急性副腎不全の治療

急性副腎機能不全では、グルココルチコイドおよびミネラルコルチコイド作用を持つ合成薬による補充療法を緊急に実施するとともに、患者をショック状態から脱却させるための措置を講じる必要があります。タイムリーな治療は、患者を危機から脱却させる可能性を高めます。最も生命を脅かすのは、急性副腎皮質機能低下症の初日です。医療現場では、副腎摘出後のアジソン病の増悪期に起こる患者の危機と、他の疾患における副腎皮質の急性破壊の結果として起こる昏睡状態との間に区別はありません。

急性副腎機能不全の状態におけるグルココルチコイド薬の中では、ヒドロコルチゾンを優先すべきである。これは、ジェットおよび点滴によって静脈内投与され、この目的のために、ヒドロコルチゾンヘミスクシネートまたはアドレソン（コルチゾン）が使用されます。筋肉内投与の場合、ヒドロコルチゾンアセテートは懸濁液の形で使用されます。急性副腎クリーゼでは、通常、ヒドロコルチゾン投与の3つの方法すべてが組み合わされます。それらは、ヒドロコルチゾンコハク酸塩（100〜150 mg）をジェットで静脈内投与することから始まります。同量の薬剤を等量の等張塩化ナトリウム溶液と5％グルコース溶液500 mlに溶解し、1分あたり40〜100滴の速度で3〜4時間かけて点滴投与します。水溶性ヒドロコルチゾンの静脈内投与と同時に、薬剤の懸濁液を4〜6時間ごとに50〜75 mg投与します。投与量は、症状の重症度、血圧上昇、電解質異常の正常化の結果によって異なります。初日のヒドロコルチゾンの総投与量は400～600～800～1000mgで、場合によってはそれ以上になります。ヒドロコルチゾンの静脈内投与は、患者が虚脱状態から回復し、血圧が100mmHgを超えるまで継続されます。その後、筋肉内投与を1日4～6回、50～75mgの用量で継続し、徐々に用量を25～50mgに減らし、投与間隔を1日2～4回に増やして5～7日間続けます。その後、患者はプレドニゾロン（1日10～20mg）とコルチゾン（25～50mg）の併用による経口治療に移行します。

グルココルチコイドの投与は、ミネラルコルチコイドであるDOXA（デオキシコルチコステロン酢酸塩）の投与と併用する必要があります。DOXAは、1日目に5mg（1mL）を2～3回、2日目に1～2回筋肉内投与します。その後、DOXAの投与量は1日1回または1～2日後に5mgに減量します。DOXAの油性溶液は吸収が遅いため、効果が現れるまでに注射開始から数時間かかる場合があることに留意してください。

ホルモン療法の導入に伴い、脱水症状やショック症状を抑えるための治療措置が講じられます。初日の等張塩化ナトリウム液と5％ブドウ糖液の投与量は2.5～3.5リットルです。嘔吐を繰り返す場合は、治療開始時に10％塩化ナトリウム液10～20mlを静脈内投与することが推奨され、重度の低血圧や食欲不振の場合は繰り返し投与します。等張塩化ナトリウム液とブドウ糖液に加えて、必要に応じて、ポリグルコンを400mlの用量で血漿に投与します。

アジソン発作の治療効果が不十分な場合、ホルモン剤や生理食塩水の投与量が少ない、あるいは薬剤の投与量を急激に減らすことが原因となることがあります。体液貯留にほとんど効果のないヒドロコルチゾンの代わりにプレドニゾロンを使用すると、アジソン発作中の代謝過程の代償が遅くなります。

ホルモン療法の合併症は薬物の過剰摂取に関連しています。最も一般的なものは、浮腫症候群、四肢、顔面、空洞の浮腫、知覚異常、麻痺です。これらの症状は低カリウム血症に関連しており、DOXAの投与量を減らすか、一時的に薬を中止し、食塩の投与を中断するだけで症状を軽減できます。これらの場合、塩化カリウムは溶液または粉末で最大4g /日で処方されます。急性低カリウム血症の場合は、5％グルコース溶液500 ml中の0.5％塩化カリウム溶液の静脈内投与が適応となります。脳浮腫の場合は、マンニトールが投与され、利尿薬が適応となります。グルココルチコイドの過剰摂取は、気分障害や睡眠障害から重度の不安まで、幻覚を伴うこともある精神的な合併症の発症を伴います。コルチコステロイドの投与量を維持量まで減らすことで、通常、これらの精神症状は止まります。

対症療法が行われます。感染症が原因でクリーゼが生じた場合には、広域スペクトル抗生物質とスルファニルアミド系薬剤を用いた抗菌療法が用いられます。心肺機能不全を補うために、心電図をモニタリングしながら、コルグルコンとストロファンチンの適切な用量の静脈内投与が行われます。

予後。副腎出血による死亡率は高く、最大50%に達します。予後は早期かつ正確な診断にかかっています。血管虚脱、敗血症、その他の急性発作の原因を適時に治療すれば、予後はそれほど絶望的ではありませんが、回復後も副腎機能障害の兆候は残り、患者は副腎皮質ホルモンの合成類似体による生涯にわたる補充療法を必要とします。

急性副腎不全の予防

初期または亜急性副腎機能不全のタイムリーな認識と治療は、危機の進行を防ぐために重要です。慢性副腎皮質機能低下症の患者では、大手術と小手術、感染症、妊娠、出産中に危機の前兆または急性副腎皮質機能低下症の発生を予防できます。予防目的で、グルココルチコイドとDOXA製剤の非経口投与は、アジソン危機よりも少量で処方されます。手術の前日に、ヒドロコルチゾンを25〜50 mgで1日2〜4回筋肉内投与し、DOXA-5 mg /日を投与します。手術当日には、薬の用量を2〜3倍に増やします。手術中は、ヒドロコルチゾンを点滴で静脈内に100〜150 mg、4〜6時間ごとに筋肉内に50 mgを1〜2日間投与します。ヒドロコルチゾンの非経口投与は、手術後2〜3日間継続されます。その後、プレドニゾロン、コルチゾン、DOXAの錠剤による補充療法に徐々に移行します。最初は通常の用量を超えますが、投与期間は患者の全身状態に応じて異なります。手術によるストレスが軽減されたら、手術前に使用した薬剤の用量に戻します。