慢性胆嚢炎 - 症状

慢性無石胆嚢炎の症状は広範囲にわたり、さまざまな年齢層の人々に発生しますが、40〜60歳の中年層に最も多く見られます。

75歳以上の人では、結石性胆嚢炎が圧倒的に多く見られます。女性は男性よりも、非結石性胆嚢炎と結石性胆嚢炎の両方に罹患する割合が高いです。

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慢性無石胆嚢炎の自覚症状

痛み

痛みは、この疾患の主な自覚症状です。痛みの部位、強度、持続時間は、併発する胆道運動障害の種類、消化器系の併発疾患、慢性胆嚢炎の合併症によって異なります。

慢性無石胆嚢炎の痛みは、通常、右季肋部に局在しますが、心窩部にも現れることがあります。痛みの出現または増強は、通常、大食、脂っこいもの、揚げ物、辛いもの、冷たすぎるもの、熱すぎるもの、炭酸飲料、アルコールの摂取と関連しています。痛みは、激しい身体活動や精神的ストレスによって誘発されることが多いです。慢性無石胆嚢炎は、ほとんどの場合、胆嚢ジスキネジアを伴います。ジスキネジアの低緊張型では、右側の痛みは通常持続的で、痛みはあるものの、通常はそれほどひどくはありません。痛み自体がそれほど気にならない場合もありますが、右季肋部の重苦しい感じが気になることもあります。

胆嚢の高緊張性ジスキネジアを併発すると、痛みは発作性となり、非常に激しい場合があり、胆嚢筋の痙攣性収縮を伴います。極めて激しい痛み（胆道疝痛発作）は、通常、結石性胆嚢炎または「頸部」胆嚢炎（主に胆嚢頸部に限局）で観察されます。

慢性無石胆嚢炎の痛みは、右肩、右肩甲骨、そして時には鎖骨に放散します。痛みの原因は、胆嚢筋の痙攣、胆嚢内圧の上昇（高緊張性ジスキネジアを伴う）、または胆嚢の伸展（胆嚢内圧の上昇を伴う）に関連しています。

慢性胆嚢炎に胆嚢周囲炎が合併すると、痛みはいわゆる体性痛の性質を帯びます。これは、壁側腹膜、皮下組織、皮膚の刺激によって引き起こされ、敏感な脊髄神経によって内部化されます。胆嚢周囲炎の痛みは持続的ですが、体を回したり曲げたり、右手を急に動かしたりすると痛みが強くなります。痛みは肝臓領域に限局し、より広範囲に及ぶことがあります。慢性膵炎を併発すると、痛みは環状になり、心窩部、左季肋部、時には臍周囲に放散することがあります。反応性肝炎を併発すると、痛みは肝臓全体に限局します。

消化不良の症状

慢性胆嚢炎の増悪期には、消化不良の症状がかなり多く見られます。嘔吐は患者の30～50%に認められ、胃十二指腸炎や膵炎の併発によって引き起こされることがあります。胆嚢の低緊張性ジスキネジアを伴う場合、嘔吐は右季肋部の痛みや重苦しさを軽減することがあります。一方、高緊張性ジスキネジアを伴う場合、嘔吐は痛みを増強させます。嘔吐物中に胆汁が混入することもあります。嘔吐は、痛みと同様に、アルコール摂取や不適切な食生活によって誘発されます。

慢性無石胆嚢炎の増悪期には、吐き気、口の中の苦味、苦いげっぷ（特に胆嚢の低張性ジスキネジアを伴う場合）に悩まされることがよくあります。二次的な胃十二指腸炎の発症の結果として、胃炎、膵炎、腸炎、胸やけ、腐ったげっぷ、鼓腸、食欲不振、下痢などが見られます。

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皮膚のかゆみ

胆汁分泌の障害と胆汁酸による皮膚神経終末の刺激を反映する症状。胆石症、胆汁うっ滞症候群に最も典型的ですが、胆汁うっ滞による非結石性胆嚢炎でも観察されることがあります。

体温の上昇

慢性胆嚢炎の増悪期に患者の30～40%に認められます。悪寒を伴うこともあります。

精神感情障害

慢性無石胆嚢炎における抑うつ、全身倦怠感、急激な疲労、易刺激性、情緒不安定は、疾患自体だけでなく、精神的外傷の影響、さらには幼少期および青年期における身体的負担によっても引き起こされます。さらに、精神・情緒障害は胆道機能障害を伴います。

心臓痛

慢性無石胆嚢炎患者の 25 ～ 50 % では、症状の悪化時に反射起源の心臓領域に痛みが生じる可能性があります。

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慢性胆嚢炎の症状：種類

最初のグループの慢性胆嚢炎の症状（分節反射症状）は、胆道系を内部化する自律神経系の分節形成の長期刺激によって引き起こされ、2 つのサブグループに分けられます。

1. 内臓皮膚反射の痛点と痛域は、皮膚の臓器特有の箇所を指で圧迫すると痛みが生じるという特徴があります。
   • マッケンジー痛点は、右腹直筋の外側の縁と右肋骨弓の交差点にあります。
   • ボアスの痛点 - 胸椎 X-XI レベルの右側の傍脊椎線に沿った胸の背面に局在します。
   • ザカリン・ゲド皮膚高血圧帯は、マッケンジー点とボア点から全方向に広がる、激しい痛みと過敏症の広範囲にわたる帯です。
2. 皮膚内臓反射の症状は、特定のポイントまたは領域への衝撃によって胆嚢の奥深くまで痛みが生じるという特徴があります。
   • アリエフの症状 - マッケンジー点またはボア点への圧力により、触診する指の真下の局所的な痛みだけでなく、胆嚢に向かってさらに深くまで広がる痛みも発生します。
   • アイゼンベルグの症状 1 - 右肩甲骨の角の下を手のひらの端で軽く叩いたり叩いたりすると、患者は局所的な痛みとともに、胆嚢領域の深部に顕著な放散痛を感じます。

第一群の慢性胆嚢炎の症状は自然であり、慢性胆嚢炎の増悪期に特徴的なものです。最も特徴的なのは、マッケンジー症候群、ボアス症候群、アリエフ症候群の症状と考えられています。

第2群の慢性胆嚢炎の症状は、自律神経系の刺激が胆道系の分節神経支配を超えて体の右半分全体と右四肢に広がることで引き起こされます。この場合、右側の反応性自律神経症候群が形成され、以下の部位を触診すると痛みが現れるという特徴があります。

• ベルクマン軌道点（軌道の上側内側の端）
• ジョナッシュの後頭点;
• ムッシ・ゲオルギエフスキー点（右胸鎖乳突筋の脚の間） - 右側横隔膜の症状。
• ハリトーノフの肩甲骨間点（右肩甲骨の内側の縁の中央を通る水平線の中央）
• ラピンスキー大腿点（右大腿部の内側の端の中央）
• 右膝窩の点;
• 足底点（右足の甲）。

指示されたポイントを人差し指の先で圧迫します。

慢性胆嚢炎の第2群の症状は、慢性胆嚢炎の頻繁な再発を伴います。複数の箇所、あるいはすべての箇所に同時に痛みがある場合、病気の重症度を反映しています。

慢性胆嚢炎の3番目のグループの症状は、胆嚢への直接的または間接的な（叩打による）刺激（刺激症状）によって現れます。具体的には、以下の症状が挙げられます。

• マーフィー症状 - 患者が息を吐き出す際に、医師は右手の4本の指先を半分曲げ、その先端を胆嚢のある右肋骨弓の下に慎重に置きます。その後、患者は深呼吸をします。息を吐き出す際に、指先が炎症を起こした敏感な胆嚢に触れた際に痛みが現れ、患者が突然息を止めた場合、マーフィー症状は陽性と判断されます。この場合、患者の顔に痛みによるしかめっ面が現れることがあります。
• カー症状 - 深部触診時に胆嚢領域の右季肋部に痛みが生じる。
• ガウスマット症状 - 吸入時に右肋骨弓の下の手のひらの端で軽く打つと痛みが現れる);
• レペネ・ヴァシレンコ症状 - 右肋骨弓の下を吸いながら指先で急激に叩くと痛みが生じる。
• オルトナー・グレコフ症状 - 手のひらの端で右肋骨弓を叩いたときに痛みが生じる（炎症を起こした胆嚢が震えるため痛みが生じる）。
• アイゼンベルグ II 症状 - 立った状態で、患者はつま先立ちになり、その後すぐにかかとを下ろします。陽性症状では、炎症を起こした胆嚢が揺れるため、右季肋部に痛みが現れます。

慢性胆嚢炎の第 3 グループの症状は、特に寛解期に大きな診断価値を持ちます。特に、この段階では最初の 2 つのグループの症状が通常は見られないためです。

慢性無石胆嚢炎では胆嚢は腫大しませんが、二次性肝炎の発症時には打診と触診で肝臓の腫大（軽度）が明らかになります。

病理学的過程において太陽神経叢が関与する慢性胆嚢炎の症状

慢性胆嚢炎が長期間続くと、太陽神経叢が病理学的過程（二次性太陽症候群）に関与する可能性があります。太陽症候群の主な兆候は以下のとおりです。

• へその辺りの痛みが背中に広がり（太陽痛）、時には焼けつくような痛みとなる。
• 消化不良症状（慢性胆嚢炎自体の悪化や胃の同時病変による消化不良の症状と区別することが困難である）
• へそと剣状突起の間にある痛点の触診。
• ペカルスキー症状 - 剣状突起を押すと痛みが生じる。

慢性胆嚢炎を患う女性の中には、月経前緊張症候群を発症することがあります。これは、神経精神疾患、栄養血管疾患、代謝内分泌疾患として現れます。月経前症候群の症状は月経の2～10日前に現れ、発症後数日で消失します。この症候群の発症は、ホルモンバランスの乱れ（エストロゲン過剰、プロゲステロン不足、レニン-アンジオテンシンII-アルドステロン系の活性化、プロラクチン過剰、脳内エンドルフィン分泌障害）によって引き起こされます。月経前緊張症候群の主な臨床症状は、気分の不安定（抑うつ、イライラ、涙もろさ）、頭痛、顔や手のむくみ、乳腺の充血と痛み、腕や脚のしびれ、血圧の変動です。同じ時期に、慢性胆嚢炎の悪化が観察されます。

慢性胆嚢炎の患者は、しばしば胆嚢心症候群を発症します。この症候群は、心臓部の痛み（通常は軽度で、飲酒、脂肪分の多い食事、揚げ物後に現れますが、持続的な痛みの場合もあります）、心臓部の動悸または断続、一過性第1度房室ブロック、心筋のびまん性変化を示す心電図所見（多くの誘導におけるT波振幅の顕著な低下）として現れます。この症候群の形成には、反射、心臓への感染毒性作用、心筋の代謝障害、自律神経系の機能不全が重要な役割を果たします。

アレルギーに罹患している人の場合、慢性無石胆嚢炎の悪化に伴って、蕁麻疹、クインケ浮腫、薬物アレルギーや食物アレルギーが現れる可能性があり、時には気管支けいれん、関節痛、好酸球増多症が現れることもあります。

実用的には、慢性無石胆嚢炎の「臨床的仮面」を区別することが重要です。これらの仮面は、臨床像において特定の症状群が優勢に現れることを特徴としており、これが疾患の正確な診断を困難にすることがあります。以下の「臨床的仮面」が区別されます。

• 「胃腸性」（消化不良の症状が優勢で、典型的な疼痛症候群は見られない）
• 「心臓性」（特に40歳以上の男性では、心臓痛と反射性狭心症が顕著になります。この病型では、冠動脈疾患との慎重な鑑別診断が必要です）
• 「神経衰弱性」（顕著な神経症症候群を伴う）
• 「リウマチ性」（病気の臨床像では、微熱、動悸、心臓周辺の中断、関節痛、発汗、心電図の広範囲にわたる変化がみられる）
• 「甲状腺中毒性」（易刺激性、頻脈、発汗、手の震え、体重減少を伴う）
• 「太陽」マスク（臨床では太陽神経叢損傷の症状が優勢であることが特徴）。

患者の客観的検査

検査

一部の患者では、強膜および皮膚の黄変（場合によってはより顕著な黄変）がみられることがあります。慢性無石胆嚢炎では、胆道の高緊張性ジスキネジアとオッツィ括約筋の痙攣が同時に起こり、その結果、十二指腸への胆汁の流れが一時的に停止するため、この症状が起こります。一部の患者では、皮膚および強膜の黄変は、慢性肝炎の併発によるものである可能性があります。

肝硬変または重度の慢性肝炎を併発すると、胸部の皮膚に「クモ状静脈」（クモの巣状の毛細血管拡張、赤い点滴）がみられることがあります。右季肋部付近では、激しい疼痛症候群を伴い、色素沈着帯（温熱パッドを頻繁に使用した痕跡）が見られることがあります。この症状は、慢性結石性胆嚢炎に特徴的なものです。

ほとんどの患者は太りすぎであることがわかります。

腹部の触診と打診

触診では、胆嚢部位、すなわち右腹直筋の外縁と右肋骨弓の交差部に局所的な痛みが認められます（Ker症状）。この症状は、慢性無石胆嚢炎の急性期、胆嚢周囲炎の発症、過運動性胆道ジスキネジア、そして低血圧またはアトニーを伴う胆嚢の伸展時に観察されます。

通常の深部触診で胆嚢領域の痛みが明らかにならない場合は、マーフィー症状（深呼吸と腹部の引き込みを伴う胆嚢領域の触診中に痛みを感じる症状）を確認することをお勧めします。