、その他の特徴によって多岐にわたります。そのような外傷の一つに、橈骨骨端線融解症があります。これは、管状骨の骨端線と骨幹端線の接続部における軟骨組織の外傷を伴います。この領域は、上肢の長さが成長し終わるまで外傷の影響を受けやすい状態です。

この病状の2番目の可能性のある名前はソルター・ハリス骨折である。[ 1 ]

疫学

骨端線融解症の最初の記録は1572年に遡ります。この病態はフランスの外科医アンブロワーズ・パレによって特定され、研究されました。この疾患は、人口数十万人のうちわずか4～5人にしか見られないため、有病率は低いと言えます。整形外科疾患を持つすべての小児における全体的な発生率は0.5～5%です。

この病気は男子に多く発症します（女子3対2）。上皮剥離の発症は思春期（女子11～12歳、男子13～14歳）に多く見られます。また、より若い年齢（それぞれ5歳と7歳）で発症するケースも少なくありません。

症例の80%では、橈骨は片側のみに損傷を受けます。両側性病変では、まず片方の関節が損傷を受け、数ヶ月後（最長1年）にもう片方の関節が損傷を受けます。

骨端線分離症に関連する骨折には以下の種類があります。

1. 橈骨の完全性が横方向に破壊され、成長帯全体に広がり、骨端線と骨体が完全に分離します。同時に骨端線板も破壊されます。骨端融解症患者の6%に発生します。
2. 骨破壊線は成長帯を通過し、部分的に骨幹端領域まで達しますが、骨端線までは達しません。症例の75%に発生します。
3. 破壊線は成長帯に部分的に影響を及ぼし、骨幹端までは達しません。同時に、骨端線の一部が剥離します。このタイプの骨端融解は、患者の約10％に発生します。
4. 骨の完全性が損なわれた線は、成長帯、骨端線、骨幹端線にまで及びます。患者の10%に発生します。
5. 骨の圧迫による圧迫障害。特徴的なX線所見を伴い、骨端線板の圧迫損傷に伴い、成長帯の高さが低下します。発生頻度は低く、症例の1%未満です。

さらに、末梢成長帯の損傷、限定成長帯の損傷、軟骨内骨の成長の変化および骨組織による軟骨の置換、骨膜の損傷および骨端線骨化を伴って骨端線融解が発生する場合があります。

原因 橈骨骨端骨化症

現在まで、骨端線融解症の原因は明確に特定されていません。確実な原因として、以下のものが知られています。

• 遺伝的素因（常染色体優性遺伝）。
• ホルモンバランス（成長ホルモンと性ホルモンの比率）の乱れ。性ホルモン欠乏を背景に、成長ホルモンが刺激されると同時に、骨近位部の強度が低下します。骨構造の脆弱化は、骨端線近位部の下方および後方への変位に寄与します。思春期の遅れとホルモンバランスの乱れは、骨端線融解症の発症に好ましい条件となります。
• 骨の完全性の侵害（骨折）を伴う機械的外傷。骨端融解症は、関節滑液包が骨端軟骨に付着する部位の骨端領域に直接外力が加わることで発生します。橈骨の骨端融解症は、橈骨の骨芽細胞の破壊を伴い、尺骨の成長が進むと、腕の湾曲に関連する問題が発生する可能性があります。

特発性骨端融解症の可能性も否定できません。痩せて背の高い思春期の若者に、原因不明の病理が見つかることもあります。

橈骨骨端線融解症は小児および青年に発症することがあります。

• X線治療の結果;
• 慢性腎不全を背景として（ほとんどの患者は、両側の変位と50°を超える骨端線シフトを呈しています）。

橈骨の問題は、代謝障害、結合組織の病理、内分泌障害、および骨幹と骨端の接続強度の低下、成長板の拡張、靭帯-関節包機構の弱化などの疾患によって引き起こされる可能性があります。

危険因子

橈骨骨端線分離症の主な発症要因は、家庭内外傷です。成人の脱臼や靭帯断裂といった外傷によって発症します。例えば、腕の急激な外反、手の過度な伸展、上肢からの転倒、上肢への強い引っ張り、軸捻転などによって骨端線分離症が発生することがあります。稀に、激しい筋収縮によって引き起こされる場合もあります。

基本的な素因として、専門家は次のことを挙げています。

• 性別：男性。骨端線融解症は男児に多く見られますが、これは運動活動の活発さと成長帯の閉鎖が比較的遅いことが原因と考えられます。
• 加齢に伴う急激な成長期（特に思春期）。骨や組織の成長の不均一性、体型の変化への不完全な適応、それに伴う運動協調の障害、そして怪我のリスク増加などが影響します。
• 無力症の体格。無力症の体格の子供は筋肉量が不足しているため、正常体格の子供よりも骨や関節に大きな負担がかかります。
• 怪我をしやすいスポーツへの参加。体操、陸上競技、サッカーなどのスポーツに参加する子供は、橈骨の怪我をしやすい傾向があります。

代謝障害、栄養不足、免疫力の低下などが重要な要因となります。橈骨骨端線融解症は、5～7歳と11～18歳でピークを迎えます。

一部の専門家は、幼児期および就学前の子どもの場合、病理が検出されないことが多く、これは症状が不明瞭であったり、放射線写真上の兆候が見られなかったりすることで説明できると考えています。

病因

上肢の橈骨は、前腕を構成する一対の固定骨で、長い管状の骨です。橈骨体は三角形をしており、前面、後面、外側の3つの面から構成されています。橈骨は尺骨と密接な関係を持ち、従属関係にあります。橈骨の下部では、手首の骨構造と接続し、手首関節を形成します。

橈骨は肘の前腕部の可動性を担っており、尺骨よりも骨折する頻度がはるかに高くなります。

骨端板は、骨端骨端と骨端骨の間に位置し、骨端骨片に近い硝子軟骨の領域です。軟骨の成長は骨の置換によって補われ、四肢の伸長をもたらします。支持機構が損傷すると、軟骨部分の弾力性と強度が低下し、骨端板が破損し、骨構造への移行が優先される骨端融解が進行します。

骨端融解は、関節包が骨端線または前部領域に付着する部位でのみ発生します。

思春期骨端融解症の病態的基盤は、橈骨近位骨端線の変位増大です。手関節の機能は徐々に低下します。病態の進行メカニズムの詳細は未だ解明されていません。いくつかの説によると、特定の要因の影響下で骨端線が弱くなり、筋収縮を背景に負荷が増大します。急激な運動により徐々に変形が進行し、その後、骨端線の変位を伴い、弱化した部位の完全性が損なわれます。

症状 橈骨骨端骨化症

橈骨骨端線融解症の臨床像は非特異的であり、しばしば他の病態に「隠蔽」されます。外傷性骨端線融解症は、以下の徴候を呈することがあります。

• 軸方向の荷重時に痛みが強くなる傾向がある。
• 損傷部位における脊髄内血腫の形成。
• 怪我の直後に起こる腫れ。
• 手首と肘の関節の運動能力の制限。

病的過程（外傷ではない）による骨端線融解では、以下の兆候が見られます。

• 損傷部位の痛みは数か月間続き、探針で調べると痛みが増し、橈骨に沿って、また関節部位に放散痛を伴う。
• 手の能動的な動きができない、変形。
• 患肢で重い物を運ぶことや、橈骨に他の負荷をかけることができない。

一般的な症状としては、次のようなものが考えられます。

• 性的発達障害、性腺の機能低下。
• 血圧の変化、ホルモンの不均衡による皮膚のストレッチマークの出現。
• 患部の上肢の使われていない筋肉の萎縮。

一般的に、小児の橈骨骨端線融解症は、通常は良好に治癒します。しかし、将来的に骨端線が損傷すると、骨の成長が不適切になる可能性があります。病理学的過程の結果として、軟骨が破壊され、上肢の非対称性やその他の変形が生じます。場合によっては、四肢の成長が完全に停止することもあります。

外傷性骨端線剥離症は、特定の症状を特徴としません。通常、受傷直後は、患児は痛みの出現を訴えます。診察では、腫れ（腫脹）、関節付近または橈骨に沿った発赤、四肢の運動制限などが目立ちます。

骨端線融解症では、通常の骨折に特徴的な捻髪音は認められず、病的な可動性も認められません。四肢の弯曲は骨の変位によって生じますが、通常は重度ではありません。

運動機能は制限されますが、通常の骨折ほど重度ではありません。腫れも小さく、こうした「消去された」瞬間があるため、重度の打撲と混同され、外傷専門医の緊急受診を拒むことがよくあります。

多くの子供は、微熱程度まで熱が上がります。

病状が適時に診断されない場合、将来的には不適切な骨の成長、関節周囲節の湾曲、四肢の短縮が生じる可能性があります。

ステージ

病理学的プロセスの複雑さに応じて、その段階は次のように分けられます。

1. 骨端線融解前段階では、わずかな不快感のみが現れ、身体活動後に現れることが多い。
2. 急性期では症状が急速に進行し、成長板が 21 日間にわたってずれます。
3. 慢性期は、ゆっくりとした経過を特徴とし、さまざまな強度の症状を伴います。

合併症とその結果

橈骨骨端線融解症の最も一般的な合併症は、骨の成長が早期に停止することです。損傷を受けた肢は成長が遅れ、その遅れは比較検査で確認できます。その結果、片方の腕がもう片方よりも短くなることがあります。

成長板が部分的に損傷すると、片側の骨の発達が起こり、影響を受けた上肢が湾曲することがあります。

骨端線融解を引き起こす外傷は、神経線維や血管の損傷を伴うことが多く、栄養障害などの問題を引き起こす可能性があります。

現在、世界の医学界は、遺伝子工学製品を用いて組織修復をさらに促進する可能性について研究を進めています。こうした研究は、近い将来、骨端線分離症後の成長停止や四肢の湾曲を防ぐのに役立つでしょう。

橈骨骨折および骨端線分離症

診断のためには、レントゲン写真と適切な客観的検査を行うことが重要です。レントゲン写真では、関節腔への浸出液貯留など、橈骨の健全性を示す間接的な兆候しか示されない場合があるためです。尺骨関節の安定性は、尺骨関節に外側および内側の力を加え、不安定性や過度の可動域がないか確認することで確認できます。力を加えた後も関節が動かない場合は、骨折は安定しており、関節に関連する靭帯はおそらく損傷を受けていません。

橈骨遠位骨端融解症の早期発見法は、スキャンを行い、患肢の橈骨遠位骨端線の画像と健肢の同じ部位の画像を比較することから成ります。骨片の形状と大きさの比率を評価します。さらに、左右の前腕の遠位部（縦断スキャン）の超音波検査を実施し、超音波画像の比較評価を行います。

橈骨遠位骨端融解症は最も多く、症例の約60%を占めます。骨端融解症の最も一般的な症例は成長帯を介したものであり、骨体の一部が侵されます。このような骨折は、完全な整復が困難な場合が多く、最大30%の変位を伴う橈骨遠位骨端融解症は比較的速やかに消失しますが、50%の変位を伴う場合は、四肢の機能を温存した上で、わずか1年以内に骨端融解を再建する必要があります。

一般的に、成長板の損傷はそれほど多くありません。遠位板は比較的よく保護されていますが、横方向の骨折に対しては脆弱です。成長停止は、橈骨の軽度短縮につながることがよくあります。

橈骨閉鎖性骨端融解症は、手と骨端線が強く背屈した状態で腕を伸ばした状態で転倒することでよく起こります。骨端線骨折は、成長帯を貫通し骨端線が部分的に骨折する骨折、または成長帯を貫通する横方向の骨折を特徴とします。骨端線がずれている場合は、緊急の整復が必要です。

転位のない橈骨骨端融解症は通常安定しており、前腕をしっかりと固定することで速やかに治癒します。骨折が不安定な場合は、経皮的固定術または開放性整復術と内固定が必要となる場合があります。

橈骨頭骨端融解症は、前後、側面、斜位のX線撮影によって診断されます。関節頭は痛みを伴い、回外時に痛みが増強します。このような骨折のほとんどの場合、外科的介入は行わずにギプス固定を行います。

診断 橈骨骨端骨化症

骨端線分離症は、必要なすべての検査と処置を行った後に診断されます。主なものは次のとおりです。

• 病歴聴取（子供とその両親または他の家族の両方へのインタビュー）。
• 整形外科検査。
• 全身検査、患肢の触診。
• 機器診断（記録法、コンピューター断層撮影法、磁気共鳴断層撮影法）。

血液検査（OAC、生化学的AK）は、体内の炎症プロセスの検出のため、また子供の健康状態を全体的に理解するために処方されます。

2方向からの放射線画像では、骨端線の輪郭が不明瞭で、軟骨の成長組織が拡大している様子が観察されます。骨幹端骨の成長部には網状模様は認められません。

病理学的過程の後期には、損傷した橈骨の短縮、骨端線の変位、頸部と頭頂部の角度の低下が認められます。頸部はしばしば短縮し、その形状が変化します。

断層撮影法は主要な検査方法ではありませんが、特定の病理学的ポイントを明らかにするためによく用いられます。例えば、X線画像に矛盾がある場合や、手術の準備段階などです。CT（コンピュータ断層撮影）とMRI（磁気共鳴画像）は、骨の完全性に損傷がある場合、その存在と位置を明確に特定するのに役立ちます。

差動診断

橈骨骨端融解症は以下のように鑑別する必要がある：

• 打撲傷あり
• その他の上肢損傷（橈骨の一般的な骨折、骨折脱臼、外傷性脱臼、関節内骨折など）を伴う場合；
• 上肢の筋骨格機構の先天性疾患を伴う;
• 変形性関節症を伴う。

原則として、鑑別診断には困難は伴いません。橈骨の骨端線分離は、機器による診断方法の助けを借りて視覚化されます。

処理 橈骨骨端骨化症

橈骨骨端線分離症の治療は、小児外傷専門医、またはまれに整形外科医が行います。治療は可能な限り早期に開始し、主に保存的治療を行います。治療方針には以下の点が含まれます。

• ギプスや副木で負傷した手足を固定することで、負傷した部位に危害を及ぼす可能性のある子供の活動を制限するのに役立ちます。
• 脱臼した骨を徒手または外科的に整復し、骨片を固定して十分な骨癒合を図ります。整復が完了したら、成長部位と関節を覆うギプスを装着します。ギプスの装着期間は最大数ヶ月、より正確には十分な骨癒合が完了するまでです。血管や神経網の損傷リスクが高く、骨片の重度の脱臼がある場合は、外科的介入が必要となる場合があります。
• 理学療法と物理療法は、骨再生が完了した後にのみ適用されます。再生をモニタリングするため、治療開始後3～6ヶ月、および受傷後2年間は繰り返しX線検査を受けます。場合によっては、骨の成長期が終了するまでX線検査によるフォローアップが必要となることもあります。

医薬品

鎮痛薬
イブプロフェン	6歳から12歳までのお子様には、1回1錠（200mg）を1日4回まで服用してください。イブプロフェン錠は、お子様の体重が20kg以上で、錠剤を噛んだり砕いたりせずに飲み込むことができる場合にのみ服用してください。服用間隔は6時間以上あけてください（1日あたりの服用量は体重1kgあたり30mg以下）。起こりうる副作用としては、呼吸困難、気管支痙攣、聴覚または視覚障害、結膜のアレルギー性腫脹などがあります。
オルトフェン（ジクロフェナク）	8歳以上の小児に処方されます。メタミゾールナトリウムに比べて毒性が低く、優れた鎮痛効果があります。投与量は医師が個別に決定します。副作用として、消化器系障害、腹痛、胃のびらん性病変および潰瘍性病変が挙げられます。副作用を最小限に抑えるため、食後に服用してください。
カルシウム含有製剤
カルシウムD3ニコメッド	5歳以上のお子様は、医師の指示に従って、1回1錠を1日1～2回服用してください。「フォルテ」や「オステオフォルテ」などの他の薬剤は、お子様には処方されません。副作用として、便秘、吐き気、腹痛、疲労感、喉の渇きなどが挙げられます。
カルセミン	5歳から12歳までのお子様は、1日1錠を食事と一緒に服用してください。思春期には、1日2錠（朝晩）に増量してください。副作用はそれほど多くありませんが、便秘、吐き気、発疹、かゆみ、過敏症反応が起こる可能性があります。
グルコン酸カルシウム	錠剤は食直前に経口服用してください。5～6歳のお子様は1回1～1.5gを1日3回まで、7～9歳のお子様は1回1.5～2gを1日2～3回、10～14歳のお子様は1回2～3gを1日3回服用してください。治療期間は医師が個別に決定します。禁忌：血液凝固亢進、血栓症傾向、凝固亢進。副作用：アレルギー反応、消化器疾患。
外用局所薬剤
インドバジン	このジェルは思春期にも使用できます。1日3回、軽くマッサージしながら局所に塗布してください。治療期間は1週間です。開いた傷口や粘膜には塗布しないでください。
ボルタレン	12歳以上のお子様には、ボルタレン エマルジェルを1日3回、皮膚に優しく擦り込みながら塗布してください。使用期間は最長10日間です。

外科的治療

骨片の変位がある場合、橈骨の部分を接合・固定する手術が必須です。この介入は骨接合術と呼ばれます。この処置は、四肢の機能を回復させ、適切な治療結果を得るのに役立ちます。

小児の橈骨の完全固定は、約1ヶ月半から2ヶ月で完了します。リハビリテーション期間の後、患者は徐々に、しかし完全に麻痺側の肢を機能させることができるようになります。具体的な状況に応じて、ネジで固定するプレート、ネジとスポーク、または外固定装置など、いくつかの固定方法が用いられます。

重度の変位がある場合は、金属製の特殊なプレートをネジで固定し、橈骨の骨接合術を行います。骨接合後、縫合とギプス固定を約2週間行います。外科医の介入後、鎮痛剤、カルシウム含有薬、場合によっては局所抗炎症薬や抗浮腫薬などの薬物療法が処方されます。設置したプレートは、完全に治癒した後も除去する必要はありません。

腕の重度の腫れなど、場合によってはプレートの代わりに外固定器具が使用されます。これは、皮膚を貫通するスポークを用いて橈骨の変位部分を固定するのに役立ちます。この器具は、高さ約3cmの特殊なブロックのように皮膚の上に配置されます。設置に大きな切開は必要ありませんが、器具と皮膚の状態を定期的にモニタリングし、包帯を巻く必要があります。器具は約1ヶ月半後にX線検査を受けて除去されます。

小さなずれは、小さな皮膚穿刺からネジやスポークを挿入することで矯正します。さらに石膏を装着し、1ヶ月半から2ヶ月後に除去し、スポークも除去します。自己吸収性インプラントが使用される場合もあります。

上記の手術では、伝導麻酔が最もよく用いられます。麻酔薬は、腕全体に分布する神経幹が走る肩関節付近に注入されます。この麻酔は安全で、効果は平均5時間持続します。場合によっては、全身麻酔が用いられることもあります（適応症により）。

防止

橈骨骨端線分離症の予防は、主に小児外傷の予防にかかっています。小児における外傷の原因は、ほとんどの場合、典型的なものです。庭やその周辺地域の手入れ不足、些細な不注意、不注意、不注意、家庭内、路上、競技場、スポーツにおける不適切な行動などが挙げられます。もちろん、好奇心旺盛さ、活動的な性格、感情の起伏、人生経験の不足、危険に対する感覚の乏しさといった、小児期特有の心理的特性の影響も否定できません。

大人の役割は、起こりうるリスクを防ぎ、子どもをそれらから守ることです。子どもに常に恐怖心を抱かせないようにするためには、「黄金律」を守り、適切なアプローチを見つけることが重要です。状況に応じて正しく行動すれば、危険を現実のものにしたり、回避したりできることを子どもに説明する必要があります。

子供が骨端線分離症の遺伝的素因を持っている場合、親が定期的に医師の診察を受け、予防的診断措置を講じることが重要です。

予測

橈骨骨端線分離症の多くの症例では、完全な治癒が見られ、危険な結果は発生しません。

不適切な骨形成は、以下の状況でのみ発生する可能性があります。

• 複雑外傷では、骨端線の血行が阻害されると骨の成長が阻害されます。これにより、成長板の変位、圧迫、または破壊が生じる可能性があります。開放性損傷では、感染プロセスがさらに進行し、成長板が破壊されるリスクが高まります。
• 子どもの年齢が若いほど、骨の発達における異常は顕著になります。同時に、幼少期は再生能力が高くなります。

予後は主に治療の質と適時性に左右されます。適切なタイミングで適切な治療とアプローチを行えば、骨要素は適切に癒合し、四肢の機能障害は発生しません。橈骨骨端線融解症が治療されない場合、または不適切な治療が行われた場合には、あるいは転位を伴う複雑な骨損傷が認められる場合には、患側の腕の湾曲や明らかな短縮のリスクが大幅に高まります。