慢性膵炎 - 診断

慢性膵炎の診断は、膵臓の解剖学的な位置、消化管の他の臓器との密接な機能的つながり、および簡単で信頼性の高い研究方法の欠如により、非常に困難です。

糞便検査法は、特に繰り返し（3、4、5回以上、短い間隔で）実施することで、その重要性を失っていません。これにより、検査結果の信頼性が高まります。糞便検査の結果に基づいて、膵臓の機能に大きく依存する消化プロセスの状態を判断することができます。膵性消化器疾患では、脂肪の消化が最も阻害されます（膵リパーゼのみによって起こるため）。そのため、これらの症例では、糞便検査によって主に脂肪便が明らかになり、程度は低いものの、脂肪便および無脂肪便が明らかになります。

血清および尿中の膵酵素を測定する方法は、膵臓疾患の診断における実用医学で広く使用されるようになりました。

これらの方法の主な利点は、比較的単純で労働集約的であることです。

膵酵素は、いくつかの方法で血流に入ります。まず、分泌管と腺管から、次に腺房細胞から間質液に入り、そこからリンパ液と血液に入ります (いわゆる酵素回避現象)、最後に、小腸の近位部で酵素の吸収が起こります。

血中および尿中の酵素レベルの上昇は、膵液の流出が阻害され、膵管内の圧力が上昇することで分泌細胞が死滅した場合に起こります。慢性膵炎の増悪の兆候は、尿中のアミラーゼ活性の顕著な上昇（数十倍）のみであり、この指標の軽度または中程度の上昇は、他の急性腹部臓器疾患でも見られるためです。多くの研究者は血清中の酵素の測定を重視しており、アミラーゼレベルの検査はより頻繁に行われ、トリプシン、トリプシンインヒビター、リパーゼの検査はそれほど頻繁に行われません。

尿中のアミラーゼ含有量は腎機能の状態に依存することを念頭に置く必要があります。したがって、腎機能障害および慢性膵炎の悪化の兆候がある疑わしい場合には、いわゆるアミラーゼ-クレアチンクリアランス（または係数）が決定されます。

慢性膵炎における膵臓の状態を評価する上で非常に重要なのは外分泌機能の研究であり、その障害の程度と性質は病気の重症度を評価するために使用できます。

現在まで、最も一般的な方法は、セクレチン、パンクレオザイミン、セルレイン（タカス）といった様々な膵分泌刺激剤を用いた十二指腸音検査です。慢性膵炎では、特に重症型では、重炭酸塩および全ての酵素の減少が認められます。

空腹時血糖値が正常の場合、膵臓の内分泌機能を調べるためにブドウ糖負荷試験が用いられます。空腹時血糖値が上昇している場合は、いわゆる糖プロファイルの検査が行われます。

膵炎の診断には、X線検査が広く用いられています。腹腔の単純画像でも、膵臓内の小さな石灰化領域（壊死部の石灰化領域、膵管内の結石など）が検出できる場合があります。

十二指腸の人工低血圧条件下での十二指腸造影検査は、膵頭の肥大や BSD の変化を検出することができ、今日までその診断的価値を失っていません。

十二指腸造影検査中に膵臓頭部に損傷があることを示すX線写真の特徴的な兆候：

• 十二指腸ループの展開の増加、
• 下降部の内壁の窪み、
• フロストバーグ徴候 - 十二指腸下行部の内部輪郭が数字の3の鏡像の形で変形している。
• 十二指腸の内壁が二重に輪郭を描く（「クリオ症状」）および十二指腸の内壁がギザギザしている。

膵炎とは異なり、膵頭の腫瘍では十二指腸の内部輪郭の限られた領域に陥凹が現れ、壁が硬直し、潰瘍を形成します。

BSD領域（胆管末端部）および膵管の状態をより詳細に検査するために、ERCPが用いられます。この方法は技術的に複雑で安全とは言えません。1～2%の症例で重篤な合併症を引き起こすため、重篤な症状（腫瘍との鑑別診断など）にのみ用いるべきですが、特に慢性膵炎と膵臓癌の鑑別診断が必要な場合には非常に重要です。文献によると、ERCPは慢性膵炎の94%、BSD狭窄の75～88.8%、悪性病変の90%で信頼性の高い情報を提供します。

膵臓造影検査によると、慢性膵炎の兆候には、主膵管の輪郭の変形、狭窄部と拡張部（数珠状）を伴う内腔の凹凸、側方膵管の変化、嚢胞性拡張の形成を伴う小管の閉塞（一次および二次）、腺節のコントラストの不均一性、および主膵管の排出障害（加速型 - 2分未満、緩徐型 - 5分以上）などがあります。

造影剤は、十二指腸線維化鏡を用いてカニューレを通して膵管に3～6ml注入されます。これより多い量の注入は膵管内圧の上昇を招き、膵炎の悪化、さらには壊死に至る可能性があるため、避けるべきです。

診断が困難な症例では、選択的血管造影が適応となります。この方法は、情報量が非常に多いにもかかわらず、検査の複雑さから臨床応用が非常に限られており、主に腫瘍性プロセスとの鑑別診断や、重度で痛みを伴う慢性膵炎において用いられます。現在、慢性膵炎の基本的な血管造影所見として、動脈と静脈の内腔の不均一な狭窄、動脈の破裂、膵臓の肥大と周囲組織における癒着過程に起因する動脈と静脈の変位、膵臓の血管パターンの強化または弱化、膵臓への造影剤の蓄積、臓器の一部または全体の腫大などが挙げられます。膵嚢胞の場合、血管造影では血管が全く存在しない領域が明らかになります。

CTは膵炎の診断と鑑別診断において非常に重要です。CT検査により、膵臓の腫瘍や炎症過程を最大85%の精度で診断できます。慢性膵炎では、CTの感度は74%です。

近年、膵臓超音波検査は臨床現場で広く利用されています。これは、労力がかからず、患者への負担も少ない数少ない検査法の一つであることを強調しておく必要があります。超音波検査に基づく慢性膵炎の診断は、症例の60～85%において最終的な臨床診断と一致します。

膵臓病変の主な超音波所見は、構造の変化（エコー信号の強度が低い（実質浮腫による）または高い（実質の線維性再構築による）、サイズの変化（限定的または拡散的）、輪郭の変化（炎症、浮腫によるぼやけた、不均一、ギザギザ（慢性炎症、腫瘍による）、または輪郭がはっきりしている（嚢胞、膿瘍、腫瘍による））です。

機器を用いた検査方法は、膵臓の損傷の性質と程度を判断する上で非常に重要です。それぞれの検査方法は独自の診断能力を持ち、特定の情報を提供します。したがって、患者の検査はこれらの方法を総合的に応用した上で行う必要があります。

診断は、超音波検査や人工低血圧下での十二指腸造影検査など、患者にとって簡単で負担の少ない検査から始めるべきです。超音波検査とCT検査はほぼ同等の情報を提供することに留意する必要があります。膵臓は超音波検査で明瞭に描出できるため、CT検査は適切ではありません。膵臓下垂体前葉（BSD）および胆管末端部の容積病変が疑われる、病変所見が不明瞭な症例では、ERCP検査と選択的血管造影検査を検査計画に含める必要があります。

臨床検査

必須試験方法

• 全血球算定：ESR の上昇、白血球増多、増悪時には左へのシフト。
• 一般的な尿検査：ビリルビンの存在、偽腫瘍（黄疸）型ではウロビリンの欠如、増悪時にはα-アミラーゼの増加、外分泌機能障害を伴う硬化型では減少（正常範囲28～160 mg/dl）。
• 生化学的血液検査：増悪の場合 - α-アミラーゼ（正常範囲 16～30 g/hcl）、リパーゼ（正常範囲 22～193 U/l）、トリプシン（正常範囲 10～60 μg/l）、γ-グロブリン、シアリン酸、セロムコイド、黄疸型の抱合分によるビリルビンの含有量の増加。内分泌機能障害（硬化型）の場合はグルコース。硬化型の長期経過の場合はアルブミン値の低下。
• 膵臓の外分泌機能の研究：

十二指腸に0.5％塩酸溶液30mlを注入する前後の十二指腸内容物中の酵素（リパーゼ、α-アミラーゼ、トリプシン）および重炭酸アルカリ度の測定：10分ごとに6つの部分を採取します。通常、最初の2つの部分のジュースでは塩酸の注入後に酵素濃度が低下し、3～4番目の部分から増加し、6番目の部分では初期レベルに達するか、それを超えることもあります。外分泌不全を伴う慢性膵炎では、すべての部分で酵素と重炭酸アルカリ度の顕著な低下が認められます。この検査は、胃と十二指腸の内容物を別々に吸引する2チャンネル胃十二指腸チューブを使用して実施します。

Lasus試験：高アミノ酸尿症の尿検査。膵外分泌不全では、肝臓での利用に必要な小腸で吸収されるアミノ酸の生理的比率が乱れ、その結果、アミノ酸は吸収されず、尿中に大量に排泄されます。検査は以下のように行います。尿30mlに2%硫酸亜鉛溶液30mlを加え、24時間後に尿を顕微鏡で観察すると、尿沈渣中に黒灰紫色または黄色を帯びた多形結晶が認められます。

グリコアミラーゼ検査：50gのブドウ糖負荷前と負荷後3時間の血中α-アミラーゼ濃度を測定します。血中α-アミラーゼ濃度が25%以上上昇した場合は、膵臓病変が疑われます。

プロゼリン試験：0.06％プロゼリン溶液1mlを投与する前、および投与後2時間は0.5時間ごとに尿中のα-アミラーゼ含有量（標準値は28〜160g / hl）を測定します。プロゼリン投与後の尿中α-アミラーゼ濃度は1.6〜1.8倍に増加し、2時間後には元に戻ります。軽度および中等度の慢性膵炎では、α-アミラーゼの初期値は正常ですが、プロゼリン投与後は2倍以上に増加し、2時間後には正常に戻りません。再発型の増悪の場合、α-アミラーゼの初期濃度は正常を超えていますが、プロゼリン投与後はさらに増加し、2時間後には正常に戻りません。硬化型では、α-アミラーゼの初期値は正常値を下回り、刺激後も増加しません。

セクレチン-パンクレオザイミン試験：重炭酸アルカリ度、および基礎十二指腸内容物中の酵素α-アミラーゼ、リパーゼ、トリプシンの濃度を測定し、その後、セクレチンを1.5 U/kg体重（重炭酸塩を豊富に含む膵液の分泌を刺激します。投与後、30分以内に十二指腸内容物を採取します）およびパンクレオザイミンを1.5 U/kg体重（膵酵素の分泌を刺激します）の順に静脈内投与し、20分以内に十二指腸内容物を採取します。セクレチン投与後、重炭酸塩の量は基礎値と比較して通常10～11倍に増加し、パンクレオザイミン投与後20分間の酵素量（流量）は以下のように増加します：α-アミラーゼは6～9倍、リパーゼは4～5倍、トリプシンは7～8倍。慢性膵炎の初期段階では、指標が増加し（過分泌型）、その後、通常は減少します（分泌低下型）。

• 膵臓の内分泌機能の研究 - ブドウ糖耐性試験：特に硬化型では、病気の長期経過とともに耐性が低下します。
• 糞便性膿痂: 軟膏のような粘稠度、未消化の繊維、排泄物、脂肪便、重度の外分泌不全を伴う無精卵漏出。

慢性膵炎のスクリーニング検査として、ヨードリポール検査を提案する医師もいます。この検査は、リパーゼがヨードリポールを分解してヨウ化物を放出し、尿中に排泄されるという能力に基づいています。検査は次のように行います。患者は午前 6 時に排尿し、30% ヨードリポール溶液 5 ml を経口摂取し、水 100 ml で洗い流します。次に、1、1.5、2、2.5 時間後に 4 回尿を採取します。各尿から 5 ml の尿を採取し、10% 硫酸溶液 1 ml で酸化処理し、2%硝酸ナトリウム溶液 1 ml とクロロホルムを加え、よく振盪します。クロロホルム中の赤色 (遊離ヨウ素) の出現の強度と速度は、リパーゼ活性の指標となり、1 ～ 4 個のプラス記号で半定量的にマークされます。正常な膵リパーゼ活性では、次の結果が観察されます: 1 部分 + または ±、2 部分++または +、3 部分 +++ または ++、4 部分 ++++ または +++。

リパーゼ活性の不足、およびその結果としての膵臓機能の不足は、染色強度の大幅な低下として現れます。

• パンクレオザイミン検査。健康な人では、膵臓の外分泌機能が刺激されても、血清中の膵酵素のレベルは正常範囲の上限を超えません。膵臓病変の場合、酵素が血液中に過剰に浸透する条件が整うため、活性の増加と多数の酵素の形成が発酵血症のレベル上昇を引き起こします。これが血清パンクレオザイミン検査の基礎です。午前中、空腹時に患者の静脈から10 mlの血液を採取し、同じ針を通してパンクレオザイミンを体重1 kgあたり2単位、1 mlあたり5単位の濃度で投与します。薬剤の投与速度は5分間で20 mlです。パンクレオザイミン投与後、すぐにセクレチンを体重1 kgあたり2単位の速度で同じ速度で投与します。刺激の1時間後と2時間後に、患者の静脈から10 mlの血液を採取します。採取した血液の3つの部分で、トリプシン、その阻害剤、リパーゼ、アミラーゼを測定します。

酵素レベルがベースラインと比較して 40% 増加すると、陽性の検査結果とみなされます。

機器データ

膵臓の超音波検査。慢性膵炎の特徴的な症状は以下のとおりです。

• 膵臓の構造の不均一性、エコー輝度が上昇した領域。
• 腺の石灰化および膵管結石;
• 不均一に拡張したWirsung管;
• 偽腫瘍型の疾患における膵臓頭部の肥大および圧迫。
• 膵臓の不均一な輪郭;
• 膵臓の大きさの増加/減少;
• 膵臓のエコー輝度のびまん性増加。
• 呼吸中の腺の移動が制限され、触診時に腺が硬くなる。
• 腺の突出部領域における超音波検査による触診中の痛み;
• 慢性膵炎の初期段階では膵臓の超音波検査で変化が見られない。

X線検査（低血圧状態における十二指腸造影）により、以下の特徴的な兆候を検出することができます。

• 単純X線写真における膵臓の石灰化（慢性石灰化膵炎の兆候）
• 十二指腸弓の展開またはその狭窄（膵頭の増加による）
• 十二指腸下行部の内壁のへこみ。フロストバーグ徴候 - 十二指腸下行部の内部輪郭が数字の3の鏡像の形で変形する。後壁の二重輪郭（「ウィスカー症状」）、十二指腸の内部輪郭のギザギザ。
• 胃後腔の拡大（膵臓体の大きさの増加を示します）
• 膵管への造影剤の逆流（圧迫下十二指腸造影）。

内視鏡的逆行性胆道膵管造影検査慢性膵炎の次のような兆候が明らかになります。

• ヴィルスング管の不均一な拡張、その破損した性質、輪郭の変形。
• 膵管結石;
• 腺節の対比の不均一性;
• 主膵管からの排出障害。

膵臓のCT検査と磁気共鳴画像検査大きさの減少または増加、腺の密度の変化、石灰化、仮性嚢胞が明らかになります。

膵臓の放射性同位元素スキャンセレン 75 で標識されたメチオニンを使用します - サイズの増加または減少、同位体の拡散した不均一な蓄積を特徴とします。

慢性膵炎の鑑別診断

消化性潰瘍疾患：特徴的な病歴、食物摂取に関連する痛み、増悪の季節性、下痢の欠如。

胆石症および胆嚢炎：右季肋部の痛みから右上方、背部、右肩甲骨下への放散痛、右季肋部の触診時の圧痛、カー症状、オルトナー症状、マーフィー症状を特徴とする。結石の検出には超音波検査と胆嚢造影検査が行われる。

小腸および大腸の炎症性疾患：膵臓の外分泌機能および内分泌機能に顕著な障害がないことを特徴とします。鑑別診断には、X線検査、大腸内視鏡検査、および必要に応じて小腸内視鏡検査、便の細菌学的検査が用いられます。

腹部虚血症候群: 心窩部領域の収縮期雑音および大動脈造影による腹腔動脈幹または上腸間膜動脈の変化または閉塞。

膵臓がん：超音波、選択的血管造影、CT、腹腔鏡検査と生検で特徴的な変化が観察されます。

他の専門医に相談する適応

• 外科医：外科的治療が必要な場合。
• 腫瘍専門医：膵臓がんが発見された場合。
• 内分泌学者：内分泌不全および糖尿病の発症。

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