マラリア検査（血液中のマラリア原虫）

健康な人の血液塗抹標本にはマラリア原虫は存在しません。マラリア原虫は、2つの宿主に交互に寄生します。1つはハマダラカ属の雌の蚊の体内で有性生殖（スポロゴニー）が起こり、もう1つは人体内で無性生殖（シゾゴニー）が起こります。シゾゴニーの初期段階は肝細胞で発生し（赤血球外シゾゴニー）、もう1つは赤血球で発生します（赤血球内シゾゴニー）。赤血球内で増殖したマラリア原虫はヘモグロビンを餌として、感染した赤血球を破壊します。マラリアのすべての病理学的症状（発熱、貧血、脾腫、熱帯型マラリアにおける中枢神経系（CNS）の損傷）は、赤血球内シゾゴニーと関連しています。

マラリア原虫には4つの種類があります。

• 熱帯熱マラリア（P. falciparum）は、熱帯マラリアの中で最も危険な病態であり、緊急治療を必要とする。P. falciparumでは、感染した赤血球が内臓の毛細血管に滞留するため、赤血球分裂増殖は末梢血流で始まり、中心血流で終結する。その結果、感染初期には、血液製剤中には若い栄養体（リング）のみが存在している。生殖母体は内臓の毛細血管で成熟した後、発症10～12日目に末梢血中に検出される。末梢血中に、年齢を問わず成体栄養体または分裂体が検出された場合は、熱帯マラリアの悪性経過の始まりを示唆し、緊急措置を講じなければ、死に至る差し迫った事態となる。他の種類のマラリアでは、赤血球分裂増殖は完全に末梢血流中で起こる。他の種類のマラリア原虫とは異なり、熱帯熱マラリア原虫（Plasmodia falciparum）の配偶子は円形ではなく長楕円形で、寿命が長い。2～6週間（他の種類は1～3日）で死滅するため、シゾンチス薬の作用により患者が治癒（赤血球分裂性増殖の終結）した後も、熱帯熱マラリア原虫（Plasmodia falciparum）の配偶子が数日間検出されることは珍しくなく、治療の無効を示す指標とはみなされない。
• 三日熱マラリア原虫は三日熱マラリアを引き起こす病原体です。
• P. malariae - 四日熱マラリアの原因菌
• P. ovale は、卵形マラリア（3 日型）の原因菌です。

赤血球分裂周期は、熱帯熱マラリア（Plasmodium falciparum）、三日熱マラリア（Plasmodium vivax）、卵形マラリア（Plasmodium malariae）では48時間ごとに繰り返され、マラリア原虫（Plasmodium malariae）では72時間ごとに繰り返されます。マラリア発作は、赤血球分裂周期のこの段階で発症します。この段階では、感染した赤血球の大部分が破壊され、そこから放出されたマラリア原虫の娘個体（メロゾイト）が無傷の赤血球に侵入します。

マラリア原虫の種の帰属を確立するためには、以下の事項が重要です：年齢段階の多型性または主要な段階の存在、それらの配偶子母細胞との組み合わせ、異なる年齢段階の形態、影響を受けた赤血球に対するそれらのサイズ、核と細胞質の特性とサイズ、色素の強度、その形状、粒子/顆粒のサイズ、成熟したシゾント内のメロゾイトの数、色素蓄積に対するそれらのサイズと位置、特定の年齢の赤血球に影響を与える寄生虫の傾向（向性）、複数の寄生虫による個々の赤血球の複数の損傷の傾向とその強度、影響を受けていない赤血球に対する影響を受けた赤血球のサイズ、影響を受けた赤血球の形状、影響を受けた赤血球のアズール顆粒の存在、配偶子母細胞の形状。

マラリアの急性発作中は、血液に特定の変化のパターンが見られます。悪寒の間、左へのシフトを伴う好中球性白血球増多が現れます。発熱中は、白血球数がわずかに減少します。発汗と発熱の低下とともに、単球増多が増加します。その後、2〜4回の発作の後、貧血が現れます。これは、熱帯熱では特に早期かつ急速に発症します。貧血は主に溶血性であり、網状赤血球の含有量の増加を伴います。血液塗抹標本では、赤血球の奇形赤血球、不同赤血球、および多染性が見られます。骨髄抑制が加わると、網状赤血球の数が減少します。悪性貧血のような画像が見られる場合もあります。マラリアではESRが大幅に増加します。

熱帯マラリアを除くすべてのマラリアにおいて、発作間欠期（無熱期）には、成虫栄養体が血液中に優勢に存在します。この期間中、赤血球分裂が完全に停止するまで、マラリア原虫の特定の段階が血液中に常に存在します。この点において、マラリアの発作がピークに達した時のみ検査のために採血する必要はなく、いつでも検査を行うことができます。マラリア患者の血液塗抹標本および濃厚滴にマラリア原虫が存在しないことは、検査の徹底性と検査技師の専門的能力のみを反映しています。

寄生虫血症の重症度を評価する際には、熱帯熱マラリア原虫（Plasmodium falciparum）を除き、無性生殖型および有性生殖型の総数を考慮します。寄生虫血症の重症度は、血液1μlあたり1滴の「濃厚液滴」を用いて評価します。寄生虫の数は、一定数の白血球に対する割合で計数します。白血球200個あたり10個以上の寄生虫が検出された場合、計数は停止します。白血球200個あたり9個以下の寄生虫が検出された場合、計数は継続され、白血球500個あたりの寄生虫数が算出されます。血液1μlあたり1滴の寄生虫が検出された場合、その数は白血球1000個あたりで計数されます。血液1μl中の寄生虫数は、次の式を用いて算出されます：X = A × (B / C)、ここで：Xは血液1μl中の寄生虫数。 A は数えられた寄生虫の数、B は 1 μl の血液中の白血球の数、C は数えられた白血球の数です。

特定の患者の白血球数を判定できない場合、WHO の推奨に従い、1 µl あたりの白血球数は通常 8000 とみなされます。

治療効果は、血液1μl中の寄生虫数を検査することでモニタリングされます。この検査は、化学療法開始から1日目から7日目まで毎日実施する必要があります。この期間中に寄生虫が消失した場合は、治療開始から14日目、21日目、28日目にさらに血液検査を実施します。耐性が検出され（寄生虫血症の程度で評価）、治療効果が不十分と判断された場合は、抗マラリア薬を別のグループの特定の薬剤に変更し、同じ手順で血液検査を実施します。

熱帯マラリアに罹患した患者は、1～2ヶ月間、診療所で経過観察を受け、1～2週間ごとに寄生虫学的血液検査を実施します。三日熱マラリア（Plasmodium vivax）、卵形マラリア（Plasmodium ovale）、四日熱マラリア（Plasmodium malariae）に罹患した患者は、2年間の経過観察が必要です。これらの患者では、体温上昇が認められた場合は、マラリア原虫を検出するために血液検査を実施する必要があります。

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