ミオグロビン尿

尿中にミオグロビンが検出されると、医師はミオグロビン尿症と診断します。多くの患者にとって、この病名は理解しがたく、疑わしいとさえ感じます。ミオグロビン尿症には何が隠されているのでしょうか？そして、この病状を恐れるべきなのでしょうか？

ミオグロビンは、筋肉の細胞構造を構成する色素タンパク質です。筋肉組織における一時的な酸素の貯蔵を担う、呼吸に必須の色素成分と考えられています。ミオグロビンは、細胞内での酸素輸送に関与しています。

ミオグロビン尿症が発症する前に、ミオグロビン血症という別の病状が検出されることがよくあります。

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疫学

ミオグロビン尿症は比較的まれな病気と考えられています。10万人中、この病気を発症するリスクがあるのは6～8人です。

遺伝性ミオグロビン尿症は、主に若い人に発症します。30歳以降に発症した場合は、他の原因を探す必要がありますが、原因を特定できない場合もあります。

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原因 ミオグロビン尿

遺伝性家族性病理：

1. 異常のメカニズムが特定されているもの（マッカードル症候群、垂井症候群、カルニチンパルミチルトランスフェラーゼ欠損症）
2. 原因不明の原発異常（悪性高熱、乳酸合成障害、脂肪酸酸化異常）を伴うもの
3. 追加要因である麻酔を背景とした先天性変異型ミオパチー（先天性筋ジストロフィー、メジ、デュシェンヌ型ミオパチー、軟骨異栄養性ミオトニー）。

後天性病理：

1. 機械的障害（外傷、梗塞、虚血）に関連する変化
2. 筋肉の過緊張（訓練していない筋肉の過負荷、重いものを持ち上げること、てんかん状態、精神病、感電）
3. 発熱性疾患（中毒、感染症など）
4. 発熱を伴わない感染症（インフルエンザ、破傷風、アシドーシスおよび電解質異常を伴う疾患）
5. 炎症プロセス、中毒、中毒。

原因不明の病気。

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危険因子

ミオグロビン尿を引き起こす要因としては、次のようなものが挙げられます。

• 身体的なハイパー努力;
• 過度の筋肉の緊張;
• 体内への炭水化物の摂取を制限する;
• 筋組織の炎症性疾患;
• 筋肉組織への機械的損傷（外傷、挫滅症候群、体位性圧迫症候群）
• 過剰トレーニング;
• 現在の影響
• 中毒（薬物、アルコールなどによる中毒）。

ミオグロビン尿は、アルコール依存症の人や、1日に1箱以上のタバコを吸う人に発症する可能性があります。このような場合、病理はエチルアルコール、一酸化炭素、ニコチン樹脂の毒性作用によって発生します。

この病気はコカイン、ヘロイン、アンフェタミンの使用者によく発症しますが、ヘビに噛まれた後、サソリ、毒グモに噛まれた後、キノコ中毒になった後にも発症が見られます。

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病因

様々なタイプのミオグロビン尿症の病態には多くの共通点があります。病気の根本原因に関わらず、筋肉における破壊的なプロセスが発現し、ミオグロビンの放出を引き起こします。比較すると、一つの筋肉では色素が約75%、カリウムが約65%失われます。

ミオグロビンはヘモグロビン（それぞれ1万6000～2万分子量と6万4500分子量）とは異なり、分子量が低い。そのため、ミオグロビンは濾過システムを25倍速く通過し、組織から除去されてから1日以内に尿中に排出される。酸性環境では、ミオグロビンは酸性ヘマチンを形成して沈殿する可能性があり、これが腎ループ（ヘンレ）の上行部閉塞を引き起こす。

ミオグロビンは毒性があり、腎臓の構造単位の遠隔部に蓄積することでミオグロビン尿性ネフローゼを引き起こし、その結果、急性尿細管壊死過程を呈します。腎臓はカリウムだけでなく、他の毒性代謝産物の影響も受けます。軟部組織が損傷すると、血漿中のカリウム濃度は7～11mmolに上昇します。腎臓内の血行動態プロセスが阻害され、尿細管における水とナトリウムの再吸収が増加します。これは、アルドステロンとともに抗利尿ホルモンが大量に放出されるためです。上記の因子が複合的に作用することで、急性腎不全のさらなる進行に影響を及ぼします。

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症状 ミオグロビン尿

ミオグロビン尿の症状はすべての症例で同じではなく、ミオグロビン濃度と併発する病態によって異なります。多くの患者は、突然の重度の脱力感、筋肉痛、腰部の重苦しさ、吐き気を訴えます。排泄される尿量は急激に減少し、無尿症を発症する可能性もあります。注目すべきは尿の色の変化です。ミオグロビン尿の最初の兆候は、尿が濃い赤色から濃い茶色、そして黒色に変化することです。

ベンジジン試験は陽性です。尿比重は徐々に低下し、タンパク尿が検出されます。尿沈渣には円柱状尿、ヘマチン、赤血球が含まれています。

その後、急性腎不全を発症すると、全身中毒の兆候が増し、高窒素血症、高カリウム血症、アシドーシスなどが観察されます。

ステージ

ステージIは、圧迫が停止してから最大2日間です。この段階は、局所的変化および内部中毒の期間と呼ばれます。この期間の特徴は、損傷した手足の痛み、運動機能の低下、浮腫の増加、筋肉の「石化」、皮膚の青みがかった色、脱力感、吐き気、血圧の低下、めまいです。その他の典型的な症状は、ミオグロビン血症、血液凝固能の亢進、カリウムとリンのレベルの上昇、尿量の減少です。尿中にタンパク質やシリンダーが検出され、色が暗褐色に変化します。この段階で質の高い医療（外科的治療を含む）が提供されれば、症状の軽減という形で短期的な「改善」が見られます。しかし、その後、急激な悪化が起こり、ミオグロビン尿のステージII、つまり急性腎不全に陥り、3～12日間持続することがあります。

ステージIIでは、腫れが進行し、皮内に水疱や血腫が現れます。血液の液化は血液希釈に変わり、貧血が悪化し、尿の排泄が完全に停止します。この時期は特に致命的となることが多く、症例の約35%が致命的です。

ステージIII（回復期）は、前段階の良好な経過から始まり、腎機能が安定し、血中のタンパク質と電解質のレベルが正常に戻ります。この時期も危険度は高く、感染性合併症や敗血症の発症の可能性は否定できません。

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フォーム

ミオグロビン尿症はいくつかの種類に分けられます。

• 発作性ミオグロビン尿症は、筋肉痛、突然の全身および筋肉の衰弱、筋肉麻痺、発熱、腹痛、および濃い赤褐色の尿を特徴とします。
• 特発性ミオグロビン尿症は、筋肉の壊死過程の発症、腎壊死、腎機能不全、急性ミオグロビン尿性筋炎、および筋ポルフィリン症（ポルフィリン代謝過程の違反による）を特徴とします。
• 外傷性ミオグロビン尿症は、「クラッシュ症候群」に典型的に見られます。損傷した筋肉の既に生じた圧迫と壊死（いわゆる「魚肉様」外観）を背景に、受傷から2～3時間以内に尿が突然黒ずむことから始まります。
• 火傷後ミオグロビン尿は、広範囲かつ深い熱傷または電気火傷の結果として生じます (症状の点では、外傷性の病理と多くの共通点があります)。
• 閉塞性ミオグロビン尿は、急性動脈閉塞、血管閉塞、そしてその結果として急性筋虚血を伴います。
• 中毒性消化性ミオグロビン尿症は、特定の水域（ユクスコフスコエ湖など）の魚介類を摂取した場合に発生します。
• 3月型ミオグロビン尿は、筋肉への過度の運動後に発症します。特にスポーツ中に多く発生し、激しいウォーキングやランニング、長距離の登り坂、スキーやサイクリング、水泳などの運動中に発症します。外傷性筋炎の発症が観察され、細胞膜が損傷します。アスリートにおけるミオグロビン尿は、激しい筋肉痛、患部の筋肉の腫れ、けいれん、発熱、赤沈値の上昇、白血球増多、肝機能および腎機能障害などの症状を呈します。

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合併症とその結果

ミオグロビン尿症の合併症は、患者が必要な医療を受けなかった場合、または医師の診察が遅すぎた場合によく見られます。このような状況では、重度の腎不全という結果しか考えられません。その結果、昏睡状態や死に至ることもあります。

上記の結果を避けるために、できるだけ早く、つまりすぐに医療援助が提供されます。

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診断 ミオグロビン尿

医師は、ミオグロビン尿の発現につながる可能性のある外傷や病変の存在を考慮しつつ、特徴的な臨床像に注目して診断を下します。さらに、血液および尿中のミオグロビンの存在を調べる検査が行われます。ミオグロビンの同定には、キャピラリー電気泳動（デンプンゲルまたは濾紙試験）、ブロンドハイム試験、分光光度法など、様々な方法が用いられます。

ミオグロビンは筋肉色素であり、その化学構造はヘモグロビンに似ています。血液の標準的な化学検査では、タンパク質を区別することはできません。そのため、特定の機器診断が識別に使用されます。濾紙電気泳動は、血清および尿中の筋肉色素の決定に使用されます。試薬として、3％スルホサリチル酸と結晶硫酸アンモニウムを使用します。尿1 mlを採取し、3 mlのスルホサリチル酸を加え、ろ過して遠心分離します。その結果、赤褐色の沈殿物が形成された場合、尿にはタンパク質色素の1つが含まれていることを意味します。問題の色素を明確にするために、2.8 gの硫酸アンモニウムを5 mlの尿で希釈します。ミオグロビンの濃度が少なくとも30〜40 mg％の場合、陽性反応が発生すると言われています。

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差動診断

ミオグロビン尿とヘモグロビン尿の鑑別診断は以下のとおりです。

	ミオグロビン尿症	ヘモグロビン尿
血漿染色	塗装されていない	塗装中です
尿中の出現	ほぼすぐに	後で
尿の色	茶色がかった茶色	チェリーレッド色（「ミートスロップ」）
1日目の尿沈渣	形成された要素を含まない	初日から赤血球、色素シリンダー、ヘモジデリンが含まれています
ヘモジデリンの存在	不在	現在

処理 ミオグロビン尿

ミオグロビン尿症の治療は、電解質バランスを継続的に監視しながら、病院で資格のある専門医によってのみ行われます。

治療の主な焦点は、心筋細胞の破壊によって形成される毒性物質を患者の血液から可能な限り速やかに浄化することにあります。この浄化は、尿路機能の安定化を前提として行われます。

主な治療法は以下のとおりです。

1. 厳重な安静が必要です。
2. 毒性物質を除去するための水分補給溶液の導入。
3. 腫れを和らげるための利尿剤の投与（フロセミド、マンニトール）。
4. 輸血の実施（血管内凝固症候群の場合）。
5. 急性腎不全を発症した場合に透析を行う（昏睡を防ぐため）。
6. 必要に応じて外科的治療（筋線維の壊死がある場合）。
7. アヘン系の鎮痛剤の投与（非ステロイド性抗炎症薬はいかなる状況でも使用されません）。
8. タンパク質とカリウムを重視した食事（場合によっては非経口）栄養。
9. 体に十分な量の水分が供給されるようにします。

患者の状態が安定すると、外来治療に移行できます。

薬

ミオグロビン尿症における血液循環の安定化、ショックおよび急性腎不全の発症予防のため、輸液療法が行われます。利尿作用と中心静脈圧の指標は同時に、かつ継続的にモニタリングされます。

解毒と回復促進を目的として、生理食塩水、5%ブドウ糖液、等張塩化ナトリウム液、アルブミン、凍結血漿が投与されます。レオポリグルシンとヘパリン（5000単位）は、微小循環プロセスの最適化に使用されます。

代謝性アシドーシスを補うために、重炭酸ナトリウム溶液（4%）を点滴で静脈内投与します。必要に応じて、抗菌薬を筋肉内注射で使用します。

ミオグロビン尿症の対症療法にも十分な注意が払われており、これには利尿剤、鎮痛剤、抗ヒスタミン剤、心臓薬の服用が含まれる場合があります。

クラッシュ症候群の場合、早期に体外血液補正（血液透析、血液吸着、血漿吸着、血漿交換）を実施することが適切です。

ビタミン

回復段階では、全体的な治療コースにビタミンが必ず追加されます。

• シアノコバラミン（B ₁₂） – 炭水化物代謝を改善し、神経系をサポートし、筋肉の回復を刺激し、筋肉の適切な収縮、発達、協調を確保します。
• ビオチン – アミノ酸代謝に関与し、エネルギーポテンシャルを提供します。
• リボフラビン（B ₂） – タンパク質代謝、脂肪酸の酸化、グルコース代謝に関与します。
• レチノール（A） - タンパク質の合成とグリコーゲンの生成に関与し、正常な筋肉の成長を保証します。
• トコフェロール (E) は、細胞膜を保護し、筋細胞の成長を促進し、筋肉組織を修復する抗酸化物質です。
• ビタミン D は、正常な筋肉の収縮力を保つために必要なリンとカルシウムの吸収に必要です。
• ピリドキシン（B ₆） - 正常なタンパク質代謝と炭水化物の利用を保証します。
• アスコルビン酸 – 心筋細胞の再生と成長を促進し、コラーゲンの形成に関与し、鉄の吸収を改善します。

理学療法治療

ミオグロビン尿症には理学療法は使用されません。

手術後、損傷した筋肉の機能を回復し、拘縮を取り除くことを主な目的として、マッサージ処置や治療的運動を含むリハビリテーション療法が後期に処方されます。

民間療法

ミオグロビン尿症の急性症状の時期に民間療法による治療を行うことは、病状の悪化や合併症の発症を早める可能性があるため、推奨されません。このような治療は、ミオグロビン尿症後の回復期において、他の医療処方と併用しながら、身体を回復させるためのリハビリテーション段階でのみ許可されます。

以下の民間レシピの使用は許可されています。

• 細かく刻んだザクロの皮小さじ1杯と熱湯200mlを用意します。皮に熱湯をかけ、数時間置いて濾します。大さじ1杯を1日3回、食前に飲みます。
• 青リンゴ0.5キログラム、カボチャの果肉100グラム、ミントの小枝数本、グラニュー糖大さじ2杯、熱湯を用意します。リンゴは洗って皮をむき、角切りにして容器に入れます。グラニュー糖大さじ1杯を加え、ミントを加え、熱湯500ミリリットルを加えて弱火で45分間煮ます。煮汁を別の容器に移し、茹でたリンゴをピューレ状になるまで潰します。カボチャの皮をむき、刻み、グラニュー糖大さじ1杯を加え、熱湯1リットルを加えて弱火で1時間煮ます。その後、水を切ってカボチャピューレを作ります。

2種類のピューレを混ぜ合わせ、リンゴの果汁を加えてよく混ぜます。冷蔵庫で保存し、1日3回、食前30分に大さじ3杯ずつお召し上がりください。

• シーバックソーンの実、ローズヒップ、レモンスライスを数枚使ってコンポートを作ります。完成品にレモンと蜂蜜を加えて甘みをプラスしても美味しいです。1日3回、食前20分にコンポート100mlを飲みましょう。
• オートミール500gに熱湯1リットルを注ぎ、40分間置いて濾します。1日3回、食前に100mlずつ飲みます。

残念ながら、民間療法は処方箋の代わりにはなりません。ミオグロビン尿症は直ちに医療介入を必要とする症状であり、自己治療を試みると極めて有害な結果につながる可能性があることを覚えておくことが重要です。

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ハーブ療法

リハビリテーション段階では、医師に相談した上で薬用植物を用いた治療を行うことができます。

• スミレの花大さじ1杯、クサノオウの花大さじ1杯、セントジョーンズワート小さじ1杯、タンポポの根茎大さじ1杯、水500mlを混ぜて煎じます。沸騰したお湯を注ぎ、1時間置きます。濾して、コップ4分の1杯分を1日3回、食前30分に飲みます。治療期間は4週間です。
• セイヨウミザクラの実大さじ1杯を熱湯200mlに加え、弱火で20分間煮沸し、濾します。食事に関わらず、1日に4回まで、コップ4分の1杯を目安にお飲みください。
• パセリの葉200g、オレガノ100g、イモーテル50g、熱湯1.5リットルを煎じます。40分後、濾し、小さじ1杯の塩を加えてかき混ぜます。食後にコップ4分の1杯を飲みましょう。

ホメオパシー

ミオグロビン尿後のリハビリテーションの段階では、個別のホメオパシー療法の使用が許可されます。

• アドレナリン – 血圧を安定させ、痛みの強さを軽減します。
• Aurum muriaticum – 利尿作用を改善し、体内の適応メカニズムを活性化します。
• カモミラ – 運動機能を改善し、けいれんやこむら返りを解消し、睡眠を正常化します。
• ゲルセミウム – 吐き気、手足の震え、けいれんを解消し、運動活動を正常化します。
• カリ・ムリアティカム – 妄想性障害に効果があり、尿の排泄を正常化します。
• アヘン – 睡眠を正常化し、反射興奮性を減らし、排尿を改善します。
• ソリダゴ - 血液中の毒素を浄化します。

ホメオパシー療法は自分で行うべきではありません。適切な薬とその投与量を選択するのを手伝ってくれるホメオパシー医師に相談する方がよいでしょう。

外科的治療

外科的治療には次のようなものがあります:

• 筋膜切開術は重度の組織圧迫を除去するのに役立ちます。
• 状況を悪化させる可能性のある骨折の矯正。
• 死んだ組織を除去する手術。

外科的治療の必要性や手術の規模は、担当医が個別に判断します。

筋膜切開術は、筋肉の生存能力は保たれているものの、局所血流障害を背景に顕著な筋膜下浮腫が認められる場合に行われます。この手術には、壊死した筋束の再形成と切除が含まれます。膿性分泌物がない場合、創傷は3～4日目に縫合されます。腫れが治まり、患者の全般的な健康状態が改善傾向にある場合は、縫合が可能です。

虚血が持続する場合、唯一の解決策は止血帯をかけた領域より上の肢を切断することです。

その他の状況では、壊死組織の切除と生存可能な筋肉の再建が行われます。生存能力は手術中にのみ評価できます。筋肉が正常な色調で、出血と収縮が可能な場合は、生存可能であると判断されます。切除は、組織を消毒液で十分に洗浄することで完了します。縫合は不要です。創面は二次癒合によって引き締められます。

防止

外傷性ミオグロビン尿症を背景とした急性腎不全の発症を防ぐ予防策は、死んだ組織を適時に除去することです（損傷した手足を完全に除去することもあります）。

応急処置を行う際には、局所的な冷却処置が予防上非常に重要です。四肢損傷の場合は、止血帯を装着する必要があります。

非外傷性ミオグロビン尿症を予防するには、根本的な病状を適切に治療する必要があります。行進時ミオグロビン尿症の患者は歩行時間を制限し、身体活動を避ける必要があります。

病状の予防に関する一般的な推奨事項は次のとおりです。

• 筋肉の損傷を伴う傷害は無視されるべきではありません。
• 身体活動中、感染症の治療中、怪我をした後は、飲水量を維持することに十分な注意を払う必要があります。つまり、身体に必要な量のきれいな水を飲む必要があります。
• スポーツ負荷の強度は過負荷を避け、制御および調整する必要があります。
• アルコール、喫煙、薬物をやめるべきです。
• いかなる状況においても、怪我や感染症の自己治療は許可されません。

患者が状況（例えば怪我の後など）により一定期間動けない場合、組織内の血液の停滞を防ぐために、特別な運動を行う必要があります。このような運動は主治医によって考案され、モニタリングされます。

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予測

予後は、基礎にある病状の進行と腎構造への損傷の程度に完全に依存します。腎不全と無尿を発症した場合、致死的転帰となる可能性が高くなります。

非外傷性ミオグロビン尿症の予後は比較的良好ですが、ミオグロビン尿性筋炎を発症すると、良好な転帰を語るのは難しいです。

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便利なリンク

• ミオグロビン尿症 https://en.wikipedia.org/wiki/ミオグロビン尿症
• ミオグロビン尿症：背景、病態生理、疫学 https://emedicine.medscape.com/article/982711-overview
• ミオグロビン尿 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10658177
• ミオグロビン尿、ヘモグロビン尿、および急性腎不全 https://pdfs.semanticscholar.org/ffae/3570df6a4117b5877e0a585fbaceda4b756a.pdf

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