縦隔炎

縦隔膜炎は縦隔の臓器における炎症過程であり、しばしば血管や神経の圧迫を引き起こす。診療所では、臨床現場において、外傷性傷害を含む縦隔症候群を最も頻繁に決定するすべての炎症過程を「縦隔炎」という用語で治療する。

炎症プロセスの一般化のための理想的な条件を作成筋膜障壁、一定の体積と心臓と血管の脈動によるルーズファイバの空間的な動き、呼吸運動及び食道の運動性の欠如、。

縦隔の解剖学的構造によれば、前方および後方の縦隔膜炎が区別され、その各々は上、中、下および総レベルであり得る。臨床経過は、急性および慢性縦隔炎を区別する。

無菌（線維性）縦隔膜炎は極めてまれで、主に微生物叢（非特異的または特異的）によって引き起こされる炎症である。縦隔内への微生物叢の浸透方法は異なります。ほとんどの場合、原因は食道の外傷（化学的な火傷、破裂、憩室などの損傷）、気管および気管支です。

あまり一般的でないのは、首または隣接組織（気管の分岐リンパ節、胸腔、肋骨、胸骨からの）からの筋膜リーフレットである。ごくまれに歯内感染症がある。

ICD-10コード

J85.3縦隔の膿瘍

縦隔炎の原因は何ですか？

縦隔炎の2つの最も一般的な原因は、食道破裂および中央胸骨切除である。

食道の破裂は、プローブSengstakena、ブラックモア又はホースミネソタ（食道静脈瘤および胃からの出血）フィッティング、合併症食道鏡検査することができます。それはまた、嘔吐（ベラハバ症候群）で発症する可能性があります。

中央胸骨切開術は、縦隔炎によって症例の約1％で複雑になる。

慢性線維化性縦隔炎は、通常、結核またはヒストプラスマ症によって発症するが、サルコイドーシス、珪肺症または真菌感染症でも起こり得る。上大静脈症候群、気管狭窄や肺動脈または静脈の閉塞を引き起こす可能性があります縦隔の構造の圧縮につながる激しい線維性プロセスによって特徴付けられます。

機械的な損傷ツール胸部食道異物 - 主な理由は、例67から80パーセントで調整可能な縦隔炎。ツール（医原性）食道損傷fibroezofagoskopii、bougienage食道狭窄、cardiodiosisは、プローブを行う際に生じます。患者の1~2％で後化膿性縦隔炎壊死が発生し、その化学火傷による食道壁からです。長手方向のギャップ左食道壁supradiaphragmatic部門を発生催吐または低身体活動の運動の結果として、調整可能な化膿性縦隔炎の病因における特別な場所は、いわゆる自発食道切断（Boerhaven症候群）を占めます。この形態の食道破裂は、早期診断のためには困難である。縦隔炎は最も重篤である。胸膜腔への胃内容物の鋳造はすぐに膿胸、敗血症の発症につながります。致死率は60〜90％に達します。

外科的練習では、二次的な後縦隔膜炎が最も頻繁に検出される。これは、頸部の細胞空間からの化膿性プロセスの広がりの結果である。首の理由化膿性炎症 - 化学的および咽頭の機械的な病変および子宮頚部食道（上記操作ツールに加えて、咽頭不連続と子宮頸部食道を試み気管内挿管であってもよいです）。

二次性後縦隔炎の病因では、以下の疾患が重要な役割を果たす：

• 頸部腺機能低下症、
• 口腔底部および顎下腔の歯原性痰、
• 丘柄腔の扁桃痰、
• 後咽頭膿瘍

これらの化膿性プロセスの分布は、後縦隔（70-75％）および前側（25-30％）の両方で血管 - 顔面形成に沿って生じる。

近年、歯原性起源の二次縦隔膜炎の発生率は、頸部の細胞空間の膿瘍病変の全観察の0.4~2.0％である扁桃原性起源の0.16~1.73％に増加している。

副次的な後部化膿性縦軸炎の発症における主要な役割は、歯肉ポケット、扁桃腺および口腔の陰窩に生息する非嫌気性嫌気性菌によって行われる。

原発前縦隔炎が発生したときに心臓の手術または癌と以下の患者の胸骨次前縦隔の感染 - 胸部骨折や縦隔の打撲を化膿した結果として、胸骨の閉じた外傷で。

縦隔内臓器への経カテーテル接種後の高位縦隔炎の頻度は1％を超えず、致死率は10から47％まで変動する。化膿性プロセスの原因物質は、グラム陽性球菌（症例の75〜80％）、黄色または表皮ブドウ球菌である。

二次前部縦隔炎は、伝搬歯原、tonzillogennoy前方胸壁または（しばしばsternotomicheskuyu創傷を介して）前縦隔に首蜂巣の化膿軟組織中に展開します。予見因子 - 傷の表層を覆う胸骨の不安定性。重要な役割は、不十分な排水で取り外し可能な創傷の前縦隔に蓄積することである。心臓手術後の前縦隔膜炎の発症リスク因子：

• 肥満、
• 真性糖尿病、
• 人工循環下での長期にわたる外科的介入、
• （両胸腔動脈の使用では、胸骨はその血液供給の90％以上を失う）、両側胸結紮シャントの使用。

縦隔炎はどのように発症しますか？

感染後4〜6時間の胎児縦隔は、広範な浮腫に反応する。これは漿液性縦隔炎として認定されるべきである。、膨潤嗄声、呼吸不全、および嚥下行為の結果、声門下空間、喉頭蓋および披裂軟骨の領域に、首に広がります。これは、経鼻胃管だけでなく、気管内挿管にも一定の困難をもたらす。縦隔組織の腫れは肩甲骨間領域および胸骨、頻繁に浅い呼吸や低酸素症の後ろに増加痛みにつながります。interoreceptors演技大動脈と肺動脈の根、繊維の膨潤が右心への血流が困難になる、頻脈、ストローク量および脈圧を低減し、中心静脈圧を増加させました。亜炎症性体温の背景に対して、白血球製剤の左代償性代謝性アシドーシスへの移行とともに白血球増加症が認められる。血漿中のタンパク質、炭水化物、電解質の含有量は大きく変化しません。とき球菌叢（フロント術後縦隔炎）食道の穿孔のため、転送postburnsの初期段階後の瘢痕性変化縦隔組織の存在は、漿液性炎症が数日続くことも食道炎。しかし、6-8時間形態学的特徴の後に非修飾セルロース後方縦隔に首から化膿性プロセスの伝播は、膿瘍、炎症が現れます。

有病率と化膿性縦隔炎の化膿性中毒の度合いはなく、縦隔におけるいわゆる偽発作、食道への医原性損傷のために行うツールで、唯一の食道壁の欠陥の大きさに依存しません。

• 縦隔炎を伴う内因性中毒の主要なリンク：
• 清潔な焦点から直接に血液とリンパに細菌の毒素の大規模な流れ、
• 微小循環の重大な障害を引き起こす微生物内毒素および生物活性物質の器官および組織への影響、
• 天然の解毒臓器（肝臓、腎臓）の機能障害につながる新陳代謝の大幅な違反、そしてPONへの暴露。

このプロセスの一般化段階における化膿性縦隔炎のために代償性代謝性アシドーシスの発症および全ての免疫ユニットの抑制が特徴的である。中枢血行動態の重大な違反は、ARDSおよび呼吸不全の進行に伴う。

3〜4日後、膿胸プロセスが胸膜腔および心膜腔に及ぶと、中毒は極度に達する。1分間に130を超える頻脈、しばしばリズムに不規則性がある。呼吸数は毎分28-30であり、温熱療法は38.5-39℃である。意識は保存されますが、患者は抑制され、それとの接触は妨げられます。有害な予兆：

• リンパ球減少症（<5％）、
• CBSの急激な変動。

乏尿および低タンパク質血症の背景にクレアチニンおよび尿素の濃度が増加する。治療を受けなければ、死は次の24時間以内に起こる。

患者が汎化期（膿性の合焦および抗菌治療の排液の結果として）を受けた場合、7〜8日後に、化膿性感染の二次病巣の徴候が前面に来る：

• 胸膜膿瘍、
• 化膿性心膜炎、
• 肺の膿瘍、
• サブ - 横隔膜膿瘍、
• 敗血症。

特徴は、食道 - 気管、食道 - 気管支、縦隔 - 胸膜および縦隔の胸膜 - 気管支瘻の発生である。横隔膜の癒合は、横隔膜下の膿瘍および腹膜炎、胸腔と関連する胃および腸の瘻孔の出現をもたらす。絶え間ない高体温、大きなエネルギー損失の背景にあるタンパク質、脂肪、炭水化物の集中的な崩壊は、患者をPONに導き、後期に死に至らしめる。

縦隔炎の症状

すべての症例において、縦隔膜炎は多形的に現れる。クリニックは、基本的なプロセスと圧縮のレベルに依存するだけでなく、上大と無名静脈（上大静脈症候群）の閉塞によって引き起こされる一般的な症状を保持：痛みや圧迫感、胸や背中、頭痛、めまい、呼吸困難、嚥下障害、肥厚首を（カラーストークス）、鎖骨上窩に脂肪を膨出首及び胸の嗄声、顔の腫れ、顔、首および手のチアノーゼ、特に胴体における下、静脈瘤、上肢、胸の非対称性、徐脈、血流を鼻 cheniya、喀血、それぞれ異なる場合で明らかに。

食道が破裂したときには、急速に発症し、深刻な胸痛や息切れが見られ、縦隔の感染や炎症が原因です。

正中胸骨切開術の場合、縦隔炎は通常、術後創傷または敗血症からの退院の出現として現れる。

急性縦隔炎

中毒症候群の形成および進行に起因する状態の急速な悪化と共に、突然開始して激しく進行する。地元の症状の症状は、場所や縦隔炎の性質、および縦隔食道への関与,,気管の迷走、再発性および横隔神経、交感神経幹の程度に依存しています。嚥下障害、呼吸困難、持続性の咳、嗄声、不整脈、しゃっくり、腸管麻痺、ベルナールターナー症候群及びその他したがって、それぞれの場合に個々に開発することができる、多形変化があってもよいです。

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慢性縦隔炎

特定の感染症、縦隔における増殖プロセスと呼ばれ、長期間無症候性であってもよい： - ：胸に、嚥下困難結核、梅毒などの後の期間では、側面の痛み、咳、息切れ、脱力感、圧迫感があります。顔の腫れ、腕浮腫、チアノーゼ、および胸静脈の拡張：線維症および増殖性縦隔炎場合、縦隔腫瘍が上大静脈の圧縮の徴候を示します。

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縦隔炎の分類

気管および心臓嚢は前縦隔および後縦隔を共有する。さらに、上縦隔および下縦隔は、気管分岐部のレベルで実施される従来の水平面に対して区別される。この条件付き分離は、感染の経路を理解する上で重要です。炎症の局在に応じて、縦隔組織が区別される：

• フロントアッパー、
• 前部下部、
• リアアッパー、
• 後部下部、
• 総フロント、
• 総後縦隔隔炎。

このような患者は、敗血症ショックおよび中毒からのこの型の縦隔炎の発症前に死亡するため、前縦隔および縦隔の同時発病はまれである。

臨床的観点から、縦隔炎の発症の次の段階が区別される：

• 漿液性（浸潤性）であり、強力な抗炎症療法では逆進発症し、
• 膿瘍、痰または縦隔膿瘍の形態で流れる。

最も一般的な縦隔炎は縦隔縦隔であり、死亡率は25〜45％であり、嫌気性菌叢では致死率は68〜80％に達する。縦隔膿瘍は縦隔炎のより好ましい形態と考えられ、致死率は15-18％を超えない。

感染の主な焦点の局在に応じて、原発性（縦隔縦隔菌感染症）および二次性縦隔炎（他の解剖学的領域からの炎症性プロセスの広がりにおいて）が区別される。

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縦隔炎の診断

縦隔炎で高い死亡率の主な理由の一つ - 縦隔の化膿性プロセス上の広がりが化膿メイン囲炉裏に対して発生し、特に二縦隔炎での早期診断の難しさは、症状の縦隔炎を偽装縦隔、臨床徴候です。

縦隔炎と器械検査の複雑さは複雑です。少なくとも2つの予測で胸部X線写真のレビューを開始する。食道が穿孔されると、縦隔に空気が存在し、側方突出の後縦隔を調光する、「交感神経性」気胸胸部。

縦方向の液位を有する空洞の存在は縦隔膿瘍の特徴であり、縦隔の凝縮され拡大された影の背景に対する多数の小さなガス啓発の存在が髄質痰を示す。縦隔の気腫は、食道が食道内腔への空気吹き込みを伴う線維食道鏡検査中に破裂するときに特に広範囲に及ぶ。そのような場合、感染した肺気腫は、すぐに頸部、顔および胸壁の軟組織に広がる。

縦隔における偽ストローク長の設定について食道涙より多くの情報を使用して患者のX線検査は、食道壁の欠陥及び化膿焦点との間の関係は、食道研究硫酸バリウムの懸濁液を対比することによって得ることができます。

骨格（胸骨、脊柱）を有する縦隔のスクリーニングのため、縦隔炎の診断における超音波の可能性は厳しく制限されている。頸部や胸部の皮下気腫も頻繁に発生し、診断が困難になる。

その後、FGPを実施します。これが穿孔を明らかにしない場合、複合体は、コントラスト、食道のラジオグラフィーおよび縦隔胸部造影によって補完される。高い診断効果は、磁気共鳴イメージングによって提供される。同じ複合体はまた、慢性縦隔炎でも行われるが、縦隔鏡検査、気管支鏡検査、胸腔鏡検査、および線維性空洞炎が補われる。

食道の破裂における縦隔炎の診断は、通常、この疾患の臨床症状の分析に基づいている。診断は、胸部の放射線写真、または胸部のCTによって確認され、気管支内の気泡が検出される。

中央胸骨切開術による縦隔膜炎の診断は縦隔の胸骨穿刺による感染した流体の検出に基づいている。

慢性線維化性縦隔炎の診断は、縦隔のCTまたは胸部X線を伴う縦隔リンパ節の検出に基づく。

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縦隔炎の治療

抗生物質療法

化膿性縦隔炎の存在は、抗生物質療法の目的のための絶対的な指標である。遅く入院した場合に手術前に手術を受けていない患者に臨床像が展開されている場合は、手術準備の過程で抗生物質療法を開始することをお勧めします。

7-10日間デエスカレーションカルバペネム静脈内治療を選択することにより、微生物叢、化膿性炎症と免疫の基本的なコンポーネントの弾圧に対する中毒の成長の急速な進行の性質を考えます。

このような治療は、可能な病原体の全体のスペクトル、既存の病院や植物だけでなくカバーしていますが、縫合糸の破断胸部食道ことができない場合も、微生物のすべての新しい部分が絶えず、例えば、その時計、フォーカスされつつあります。これらの症例では、膿疱浸出液の微生物学的研究は、より狭いスペクトルの薬物の投与のための貴重な参照データを提供しない。

歯原性と、食道の破裂を縫合同時に、で、tonzilogennoy感染感受性は、メトロニダゾールとの組み合わせで、いくつかのケースで効果的に使用できる抗生物質と安い薬（IV世代セファロスポリン、フルオロキノロン）に微生物を単離しました。この組み合わせは、術後の前縦隔炎に特徴的な球菌叢においても有効である。解毒療法。

急性の膿性疾患の複雑な治療の既知の原則に従って実施され、治療の範囲と方法に特定の特徴はありません。

食道の破断縦隔炎処理は、少なくとも2週間、例えばクリンダマイシンのような口腔の細菌叢および胃腸管に対して活性な抗生物質、セフトリアキソンと組み合わせて（静脈内450mgを6時間毎）（2gの1回一日の非経口投与によって保持されています）。多くの患者は、胸腔と縦隔の食道破裂と排水の主な修理と縦隔の緊急改正を必要とします。

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外科的治療

化膿性縦軸炎の治療における主導的役割は、外科的方法に属し、外科的方法は、化膿性病巣の完全な排液を提供する。縦隔への既存のアクセスは、すべて2つのグループに分けられるべきです：

• クレセントセンター、
• 胸膜腔。

後縦隔への一次的アクセスは、損傷した胸部食道（縫合不全、食道の切除）に対する予定された介入によって示される。高齢者の年齢、深刻な合併症は、不安定な血行動態が大幅に必然的に胸膜腔の追加の感染があり、このアプローチでは、transpleuralさらに干渉のリスクを高めます。

及び前縦隔（chressheynoyの縦隔によってトップ、ボトム - subksifoidnoyの縦隔）術後アクティブ方式の排水を使用した場合化膿性病巣の適切な排水を提供する - リンス化膿ソリューションハース - Vneplevralnayaは、後部縦隔（腹膜mediastomii chressheynoyの縦隔、底部によって上部）にアクセスシステム10〜40センチメートル。水の順で希釈の内容物の吸引と防腐剤。アート。

胸骨切開術後に胸骨切開術を施行した患者では、胸骨と肋骨と排液のための前庭化膿性縦隔炎が過剰アクセスを使用する。続いて、血管茎上の筋肉組織または大網の鎖を用いて、胸壁の組織の広範な欠損が行われる

食道の穿孔による縦隔炎の患者は、膿性焦点の適切な排液に加えて、2つの重要な課題を解決する必要があります。

• 縦隔（唾液、胃液、胆汁）における感染したおよび攻撃的な内容の絶え間ない受け取りの停止を確実にする。
• 長期の経腸栄養の供給の可能性を確実にする。

終了は、信頼性の高い一定の吸引を提供することで、コンテンツをウィッキング防止することを、咽頭の欠陥、頸部、胸部食道届くかの条件の下で、すでに信頼できない、またはミシンのレベルで追加の排水管端の設置縦隔炎を開発した欠陥を縫合によって後部縦隔に内容を受信感染します縦隔における口腔と食道。

下部胸部食道の欠陥を通る縦隔への胃内容物の終端鋳造は、アクセス縫合欠陥chrezdiafragmalnymシェルターとシーム線胃底（噴門形成術）を提供します。高い穿孔を縫合することが不可能な場合には、腹部の管が膿性の焦点を排水することにより、Nissenの腹腔鏡下袖口が形成される。そのようなカフの存在は長い食物の通過から食道をオフにし、経腸栄養胃瘻造設術の使用を確保することができ、食道に胃内容物の鋳造を防ぐことができます。通常、Kaderに従って胃瘻造設術を施行する。

破傷風への歯原性縦隔炎患者では、頸部および胸部食道経腸栄養は、経鼻胃チューブを介して行われるの破裂による縦隔炎の患者インチ

胸骨切開後の扁桃または前縦隔炎の患者では、原則として自然栄養の問題は生じない。

術後治療

縦隔炎の治療に対する一般的なアプローチは、当初から、敗血症の場合のように治療が可能な限り激しい場合に成功することができる。そのような場合、複雑な治療の個々の成分を徐々に取り除きます。臨床的、実験的、器械的なサーベイデータが正規化されるにつれて、それらの関連性が失われます。

縦隔炎の複雑な集中治療：

• 化膿性感染の焦点に局所的な影響、
• 抗菌療法、
• 免疫矯正療法、
• 解毒療法、
• 体のエネルギーコストの補充。

局所治療には、縦隔内の化膿病巣の絶え間ない洗浄が含まれ、消毒剤の溶液と同時に10〜40cm水準の稀薄な吸引を用いる。アート。

この方法の成功のために不可欠な条件は、（希薄状態を観察するために）縦隔の空洞を密閉し、システム全体の健全な機能を常に監視することである。縦隔からの吸引の影響下で、膿および組織崩壊の産物はできるだけ早く排出され、化膿性炎症の焦点からの毒素の吸収は急速に減速する。その結果、空洞は平らになり、減少する。

後のキャビティとの周りに排水路に変換（これは容易に撮影続いドレイン水溶性造影剤を充填することによってチェックされる）ドレインが徐々に数日ゴムの卒業生のためにそれらを置き換える、締め最終的に回収し始めるが切れます。

特に胸骨および肋骨の不安定性の存在下で、心臓外科的介入後の開放胸骨創傷の局所治療においては、ある種の困難が生じる。化膿性病巣の痛みを伴う包帯は、完全な麻酔を提供しながら、ほぼ毎日行う必要があります。創傷の洗浄に深刻な合併症が生じる可能性があるため、3％過酸化水素溶液と同様に、冷たい消毒溶液を塗布することは不可能である。長く、胸骨に沿って、膿腔内の拍動は、通常、柔らかい排液チューブでさらに排出される。

局所治療のオープンな方法には多くの欠点がある。主なものは、修復が困難で創傷の喪失が大きいです。

正中切開術による縦隔炎の治療は、外科的排膿の緊急手術、創傷の外科的処置、および広範囲の作用の非経口抗生物質の使用に軽減される。いくつかの研究によると、この状態の致死率は50％に近づいています。

結核の結果として縦隔炎が発症した場合、適切な抗結核療法が処方される。治療の効果がない場合、特定の中心血管の圧迫を制限するために血管ステントを設置することが可能である。