慢性副腎不全の治療

慢性副腎機能不全の治療は、一方では副腎に損傷を引き起こす過程を排除すること、他方ではホルモンの不足を補うことを目的として行われます。

副腎における結核性プロセスが疑われる場合は、結核専門医の監督下で抗結核薬を処方する必要があります。副腎の自己免疫障害のある患者は、T抑制因子の欠乏を正常化することを目的として、レボミゾールとチモシンで治療されます。現在のところ、これらの薬剤は広く使用されていません。

副腎皮質機能低下症に推奨される食事には、カロリー、タンパク質、ビタミン、食塩を 1 日あたり 3 ～ 10 g まで増やす必要があります。

グルココルチコイド、ミネラルコルチコイド、および同化作用を持つ合成ホルモンによる補充療法は、慢性副腎機能不全の患者にとって不可欠であり、いかなる状況においても中止することはできません。副腎機能不全の代償は、投与される薬剤の量だけでなく、身体の機能状態に関連するさまざまな条件にも依存します。ホルモンの合成類似体は、体内で天然のものとは異なる挙動を示します。例えば、特定のタンパク質であるトランスコルチンは、コルチゾールの約92％と結合しますが、その合成類似体の場合はわずか70％と結合することが知られています。消化管におけるホルモンの吸収はほぼ完了していると考えられていますが、胃腸のさまざまな障害により、これらの条件が破られる可能性があります。グルココルチコイド作用の合成類似体は、経口投与に使用されます：ヒドロコルチゾン、酢酸コルチゾン、プレドニゾロン、プレドニゾン、メチルプレドニゾロン。ヒドロコルチゾンは、天然ホルモンの性質を持つ唯一のグルココルチコイドです。現在、ロシアではコルテフという名称で登録されており、5mg、10mg、20mgの錠剤が使用されています。

コルチゾンによる治療は1930年代に始まり、多くの新しい類似体の出現にもかかわらず、今日までその重要性を失っていません。肝臓内のコルチゾンは主にコルチゾールに変換され、生理活性になります。血中の薬物の最高濃度は投与後1〜2時間で測定され、8〜10時間後にはほとんど検出されません。9a-フルオロコルチゾールはコルチゾンよりも効果的で、投与後30分で血中濃度が大幅に上昇し、6〜8時間後に最高値に達します。プレドニゾロンは血中に12〜36時間留まり、筋肉内投与されたヒドロコルチゾンは4〜6時間留まります。慢性副腎機能不全を補うには、プレドニゾロンとコルチゾンの併用が必要です。薬の投与量は、病気の重症度と補填の程度によって異なります。

慢性副腎機能不全の軽症の場合、コルチゾンを1日12.5～25mg、1回または2回に分けて服用することが推奨されます。1回服用する場合は、朝食後に服用してください。この治療は、食事中に1日1～1.5gのアスコルビン酸を処方することと併用できます。

病気の重症度が中等度の場合、通常はプレドニゾロン（朝食後に5～7.5 mg）と、午後にコルチゾン酢酸塩25 mgが処方されます。

アジソン病、およびイツェンコ・クッシング病やその他の疾患による副腎摘出後にみられる重度の慢性副腎機能不全の患者は、グルココルチコイドを3回に分けて処方し、DOXA製剤と併用しなければならない場合があります。例えば、プレドニゾロンは5～7.5mgの用量で、朝食後に舌下にDOXA錠1錠を服用することが推奨されます。コルチゾンは、昼食後に25mg、夕食後に12.5mgを服用します。低血圧や食欲不振の場合は、日中にDOXA錠1錠を処方に追加することができます。投与量は概略的ではありますが、増量が必要な理由がない限り、副腎機能不全を補うことができると考えられています。グルココルチコイドの客観的な兆候効果には、体重の増加、吐き気や胃腸障害の停止、皮膚や粘膜の色素沈着の減少、水分耐性の改善または回復などがあります。

血漿中の ACTH、コルチゾール、アルドステロン、レニン活性のラジオイムノアッセイは、アジソン病の補充療法の有効性を体系的に評価するのにほとんど役立たないと考えられています。

中等度から重度の慢性副腎機能不全では、アジソン病の患者のほとんどと副腎摘出後のすべての患者に、グルココルチコイド薬に加えてミネラルコルチコイド効果のある薬を投与する必要があります。デオキシコルチコステロン酢酸塩の1日の必要量は5〜10 mgです。DOXA製剤は、経口投与および筋肉内投与用のさまざまな剤形で入手できます。5mgのDOXA錠は舌下投与します。DOXAの0.5％油性溶液は、1mlを筋肉内投与します。デオキシコルチコステロンの徐放性薬であるトリメチルアセテートは、10〜12日に1回1mlを筋肉内投与します。最も活性の高い合成ミネラルコルチコイドは酢酸フルドロコルチゾンです。ポーランドではコルチネフ、英国ではフロリネフという名前で製造されています。0.05〜0.1mgの用量の薬は維持薬として使用されます。疾患の代償不全期には、その投与量は2～3倍に増加します。ミネラルコルチコイドの作用の客観的な指標としては、血圧の上昇、ナトリウム／カリウム比の正常化、血漿中のナトリウム濃度の上昇、カリウム含有量の減少などが挙げられます。

慢性副腎機能不全における補充療法には、いくつかの重要な条件があります。薬剤の投与量と投与時間は、健康な人のコルチコステロイドの産生と排泄のリズムを考慮して決定する必要があります。1日投与量の2/3は午前7時から9時の間に、残りの1/3は午後に投与します。薬剤は必ず食後に投与します。コルチコステロイドを長年使用すると、消化管障害を引き起こす可能性があります。ストレス、感染症、手術、外傷などにより、グルココルチコイドおよびミネラルコルチコイドの投与量は維持量の2～3倍に増加します。

慢性副腎機能不全の患者に胃腸障害が起こった場合、症状が改善するまで経口薬の代わりに、ヒドロコルチゾン 50 ～ 100 mg を 1 日 4 ～ 6 回、DOXA 5 ～ 15 mg を非経口投与します。

イツェンコ・クッシング病による副腎摘出後の患者管理の特殊性について深く考える必要があります。片方の副腎を摘出した場合、残った副腎が体のホルモン需要を補うため、ホルモン療法は処方されません。もう片方の副腎を摘出した後（ステージII）、1日目からすぐに、患者は75～100mgの水溶性ヒドロコルチゾンを点滴で静脈内投与されます。同時に、ヒドロコルチゾンの筋肉内注射が以下のスケジュールに従って処方されます：1～2日目 - 3時間ごとに50～75mg、3日目 - 4～5時間ごとに50mg、4～5日目 - 5時間ごとに50mg、6～7日目 - 8時間ごとに50mg、9～10日目 - 1日2回50mg。原則として、8〜9日目から、患者は徐々に経口コルチコステロイドに移行し、観察中に固定用量の薬剤が確立されます。プレドニゾロンは5〜15 mg /日、または午前中に薬剤5 mgとDOXA 1錠、または午後にコルチネフ1錠とコルチゾン25 mgを処方します。副腎摘出後も高血圧が続く場合は、高血圧がない場合と同じ用量の補充療法が処方され、DOXA薬も使用されます。ホルモン補充療法は降圧薬と併用され、ラウウォルフィア薬が優先されます。副腎機能不全と高血圧の患者におけるアジソン危機は、高血圧を背景に発生する可能性があることに注意する必要があります。このような状況では、患者はアジソン危機を取り除くことを目的とした治療を必要とします。

慢性副腎機能不全の患者には、軽度の外科的介入（膿瘍の開口、生検、抜歯）後、1日目に50 mgのヒドロコルチゾンを3回筋肉内に投与し、2日目から3日目に50 mgを2回筋肉内に投与し、3日目から4日目からは錠剤のコルチコステロイド薬の通常の用量に移行します。

慢性副腎機能不全の患者が計画的な外科的介入を受ける場合、手術の前日にヒドロコルチゾンを8時間ごとに50 mg筋肉内投与します。手術当日には、ヒドロコルチゾン75 mgを筋肉内投与し、手術中に、生理食塩水または5％グルコース溶液中の水溶性ヒドロコルチゾン75〜100 mgを点滴で静脈内投与します。手術後1〜2日目には、ヒドロコルチゾンを6時間ごとに50〜75 mg筋肉内投与します。3〜4日目には8時間ごとに50 mg、5〜6日目には1日2回50 mgを投与し、プレドニゾロンを1日5〜10 mg経口投与します。7日目には、ヒドロコルチゾン50 mgを筋肉内投与し、プレドニゾロン5 mgを1日2〜3回投与します。 8日目からは、患者は個々の患者に合わせて、固定用量のコルチコステロイドによる通常の経口補充療法に移行します。さらに、最初の3～4日間は、DOXA 5～10 mgを単回筋肉内注射で投与します。術後は、患者の状態を注意深く監視する必要があります。そのためには、血圧を1時間ごとに測定する必要があります。副腎機能不全の兆候が見られた場合は、緊急に水溶性ヒドロコルチゾンを1～1.5時間ごとに75 mgの速度で静脈内投与を追加してください。投与するホルモンの量は多量である必要があり、その使用期間は患者の状態、外科的介入の重症度、および合併症に応じて異なる場合があります。

緊急手術の場合、手術直前に75～100 mlのヒドロコルチゾンを筋肉内投与し、その後は指定された計画に従って投与します。

慢性副腎機能不全の治療中、グルココルチコイドおよびミネラルコルチコイドのいずれの薬剤も過剰投与の症状が現れることがあります。これは、急激な体重増加、頭痛、筋力低下、血圧上昇、体液貯留、顔面腫脹、血漿カリウム濃度の低下、ナトリウム濃度の上昇として現れます。投与薬剤の投与量は少なくとも半分に減量する必要があります。過剰投与の症状は4～8週間かけて徐々に消失します。薬剤誘発性コルチコイド機能亢進症が消失した後、維持量を減らす必要があります。

この現象は、グルココルチコステロイドの増量処方時によく発生します。DOXAを治療に追加することで、グルココルチコイドホルモンの投与量を減らし、副腎機能不全を補うことができます。

結論として、糖尿病、甲状腺および副甲状腺の疾患を併発している慢性副腎機能不全患者における妊娠中の補充療法の特徴を考慮する必要があります。妊娠中の補充療法の投与量は同じままで、3か月目以降はわずかに増加する必要があります。すべての患者は出産前に入院します。出産中は、計画手術と同じ条件でホルモンが投与されます。慢性副腎機能不全と糖尿病の組み合わせでは、最初に副腎機能不全を補い、次にインスリン投与量を増やすことが推奨されます。慢性副腎機能不全と甲状腺機能低下症または甲状腺中毒症の組み合わせである患者では、最初に副腎機能不全の完全な補填が達成され、次にチロキシンまたは抗甲状腺療法のいずれかが追加されます。副甲状腺機能低下症の存在下でも同じ条件が満たされます。慢性副腎機能不全の患者は監視され、コルチコステロイドが無償で提供されるべきである。

予報

慢性副腎機能不全の補充療法に合成ホルモンを使用することで、この疾患を治療し、患者の寿命を延ばす可能性が大きく広がりました。

病気の予後は、他の臓器（粟粒、腎臓、肺）における活動性結核の存在と、抗菌療法に対する患者の感受性によって決まります。

副腎に自己免疫障害が生じた場合には、患者の将来は、例えば糖尿病の発症など、他の内分泌腺への複合的な障害に左右されます。

患者の状態と命は、薬剤投与量の正しい選択、それらの組み合わせ、慎重な投与、そして自己管理によって決まります。

慢性副腎機能不全の経過を複雑化する併発疾患は大きな危険をもたらします。併発疾患への適切な対応、外科的介入、そして分娩管理は、危機の進行とその影響を防ぐことができます。

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作業能力

患者を、激しい肉体労働を伴わない軽い仕事、夜勤、標準化された勤務日に移行させることで、労働能力の維持に役立ちます。

慢性副腎機能不全の予防は、結核や自己免疫疾患の発生率を低減するための対策にかかっています。これらの問題は、社会問題や環境問題と関連しています。

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